Novedades en diabetes: monitorización continua de glucosa

Novedades en diabetes: monitorización continua de glucosa

Autora principal: Ana Belén Feyto Pérez

Vol. XVIII; nº 16; 864

Latest developments in diabetes: continuous glucose monitoring

Fecha de recepción: 09/07/2023

Fecha de aceptación: 14/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 864

Autor principal: Ana Belén Feyto Pérez (Graduada en enfermería).

Autores: Paola Álamo Urgelles (Graduada en enfermería)

Estíbaliz Minerva Cativiela Rodríguez (Graduada en enfermería)

Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.

RESUMEN

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica muy frecuente en nuestro país que tiene un gran impacto tanto económico como social. La importancia de esta enfermedad radica en llevar un buen control de glucemia para así evitar complicaciones. Por ello surgen los sistemas de monitorización continua de glucosa. Hasta ahora, la determinación de la glucosa en sangre capilar en un momento concreto es el método más utilizado. Los nuevos modelos de monitorización continua miden la glucemia intersticial a través de un sensor introducido en el tejido subcutáneo enviando a la vez la información al monitor que nos permite su lectura cada 3-5 minutos. Actualmente existen dos tipos: los sistemas de monitorización continua de glucosa en tiempo real y los sistemas de monitorización flash de glucosa.

Palabras clave: diabetes mellitus, glucemia, monitorización continua de glucosa, dispositivos flash.

ABSTRACT

Diabetes mellitus is a very common chronic disease in our country that has a significant economic and social impact. The importance of this disease lies in maintaining good glycemic control to prevent complications. This is why continuous glucose monitoring systems have emerged. Until now, determining blood glucose levels through capillary blood samples at a specific moment has been the most widely used method. The new models of continuous monitoring measure interstitial glucose levels through a sensor inserted into the subcutaneous tissue, simultaneously transmitting the information to a monitor that allows us to read it every 3-5 minutes. Currently, there are two types: real-time continuous glucose monitoring systems and flash glucose monitoring systems.

Keywords: mellitus diabetes, blood glucose, continuous glucose monitoring, flash devices.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que se produce cuando nuestro cuerpo no es capaz de producir la insulina necesaria o de utilizarla con eficacia.¹ Es muy frecuente en nuestro país, especialmente en la población pediátrica. Cada año son diagnosticados cerca de 96.000 niños menores de 15 años en todo el mundo.^{2, 4} Es una enfermedad con un importante impacto tanto social como económico. ⁶

Algo básico en la vida de una persona con diabetes es conocer su glucemia con exactitud. Es una enfermedad en la que la adherencia al tratamiento es de vital importancia.¹ Llevar un buen control metabólico hará que se desarrollen menos complicaciones tanto agudas como crónicas. Para ello, existen diversos métodos de medida. Por un lado, la determinación de la glucosa en sangre capilar en un momento concreto.² Es el método más utilizado ya que sólo necesitamos un glucómetro, una tira reactiva y una lanceta.⁷ Por otro, la monitorización continua de glucosa que ha supuesto un gran avance en la historia de la diabetes, especialmente en la diabetes tipo I.⁵

Antiguamente, los primeros diabéticos diagnosticados, solo podían obtener información sobre la evolución de su enfermedad y los niveles de glucemia en las consultas de atención primaria con la enfermera. En los años setenta, se desarrolló un glucómetro más pequeño y económico llamado Eyestone. Con el tiempo, los glucómetros fueron mejorando, volviéndose más asequibles y precisos en sus mediciones. Surgieron nuevas tecnologías para el control de la glucosa, hasta llegar a la más reciente que es el sistema de monitorización flash de glucosa. ⁷

Actualmente los medidores que nos encontramos en el mercado miden la glucemia capilar mientras que con los nuevos modelos de monitorización continua y monitorización flash se mide la glucemia intersticial. Esta glucemia se puede medir de manera continua como discontinua y permite la lectura cada 3-5 minutos. El sensor es un filamento flexible que se introduce bajo la piel de forma fácil y envía información a un monitor que permite su lectura (teléfono móvil, monitor externo, etc.). La duración aproximada del sensor es de 6 a 14 días dependiendo del modelo.

