Cuidados de la sonda nasogástrica después de su colocación (4,5):
– Limpieza con suero o agua caliente y jabón las fosas nasales y limpieza de dientes y enjuague con colutorio.
– Cambiar el esparadrapo diariamente o cuando se este despegando.
– Vigilar la integridad de la sonda y movilizar la misma para evitar posibles úlceras. Sacar unos 2 cm. y volver a introducirla hasta la marca prefijada, con el fin de cambiar los puntos de apoyo sobre la mucosa.
– Comprobar su permeabilidad antes de iniciar la administración de alimento o de medicamentos
– Limpiar 1 vez al día la parte exterior de la sonda con agua tibia y jabón suave.
ALIMENTACIÓN ENTERAL POR SONDA. PROCEDIMIENTO (4,5)
El material que utilizaremos para una correcta administración de la nutrición es el siguiente:
- Bomba de infusión. Se utiliza cuando el paciente requiere un control muy exacto y un ritmo lento.
- Sistemas de infusión para bomba.
- Contenedor de la fórmula nutricional, que puede ser:
- En el propio envase. La mayoría de los preparados líquidos se presentan en botellas o en bolsas, las cuales tienen unos adaptadores que se conectan directamente a la línea de administración. Este método minimiza el riesgo de contaminación de la fórmula.
- Bolsa flexible o botella semirrígida. Cuentan con una boca ancha para introducir la dieta; y un sistema para conectarlos a la línea de administración.
- Pinzas de clampar
- Jeringas de 50 ml de cono ancho
- Guantes
- Empapador
Descripción de la intervención:
Lo primero que deberemos comprobar es su permeabilidad y la presencia de residuo gástrico; con esto nos referimos a la presencia de volumen gástrico superior a 150cc en dos comprobaciones.
Procedimiento:
- Colocaremos al paciente con la cabecera a 30 grados.
- Comprobaremos la fecha de caducidad y que el contenido de la fórmula está en buen estado (color, olor….)
- Colocar un empapador bajo la sonda, por si hay algún derrame.
- Parar la bomba de nutrición enteral (solamente si estuviera en administración de nutrición enteral continua);si es inicio de nutrición, conectaremos la el contenedor al sistema de infusión, purgaremos el sistema y programaremos la bomba de infusión( según el protocolo de infusión en cada caso).
- Clampar la sonda con una pinza de plástico
- Desconectar la sonda del sistema de infusión de nutrición enteral y proteger el extremo de éste, con un cono por ejemplo..
- Conectar la jeringa de 50 ml a la sonda.
- Quitar la pinza de plástico y aspirar con la jeringa
- La aspiración de los residuos gástricos se realizará utilizando tantas jeringas de 50 ml como sean necesarias hasta que no salga contenido gástrico y reservarlas. Posteriormente se devolverá al paciente la misma cantidad sin manipular ni contaminar el contenido aspirado. Si es contenido es fecaloideo o hemático, no se devuelve al paciente.
- Lavar la sonda con 30 ml de agua.
- Volver a clampar la sonda, conectar de nuevo el sistema de infusión a la misma, e iniciar la nutrición enteral.
- La medición de residuos gástricos se realizará cada 6 horas en nutrición continua y antes de cada toma en nutrición intermitente durante las primeras 48 horas de la nutrición enteral y posteriormente sería suficiente medirlo 1 vez al día.
- Comprobar que la fórmula a administrar está a temperatura ambiente. Si es un preparado que viene en bolsa sacarlo del frigorífico media hora antes de ser administrado, no es necesario mantener en frigorífico los botes, packs… que vienen preparados de fábrica y que así lo indique el envase.
Muy importante: las fórmulas de nutrición enteral se deben almacenar en lugar limpio, seco, y fresco, evitando situaciones de calor directo (luz solar o artificial, calefacción…). No deben almacenarse a temperatura superior a 30,5 º C y hay que intentar reducir al mínimo la cantidad de veces que se abre y manipula el sistema de alimentación, para evitar el riesgo de contaminación.
MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN (5,6)
- ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE.
Muy importante; siempre hay que lavar la sonda introduciendo 30- 40cc de agua antes y después de la administración, en cualquier tipo de administración. También debemos de saber que los sistemas de infusión no se reutilizan; hay que cambiarlos cada 24 horas.
Tipos de administración intermitente:
- Administración con jeringa. Forma más habitual de administración de la nutrición enteral. Se administra en varias tomas al día que varían entre 200-500ml de volumen como máximo., y la velocidad de infusión los 20 ml/minuto, ya que un volumen o presión superiores pueden provocar distensión gástrica y favorecer la aspiración, así como los vómitos y diarreas. Este método sólo es válido para infusión intragástrica, no para infusión en duodeno o yeyuno.
- Administración por gravedad. La velocidad se puede regular mediante un calibre que aumenta o disminuye el sistema de infusión. Cada administración suele durar entre 30 y 120 minutos. Dificultad para controlar la velocidad. No recomendable en nutrición enteral pediátrica.
