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Nódulo Fusocelular Postoperatorio: Del hallazgo inesperado a la cistectomía radical

Nódulo Fusocelular Postoperatorio: Del hallazgo inesperado a la cistectomía radical

Autor principal: Carlos Hugo Mora Cevallos

Vol. XX; nº 07; 316

Postoperative Spindle-Cell Nodule: From an Unexpected Finding to Radical Cystectomy

Fecha de recepción: 6 de marzo de 2025

Fecha de aceptación: 3 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 316

Autores:

Carlos Hugo Mora Cevallos, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio de Urología (Zaragoza, España)

Eduardo Enrique Ponce Casas, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio de Anatomía Patológica (Zaragoza, España)

Verónica Alexandra Villa Ayala, Hospital Universitario Miguel de Servet, Servicio de Nefrología (Zaragoza, España)

Jerson Andrés Alvarado Zelaya, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio de Nefrología (Zaragoza, España)

Pablo Estuardo López Gómez, Hospital de Barbastro, Servicio de Hematología (Zaragoza, España)

Wendy Valeria González Sacoto, Hospital de Barbastro, Servicio de Endocrinología (Zaragoza, España)

Resumen

Este caso describe a un paciente varón de 74 años con antecedentes de hiperplasia benigna de próstata (HBP) que requirió adenomectomía laparoscópica tipo Millin. Tras la cirugía, presentó inicialmente buena evolución, con niveles de PSA adecuados y un episodio aislado de cólico renal. Sin embargo, una ecografía de control reveló un nódulo hipervascularizado en la cara anterior de la vejiga. La cistoscopia y las pruebas de imagen (TAC y RMN) evidenciaron una lesión sólida que infiltraba la pared vesical, por lo que se procedió a una resección transuretral (RTU).

El examen anatomopatológico indicó una proliferación fusocelular mesenquimal, con marcadores inmunohistoquímicos positivos para actina y desmina, y un índice de proliferación Ki67 del 50%. Estos hallazgos fueron compatibles con un nódulo fusocelular postoperatorio (también denominado pseudotumor inflamatorio o tumor miofibroblástico inflamatorio). A pesar de la RTU, el paciente continuó presentando hematuria recurrente y coágulos vesicales que obligaron a múltiples intervenciones, requiriendo transfusiones sanguíneas y revisión quirúrgica urgente.

Dada la persistencia del sangrado y la afectación de la calidad de vida, se decidió realizar una cistoprostatectomía laparoscópica con derivación urinaria tipo Bricker. El estudio anatomopatológico de la pieza confirmaría la infiltración de la pared vesical por el nódulo fusocelular, que ulceraba la mucosa y alcanzaba el tejido perivesical.

El nódulo fusocelular postoperatorio es una entidad rara que puede confundirse con sarcomas verdaderos, dadas sus características histológicas e inmunohistoquímicas. Su etiología se ha asociado a procedimientos quirúrgicos previos, infecciones crónicas y factores irritativos, aunque en muchos casos se desconoce la causa exacta. El tratamiento varía desde la RTU hasta la cistectomía radical, dependiendo de la extensión y del comportamiento clínico. En este paciente, la cirugía radical resultó necesaria debido a la severidad de la hematuria y la falta de control con abordajes menos invasivos, resaltando la importancia de un enfoque multidisciplinario y de un seguimiento estrecho.

Palabras clave

nódulo fusocelular, vejiga urinaria, pseudotumor inflamatorio, cistectomía, hematuria

Abstract:

This case involves a 74-year-old male patient with a history of benign prostatic hyperplasia (BPH), who underwent a laparoscopic Millin-type adenomectomy. Although he initially showed satisfactory postoperative progress—demonstrating appropriate PSA levels and experiencing only a brief episode of renal colic—a follow-up ultrasound revealed a hypervascularized nodule on the anterior bladder wall. Cystoscopy and imaging studies (CT and MRI) confirmed a solid lesion infiltrating the bladder wall, leading to a transurethral resection (TUR).