Algunos dispositivos son capaces de generar alarmas en el día a día del paciente indicando hipoglucemia o hiperglucemia, predicción, cambios en las tendencias y su velocidad, etc. Estos son los sistemas de monitorización continua de glucosa a tiempo real (MCG-TR). Por otro lado, tenemos los dispositivos de monitorización flash de glucosa (MFG) que no tienen alarmas y su funcionamiento depende del “escaneo “del paciente.³

Investigaciones actuales sugieren que esta tecnología podría beneficiar a pacientes que reciben múltiples dosis de insulina al abordar el problema de la falta de cumplimiento del tratamiento debido al dolor asociado con las pruebas de punción capilar necesarias en el autoanálisis. Además, el sistema Flash puede ser útil para controlar la glucosa durante la actividad física, el ejercicio y la ingesta de alimentos, y también para mejorar la comunicación entre los profesionales médicos y las personas con diabetes.¹

OBJETIVOS

Objetivo general

Identificar y describir los nuevos modelos de monitorización continua de glucosa.

Objetivo específico

Conocer las indicaciones de cada uno de ellos.

METODOLOGÍA

Para la realización de esta revisión bibliográfica se ha llevado a cabo una búsqueda sistemática sobre la literatura del tema en cuestión.

La búsqueda se realizó de manera electrónica mediante diferentes bases de datos: Pubmed, Medline, SciELO, Cochrane Plus y Elsevier. Además, se consultaron páginas de asociaciones oficiales como la Sociedad Española de Diabetes (SED) y páginas de laboratorios con monitores de glucosa comercializados tales como: Medtronic, DexCom y Abbott Laboratories (FreeStyle).

Los criterios de inclusión utilizados fueron: texto completo disponible y gratuito, idioma inglés y español y año de publicación desde 2017.

DESARROLLO

Sistema de monitorización continua de glucosa en tiempo real. (MCG-TR).

Los primeros dispositivos aparecieron en el año 2000 pero eran retrospectivos, es decir, no podíamos tener acceso a los datos hasta que no se acababa la vida del aparato. Poco a poco fueron desarrollándose obteniendo resultados entre 1-5 minutos.⁸

A día de hoy, los sistemas de MCG-TR nos muestran el valor de glucosa cada pocos minutos y en tiempo real y de 24 horas. Son capaces de mostrarnos también la dirección y la velocidad de cambio mediante unas flechas de tendencia. Además, nos permiten programar alarmas como son las siguientes:

Alarmas de límite: indican las hipoglucemias e hiperglucemias, partiendo de límites fijados.
Alarmas de índice de cambio o ritmo de ascenso y descenso: avisan si hay oscilaciones de glucosa a un ritmo mayor del que se define.
Alarmas predictivas: nos da el tiempo en minutos en el cual hay riesgo de que se produzca una hiperglucemia o una hipoglucemia. Esta alarma sólo está disponible en algunos dispositivos.

Es necesaria la calibración del aparato diariamente mediante medición de la glucemia capilar. La calibración es el proceso de ajustar el sensor hasta el valor correspondiente a la glucemia capilar. Es un hecho muy importante para el correcto funcionamiento del sensor ya que, si no se realizara y los valores registrados de calibración son diferentes de los registrados por la glucemia intersticial, el monitor mostraría fallo de calibración y con repetidos errores habría que desecharlo. El calibrado hay que realizarlos en momentos de estabilidad glucémica por ello se recomienda realizarlo antes de comer, de 3 a 4 horas después de un bolo de insulina y evitar momentos después de sufrir una hipoglucemia o de realizar ejercicio. Se debe realizar 2 veces al día. ^{3, 6, 8}

Cabe destacar que existe una diferencia de al menos 10 minutos entre la glucemia plasmática y la intersticial. Además, si los niveles de glucemia cambian de manera brusca esta diferencia se ve aumentada.⁷

Las partes que componen este sistema son: el sensor, el transmisor y el receptor:

El sensor es un filamento metálico flexible de escasos milímetros que se inserta en el tejido subcutáneo y queda en contacto con el líquido intersticial. La ubicación puede ser en abdomen, glúteos, muslos y brazos. El sensor utilizado para medir la glucosa en sangre utiliza un método electroquímico que involucra la oxidación de la glucosa. Este contiene una enzima llamada «glucosa oxidasa» alrededor del electrodo. Cuando la glucosa y el oxígeno del líquido intersticial entran en contacto con la enzima a través de la membrana del sensor, se produce una reacción de oxidación que genera peróxido de hidrógeno. Este peróxido de hidrógeno se disocia en hidrógeno, oxígeno y dos electrones. Estos dos electrones generan una señal eléctrica que indica el nivel de glucosa en el líquido intersticial, dentro de un rango de 40 a 400 mg/dl. Después de insertar el sensor, hay un período de calentamiento o «warm-up» durante el cual el sensor no puede medir la glucosa debido al daño tisular causado por la inserción.
El transmisor se encarga de almacenar y enviar la información de la glucosa a un monitor de manera inalámbrica. No se debe desechar cada vez que se utilice ya que los transmisores tienen una vida muy prolongada.
El receptor también llamado monitor es el que recibe la información mandada por el transmisor y la muestra en una pantalla como por ejemplo un teléfono móvil o incluso un SmartWatch. El paciente puede programar cada cuánto tiempo quiere que se le muestren los datos 1, 3, 6, 12 o 24 horas. Un avance importante en relación a los niños, es que sus familias pueden ver en tiempo real en sus teléfonos móviles los datos de glucosa en sangre del paciente, así como las alarmas generadas. Esto les brinda la oportunidad de intervenir cuando sea necesario y les da tranquilidad al conocer en todo momento si la glucosa en sangre está dentro del rango adecuado. Además, al tener los datos almacenados en la nube, los profesionales de la salud pueden acceder a ellos sin necesidad de descargar físicamente los datos o realizar visitas presenciales, lo que les permite hacer recomendaciones de forma remota y evitar desplazamientos tanto para los pacientes como para sus familiares.^{6. 8}

En nuestro país, hay comercializados 4 modelos que son Guardian Real Time®, FreeStyle Libre®, Dexcom Seven® y GlucoDay®.⁷

Este sistema está indicado en:

Pacientes portadores de bomba de insulina. Se aconseja la monitorización continua de glucosa en combinación con la terapia de bombas de insulina para personas con diabetes tipo 1 que cumplen uno o más de los siguientes criterios: control metabólico deficiente (HBA1c persistente >8 %); hipoglucemias de repetición graves o que dificulten el control metabólico o inadvertidas confirmadas; en mujeres que planifiquen gestación con mal control metabólico antes y durante el embarazo (HBA1c >6,5 %).

Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que reciben múltiples dosis de insulina. Pacientes menores de 4 años que están en un régimen de terapia intensiva con insulina y que requieran más de 6 punciones para glucemia capilar. Pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1 que están en un régimen de terapia intensiva con insulina y tienen un riesgo de hipoglucemias graves y que sean dependientes de más de 6 punciones para glucemia. ⁹

Sistemas de monitorización flash de glucosa. (MFG).

A pesar del gran avance, la monitorización continua de glucosa en tiempo real resulta cara. Por ello, para abaratar costes, surgió la monitorización flash de glucosa. El primer sistema apareció en 2014 bajo el nombre de FreeStyle Libre.

Los sistemas MFG también miden la glucemia intersticial mediante el sensor insertado en el tejido subcutáneo pero la diferencia con los anteriores radica en que estos obtienen la lectura “a demanda”, es decir, cuando el paciente pasa el monitor por el sensor. Es por ello, que este sistema no tiene alarmas.

Este sistema está formado solamente por sensor y receptor o lector. El sensor está cubierto con la enzima GOx y moléculas mediadoras que interactúan con la glucosa del líquido intersticial para liberar electrones. Estos electrones detectados por el sensor, forman una corriente eléctrica proporcional a la concentración de glucosa en el líquido intersticial. Para saber nuestra glucemia, basta con pasar el lector por la parte externa del brazo donde se encuentra localizado nuestro sensor a una distancia en torno a 1-4 centímetros. En la pantalla aparecerá de manera inmediata la cifra además de un gráfico de tendencias de las últimas 8 horas. El sensor es capaz de llegar a dar unas 96 lecturas de glucosa al día guardando datos cada 15 min y tiene una vida de 14 días mientras que el lector puede durar aproximadamente 90 días.