- Con bomba: El procedimiento es igual que en la alimentación continua, teniendo en cuenta que la SNG o gastrostomía ha de estar cerrada entre cada toma después de haberla irrigado, siempre lavar la sonda introduciendo 30- 40cc de agua antes y después de la administración. Graduar el ritmo en la bomba de nutrición y administrar la toma en un tiempo no inferior a 60 minutos. Una vez finalizada la nutrición colocar el tapón de la sonda y mantener al paciente en posición de 45º como mínimo 30 minutos tras su administración. Se recomienda monitorizar los valores de glucemia capilar cada 6 horas o según prescripción.
- ADMINISTRACIÓN CONTINUA
Es la forma de administración mejor tolerada, aunque limita la movilidad del paciente, ya que su administración se realiza a través de una bomba de infusión de alimento. Indicada especialmente en pacientes críticos cuando están alterados los procesos de digestión y absorción, cuando existe un mal control metabólico, o en la alimentación a través de sondas colocadas en duodeno o yeyuno.
Consiste en administrar la fórmula por goteo durante 24 horas con ayuda de una bomba de perfusión para nutrición. Sin embargo la nutrición intermitente debe iniciarse tan pronto como sea posible para mantener el ciclo normal de alimentación.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Y ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA (3-5,9)
Erosiones nasales: para evitarlo debemos movilizar la sonda y cambiar el punto de apoyo de la misma. También podría ser debido a un calibre excesivo de la sonda.
Ulceraciones a nivel laríngeo y/o esofágico: debido sobre todo a sondas inadecuadas o falta de salivación. Actuaremos administrando omeprazol, ranitidina, anestésicos y colocando una sonda adecuada
Obstrucción de la sonda: Limpiar la sonda antes y después de las comidas y de la administración de medicamentos puede reducir al mínimo la posibilidad de obstrucción. En el peor de los casos sustituir la sonda completamente.
Nauseas y vómitos: pueden provenir por un olor o sabor desagradables, consistencia, temperatura, osmoralidad, contenido graso, o incluso una posible contaminación bacteriana de la formula. También las puede provocar una administración demasiado rápida en perfusión continua o en bolo, una posición incorrecta de la sonda, que el paciente se encuentre en decúbito supino durante la administración de la dieta o por excesivo contenido gástrico.
Relacionado con el paciente las causas serían agitación, estreñimiento.
El personal de Enfermería podría evitar estas complicaciones:
– Elevando la cabecera de la cama entre 30-45º durante la administración de la nutrición enteral y mantenerla en esa posición durante 60 minutos una vez finalizado el proceso.
– Determinar la colocación de la sonda de alimentación por turno.
– Medir el volumen de residuo gástrico.
– Realizando correctamente el procedimiento de administración de nutrición enteral descrito anteriormente según cada caso, pudiendo reducir los ritmos o en todo caso no aumentarlos.
– Comprobar la fecha de caducidad de las fórmulas
Aumento del residuo gástrico: Consideraremos volumen residual elevado cuando el volumen gástrico residual es superior a 150 ml en dos valoraciones sucesivas. Es una de las complicaciones más frecuentes cuando se administra la nutrición por vía gástrica. Existen múltiples factores que influyen en la velocidad de vaciamiento gástrico como puede ser la consistencia, temperatura, densidad energética, osmoralidad y concentración de grasas de la propia fórmula, una posición corporal inadecuada, alteraciones patológicas, algunos fármacos…
Podríamos actuar de la siguiente manera:
– Si el paciente presenta un residuo superior a 150ml reduciremos a la mitad la dosis que vamos a administrarle de nutrición enteral y realizaremos una nueva comprobación del residuo gástrico a las 3-4 horas.
– Valorar la consistencia, temperatura y densidad de la dieta así como la carga osmolar y la concentración de grasas.
– Tener en cuenta la posición del paciente, mantener la cabecera de la cama incorporada 30-45º durante la administración de la formula y 60 minutos después. Es muy importante para evitar la broncoaspiración, una complicación muy grave.
Distensión abdominal: se producirá un cambio en la exploración abdominal con respecto al inicio de la nutrición enteral, timpanismos y/o ausencia de ruidos peristálticos. Lo evitaremos fácilmente controlando que el ritmo de administración sea lento, como norma se administra 10ml al minuto, no infundiendo bolos de más de 350 ml y administrando agua entre tomas.
Diarrea: es una de las complicaciones más frecuentes. Las deposiciones de los pacientes con nutrición enteral son de consistencia pastosa, lo que no debe interpretarse como una diarrea. Se admite como diarrea la presencia de 5 o más deposiciones diarias, con independencia del volumen y características o bien, dos o más deposiciones diarias con un volumen igual o superior a 200 ml. La pueden causar como en otras complicaciones la composición de la propia dieta, la forma de administrarla, los fármacos que el paciente este tomando como por ejemplo antibióticos, infecciones, malabsorción.
Estreñimiento: debido a una falta de movilidad, aporte escaso de fibra en la dieta, baja hidratación, debido a alguna medicación…
Broncoaspiración: es una complicación grave que podría llegar a producir neumonía. Generalmente debido a intolerancia a la nutrición enteral, un calibre o localización de la punta de la sonda incorrectos, presencia de reflujo gastroesofágico o una mala posición del paciente
Alteraciones metabólicas como: hiper/hipoglucemia, hiper/hipohidratación, alteraciones electrolíticas.
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