Pathological examination showed a spindle-cell mesenchymal proliferation, with immunohistochemical positivity for actin and desmin, and a Ki67 proliferation index of 50%. These findings were consistent with a postoperative spindle-cell nodule (also known as inflammatory pseudotumor or inflammatory myofibroblastic tumor). Despite the TUR, the patient experienced recurrent hematuria and intravesical clots requiring repeated interventions, blood transfusions, and urgent surgical exploration.

Because of the persistent bleeding and reduced quality of life, a laparoscopic cystoprostatectomy with Bricker urinary diversion was undertaken. Pathological analysis of the resected specimen confirmed that the spindle-cell nodule infiltrated the bladder wall, ulcerating the mucosa and reaching perivesical tissue.

Postoperative spindle-cell nodules are rare entities that can mimic true sarcomas due to overlapping histologic and immunohistochemical features. Their etiology has been linked to previous surgical procedures, chronic infections, and irritative factors, although the exact cause remains unclear in many cases. Treatment approaches range from TUR to radical cystectomy, depending on the lesion’s extent and clinical course. In this patient, radical surgery was necessary to control severe, ongoing hematuria that could not be managed by less invasive measures. This highlights the need for a multidisciplinary strategy and vigilant follow-up, since early detection of tumor recurrence or complications is crucial. Ultimately, an individualized approach ensures optimal management of this complex, but often benign, entity.

Keywords:

spindle-cell nodule, bladder, inflammatory pseudotumor, cystectomy, hematuria

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 74 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes médicos: espondilosis cervical con mielopatía y episodios de cólico renal en dos ocasiones por litiasis espontáneamente expulsadas. Fue operado en octubre de 2023 mediante adenomectomía laparoscópica tipo Millin por hiperplasia benigna de próstata de 125 g, acompañada de elevación del PSA; se realizaron dos biopsias y una resonancia multiparamétrica sin hallazgos sospechosos.

HISTORIA CLÍNICA

En septiembre de 2023, este paciente se sometió a intervención quirúrgica por hiperplasia benigna de próstata (123 g) tras no responder al tratamiento médico y presentar síntomas graves según la escala IPSS. Tras la cirugía, el estudio anatomopatológico confirmó hiperplasia benigna de próstata y el PSA postoperatorio se situó en 0,18 ng/mL. Posteriormente, presentó un cólico renal derecho con expulsión espontánea del cálculo, lo que motivó un control ecográfico. En esa exploración se detectó un nódulo hipervascularizado en la pared anterior de la vejiga, sin dilatación renal. El paciente permanecía asintomático y satisfecho con su función miccional, pero se indicó la realización de cistoscopia, una TAC ambulatoria y pruebas complementarias, con los siguientes resultados:

  • Analítica sanguínea:
    • Bioquímica: Glucosa 120 mg/dL, Creatinina 0,8 mg/dL, Sodio 138 mEq/L, Potasio 4,2 mEq/L
    • Hemograma: Hemoglobina 12 g/dL, VCM 82 fL, HCM 20 pg, Leucocitos 10.500/µL con 75% de neutrófilos
    • Coagulación: AP 80%, Fibrinógeno 200 mg/dL, INR 1,1
    • Sedimento de orina: Nitritos -, Bacterias -, Leucocitos 5/µL
    • Urocultivo: Negativo
  • Cistoscopia: se observa un lecho prostático irregular con múltiples adenómeros y calcificaciones adheridas de aspecto amplio. Los orificios ureterales no presentan alteraciones. En la cúpula vesical, a las 12 horas, se halla una lesión redondeada de 3-4 cm que protruye hacia la luz, aparentemente de origen extrínseco o al menos cubierta por mucosa vesical intacta (Imagen 1).
  • TC abdominal con contraste: se visualiza una lesión nodular bien delimitada de 35 x 28 mm en el espacio entre la vejiga y la región púbica, con amplio contacto con el periostio y afectación del plano muscular profundo de la pared anterior vesical (Imagen 2).
  • RMN: tumefacción de extensión mural, pediculada, que ocupa casi toda la pared vesical anterior, abarcando el tercio medio-inferior. Se localiza justo por encima de la cavidad post-RTU, con afectación del espacio de Retzius y contacto extenso con la cortical de la sínfisis del pubis, desestructurando la pared vesical anterior en su tercio medio (Imagen 3).