Otra diferencia es que no necesitan calibración puesto que ya viene calibrado de fábrica, aunque sería aconsejable en oscilaciones rápidas de glucosa tales como:

Alerta ante una hipoglucemia o valores que las indiquen.
Síntomas diferentes a los que muestra el lector.
Realización de ejercicio intenso o situaciones postprandiales. ^{6. 8}

Este sistema está indicado en:

Pacientes mayores de 4 años con diabetes mellitus tipo 1 que necesiten múltiples dosis de insulina y más de 6 punciones en el dedo para monitorización de la glucemia.
Pacientes con algún tipo de diabetes insulinodependiente como son por ejemplo la fibrosis quística, hemocromatosis, etc. que necesiten múltiples dosis de insulina y más de 6 punciones en el dedo para monitorización de la glucemia.

Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que necesiten múltiples dosis de insulina con insulina lenta o análogos y más de 6 punciones en el dedo para monitorización de la glucemia.

Y para ello estos pacientes deben cumplir estos requisitos:

Deben ser supervisados por un cuidador mayor de 18 años si el paciente es menor de edad o presenta falta de autonomía para el autocuidado.

Debe existir un buen nivel de educación diabetológica en el paciente y en las personas cuidadoras.
Se debe formar de manera específica tanto al paciente como a las personas que lo cuiden en el uso de estos dispositivos.
Debe existir buena adherencia a los consejos y recomendaciones de los profesionales sanitarios.

Que exista una situación clínica estable con ausencia de hipoglucemias severas o ingresos hospitalarios por descompensación de su diabetes. ⁹

Ver tabla nº1 de comparación entre los dos sistemas.

CONCLUSIONES

Un buen control de la glucemia en los pacientes diabéticos supone menores complicaciones de su enfermedad. Esto implica, además de su mejor calidad de vida, menores ingresos hospitalarios y un menor coste en sanidad.

Los sistemas de monitorización continua de glucosa han supuesto un gran avance en la diabetes puesto que implican más autonomía del paciente y un mayor control de su enfermedad ya que el sistema se mantiene estable durante su vida útil. Además, se ha conseguido reducir el número de pinchazos en estos pacientes ya que el procedimiento es menos invasivo.

En definitiva, con una buena educación tanto al paciente como a sus cuidadores en el caso de ser menores, la calidad de vida de los diabéticos mejora con los sistemas de monitorización continua de glucosa.

Var anexo

BIBLIOGRAFÍA

Muñoz A, et al. La Monitorización Flash de Glucosa, una buena herramienta para el empoderamiento de la persona con diabetes. Enfermería Integral. Colegio Oficial de Enfermería de Valencia. 2017; Número 117.

García A, Ruiz P, Mesa D, Benavente I y Lechuga A. M. Evaluación de la precisión de la monitorización flash de glucosa intersticial en función del momento de activación del sensor. Revista Española de Endocrinología Pediátrica 2021; Volumen 12. Número 2.
Sociedad Española de Diabetes. Monitorización continua de glucosa y monitorización flash de glucosa. 2018.
Matallana A. M, et al. Consenso sobre el uso del monitor flash de glucosa de primera generación en pacientes menores de 18 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1. Revista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo 2020; Volumen 7. Número 4.

Jiménez R, et al. Impacto del inicio de la monitorización flash de glucosa en la calidad de vida y en los parámetros de control glucémico de pacientes adultos con diabetes tipo 1. Revista de Endocrinología, Diabetes y Nutrición 2021; 69 (2022) 345-353.
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Rodríguez-Tenorio R. Programa de educación para la salud en el manejo de los nuevos dispositivos para el control de la diabetes en adolescentes entre 15 y 18 años. Universidad de Zaragoza 2020.

Isabel P. M. Análisis de alternativas para la monitorización de glucosa en líquido intersticial. Universidad de Valladolid 2020.
Junta de Andalucía. Cartera de servicios de atención primaria: dispositivos de monitorización de los niveles de glucosa. 2022. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/profesionales/cartera-de-servicios/atencion-primaria/i-area-de-atencion-la-persona/2-atencion-especifica/22-atencion-problemas-cronicos/221-diabetes-mellitus/2212-dispositivos-de-monitorizacion-de-los-niveles-de-glucosa