Se practicó una resección transuretral (RTU) de la lesión identificada. Durante la intervención, se constató que la masa sólida presentaba un sangrado abundante y se extendía a planos profundos, sin la apariencia característica de un tumor vesical. El análisis anatomopatológico inicial indicaba una proliferación mesenquimalfusocelular que infiltraba los fragmentos de pared vesical, acompañada de abundante inflamación (Imagen 4). El paciente permaneció 48 horas ingresado tras la intervención, con diuresis clara que permitió la retirada de la sonda vesical y posterior alta hospitalaria en buen estado general.

Un mes después de la RTU, el paciente acudió a urgencias por un episodio de hematuria sintomática con coágulos abundantes, lo que requirió la colocación de una sonda vesical de tres vías de 22 Ch y lavado vesical continuo con suero. Pese a ello, la hematuria persistió, aclarando de forma momentánea pero reapareciendo después, lo que obligó a realizar dos transfusiones de sangre a causa del sangrado significativo. Tras la obstrucción de la sonda por coágulos, se observó en la ecografía un gran coágulo intravesical. Ante esta situación, se decidió llevar de nuevo al paciente a quirófano para la extracción de coágulos y hemostasia. A continuación se detalla el resultado anatomopatológico de la primera intervención (RTU vesical):

  • Anatomía patológica: los fragmentos de pared vesical mostraban una proliferación de células fusiformes sobre un estroma mixoide, con células alargadas y citoplasma eosinófilo, núcleos de tamaño intermedio y algunas atipias evidentes. Estas células se organizaban en haces, con zonas hipo e hipercelulares, además de un infiltrado inflamatorio mixto (neutrófilos, linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas). Existían figuras de mitosis típicas y no se observaron áreas de necrosis. La superficie de la lesión se hallaba ulcerada, con exudado fibrinoleucocitario y tejido de granulación. Las células neoplásicas mostraron positividad parcheada para actina y desmina, y negatividad para h-Caldesmon, CD34, calponina, STAT-6, S100, CK8/18 y ALK. El índice proliferativo (Ki67) rondaba el 50%. La conclusión fue una proliferación mesenquimalfusocelular compatible con un nódulo fusocelular postoperatorio.(Imagen 5).

Durante la segunda intervención quirúrgica se extrajeron múltiples coágulos intravesicales. En el procedimiento se evidenció nuevamente una lesión de gran tamaño en la cara anterior de la vejiga, lo que requirió una resección prolongada para su tratamiento. El análisis anatomopatológico de la muestra obtenida en esta intervención resultó compatible con los hallazgos descritos en la primera intervención.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN CLÍNICA

Ante los hallazgos de las pruebas realizadas y los resultados de anatomía patológica, el caso fue presentado y discutido en un comité de tumores multidisciplinario, conformado por oncólogos, anatomopatólogos, radiólogos, radiooncólogos y especialistas en medicina nuclear. Tres semanas después, el paciente acudió nuevamente a urgencias por episodios recurrentes de hematuria, que se resolvieron temporalmente con suero lavador, aunque requirió dos transfusiones adicionales de glóbulos rojos debido a la persistente pérdida sanguínea. Considerando esta evolución clínica y en consenso con el paciente, el comité decidió realizar una cistoprostatectomíalaparoscopica con derivación urinaria tipo Bricker como tratamiento definitivo obteniendo la pieza de cistoprostatectomía para el estudio anatomopatológico, donde se observaba el carácter infiltrante de la tumoración (Imagen 6).

La cirugía transcurrió sin complicaciones, y el paciente presentó una evolución postoperatoria favorable. El resultado de la anatomía patológica confirmó un nódulo fusocelular postoperatorio (pseudotumor inflamatorio) localizado en la cara anterior vesical. La lesión se extendía hasta la mucosa, ulcerándola, y atravesaba la capa muscular propia, alcanzando el tejido perivesical.

DIAGNÓSTICO FINAL: Nódulo fusocelular postoperatorio urinario.

El nódulo fusocelular postoperatorio es una entidad rara, descrita inicialmente en el pulmón por Brunn en 1939 como “miofibroma” y posteriormente en la vejiga urinaria por Roth en 1980, quien lo denominó “pseudosarcoma”.(1,2,3) Desde entonces, ha recibido múltiples nombres, como tumor miofibroblástico inflamatorio (TMI), pseudotumor inflamatorio, fascitis nodular, proliferación miofibroblásticapseudosarcomatosa y nódulo fusocelular postoperatorio. Estas denominaciones reflejan su heterogeneidad histológica y la dificultad inicial para categorizarlo como una neoplasia de bajo potencial maligno.(3,8) Su etiología es aún incierta, pero se ha asociado con instrumentación vesical (biopsias, resecciones transuretrales), infecciones crónicas, agentes irritativos como el tabaco y antecedentes quirúrgicos recientes. No obstante, en muchos casos no se identifican factores predisponentes, lo que dificulta establecer con precisión un origen común.(3,4)

En el ámbito clínico, el nódulo fusocelular postoperatorio suele manifestarse principalmente por hematuria macroscópica, que representa el síntoma inicial más frecuente.(5,6,7) Otros pacientes pueden presentar síntomas irritativos de vías urinarias inferiores, como polaquiuria o disuria, o, en menor proporción, dolor suprapúbico o dolor abdominal inespecífico. El cuadro clínico puede volverse más complejo si se forman coágulos que precipiten la obstrucción vesical, como ocurrió en nuestro paciente, donde la hematuria recurrente llevó a la necesidad de intervenciones repetidas para aliviar la obstrucción.(8,9,10)

En la mayoría de los casos, la resección transuretral de la lesión vesical (RTU) constituye el abordaje diagnóstico y terapéutico inicial. Esta intervención permite una adecuada evaluación histológica, determinando la extensión local y la naturaleza de la lesión.(11,12) Sin embargo, estudios previos han reportado que la tasa de recurrencia local tras una RTU oscila entre el 4% y el 20%, lo que subraya la necesidad de un seguimiento estricto con cistoscopias periódicas y estudios de imagen.(3) En nuestro caso, la RTU inicial no fue suficiente para controlar el proceso, evidenciando progresión de la lesión y obligando a procedimientos adicionales.

Histológicamente, el nódulo fusocelular postoperatorio se caracteriza por una proliferación de células fusiformes dispuestas en un estroma mixoide y edematoso, acompañado de un infiltrado inflamatorio que suele incluir linfocitos, eosinófilos, neutrófilos y células plasmáticas.(13,14,15) En ocasiones, puede haber áreas focales de necrosis o cambios hemorrágicos que simulan neoplasias más agresivas, lo que dificulta el diagnóstico diferencial con sarcomas verdaderos o con carcinomas sarcomatoides de la vejiga. Los marcadores inmunohistoquímicos más comúnmente positivos incluyen vimentina, actina de músculo liso (SMA), desmina y la cinasa de linfoma anaplásico (ALK).(16,17) La positividad o negatividad para ALK ha sido empleada para distinguir subgrupos con diferencias clínicas sutiles: los ALK positivos muestran mayor frecuencia en mujeres, ocurren en pacientes más jóvenes y tienden a expresar desmina y p53, mientras que los ALK negativos presentan mayor positividad para clusterina. (17) Aun así, ambos subgrupos comparten un comportamiento generalmente benigno y una tasa de recurrencia local relativamente baja.

En cuanto a su manejo, el tratamiento habitual del nódulo fusocelular postoperatorio depende de la extensión y de las características clínicas de la lesión. La RTU constituye la primera opción terapéutica en la mayoría de los pacientes, permitiendo el control de los síntomas y la confirmación diagnóstica. En casos en que la lesión sea extensa, se ubique en zonas de difícil acceso o exista una alta probabilidad de recurrencia, puede considerarse la cistectomía parcial. Sin embargo, cuando la enfermedad es multifocal, recurrente o presenta un componente de duda diagnóstica con posible malignidad, la cistectomía radical se plantea como opción definitiva.(18,19,20) En nuestro paciente, la progresión de la hematuria y la afectación de la calidad de vida hicieron necesaria la cistectomía radical.

El seguimiento tras la resección es fundamental para detectar recurrencias tempranas y descartar complicaciones. Aunque el nódulo fusocelular postoperatorio se considera predominantemente benigno, se han descrito un número reducido de recurrencias locales y, en un caso excepcional, metástasis a distancia. Un paciente de 61 años, tras una resección transuretral que reveló un nódulo fusocelular, desarrolló obstrucción ureteral e hidronefrosis; a los cinco meses de una cistectomía radical, presentó una masa en el colon derecho que resultó ser una metástasis del mismo tumor.(21,22) Este caso ilustra la conducta biológica potencialmente impredecible de la lesión y refuerza la necesidad de una vigilancia estrecha y prolongada.

Nuevos aportes en la literatura (2021-2024)

En los últimos cuatro años, diversos estudios han profundizado en la caracterización genética y molecular de los tumores fusocelulares de la vejiga. Zhouet al.(13) y Nassiri et al.(14) realizaron análisis retrospectivos que sugieren una variabilidad significativa en el comportamiento clínico, con algunos casos que exhiben mayor agresividad local. Hirata y colaboradores(15) describieron la importancia de estudios moleculares para identificar diferenciación divergente que puede orientar el tratamiento, especialmente en lesiones con expresiones inusuales de marcadores. Kumar y colegas(16) enfatizaron la utilidad de la inmunohistoquímica avanzada y las técnicas de biología molecular para distinguir este tipo de nódulo de sarcomas verdaderos, lo que resulta crucial para evitar tratamientos oncológicos excesivos.

En la misma línea, se han publicado estudios multicéntricos(17,18) que exploran el papel de biomarcadores como PD-L1, el cual podría tener implicaciones pronósticas y terapéuticas, en particular para el uso de inmunoterapia en subgrupos seleccionados.(19) Además, investigaciones recientes (20,21) han abordado el perfil genómico y han identificado alteraciones que podrían correlacionarse con la tendencia a la recurrencia o progresión, resaltando la importancia de una evaluación patológica y genética completa antes de definir la estrategia de tratamiento. Zhang et al.(22) compararon el perfil genómico de los carcinomas uroteliales convencionales con variantes sarcomatoides, hallando diferencias que podrían aplicarse en el futuro a tumores fusocelulares similares.

La complejidad en el diagnóstico diferencial radica en la superposición morfológica y, a veces, molecular que existe con otras neoplasias de alto grado. Por ello, el patólogo juega un rol determinante en la interpretación de los hallazgos histológicos y en la selección de paneles inmunohistoquímicos adecuados. Del mismo modo, el urólogo debe integrar la información clínica, radiológica y patológica para definir la conducta más apropiada, ya sea un tratamiento conservador o un enfoque más radical, como se presentó en este caso. El objetivo final es conservar la función vesical tanto como sea posible, sin comprometer el control oncológico.

En conclusión, el nódulo fusocelular postoperatorio de la vejiga urinaria es una entidad poco frecuente que puede plantear importantes desafíos diagnósticos, dada su similitud morfológica con tumores malignos. Aunque la mayoría de los casos cursan con buen pronóstico y bajo índice de recurrencia, existen reportes excepcionales de comportamiento más agresivo, incluidas metástasis. Por lo tanto, el manejo debe ser individualizado, con énfasis en el control de los síntomas, la resección completa de la lesión y un seguimiento exhaustivo.

Bibliografía

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Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.