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Nutrición parenteral domiciliaria: Una terapia eficaz pero compleja

Nutrición parenteral domiciliaria: Una terapia eficaz pero compleja

Autora principal: Elena Pérez Galende

Vol. XIX; nº 12; 350

Role of nurse in the management of neonatal jaundice

Fecha de recepción: 12/05/2024

Fecha de aceptación: 14/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 350

Autores:

Elena Pérez Galende, Eduardo Tomás Ortega Mata, Pedro Roberto Sancho Ortega, Yasmina Saker Diffalah, Yolanda Goded Bajén, María Calderó Torra, Javier Sánchez Ibáñez.

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen: La nutrición parenteral domiciliaria (NPD) es un tipo de soporte nutricional que permite la administración de las soluciones de nutrición parenteral en el propio domicilio del paciente. Es una terapia eficaz, que mejora el estado nutricional y la calidad de vida de los pacientes candidatos. Sin embargo, es una técnica compleja cuyo resultado depende de una adecuada selección de los pacientes, una educación sanitaria específica y capacitación del paciente y entorno familiar, así como un cuidado estricto del catéter de larga duración para evitar complicaciones asociadas. En los últimos años se ha producido un incremento en su interés. El propósito del presente trabajo es describir los aspectos más relevantes del manejo de este tipo de terapia y una revisión de las guías de práctica clínica disponibles.

Palabras clave: nutrición parenteral domiciliaria, nutrición parenteral, cuidados domiciliarios, soporte nutricional.

Abstract: Home parenteral nutrition (HPN) is a type of nutritional support that allows the administration of parenteral nutrition solutions in the patient’s own home. It is an effective therapy that improves the nutritional status and quality of life of candidate patients. However, it is a complex technique whose result depends on adequate patient selection, specific health education and training of the patient and family environment, as well as strict care of the long-term catheter to avoid associated complications. In recent years there has been an increase in interest. The purpose of this work is to describe the most relevant aspects of the management of this type of therapy and a review of the available clinical practice guidelines.

Keywords: home parenteral nutrition, parenteral nutrition, home care services, nutritional support.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

DISCUSIÓN

La nutrición parenteral (NP) cuando es empleada fuera del hospital se define como nutrición parenteral domiciliaria (NPD), un tipo de soporte nutricional que permite la administración de las soluciones de nutrición parenteral en el propio domicilio del paciente. Al igual que la nutrición parenteral en el ámbito hospitalario, se puede emplear como nutrición parenteral total (NPT) o nutrición parenteral complementaria.1

Este tipo de tratamiento nutricional se desarrolló en Estados Unidos en los años 60 llegando posteriormente a Europa en los años 70. En España, esta forma de nutrición parenteral se introdujo en los años 80, con un incremento en su interés en los últimos años. Esto es debido a que es una terapia eficaz, que mejora el estado nutricional de los pacientes candidatos, así como su calidad de vida. Sin embargo, es una técnica compleja cuyo resultado depende de una adecuada selección de los pacientes candidatos, la preparación de las bolsas de nutrición, una educación sanitaria específica y capacitación tanto del paciente como de su cuidador y entorno familiar y social, así como un cuidado estricto del catéter de larga duración para evitar complicaciones asociadas. Para que todo ello sea posible, es imprescindible la colaboración de un equipo multidisciplinar.2

El número de pacientes con NPD no es muy elevado, si lo comparamos con otras técnicas terapéuticas, pero se ha ido incrementando de manera progresiva en la última década. El grupo de trabajo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria (NADYA) de la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE) inició en 1992 el registro NADYA, que tiene como objetivo mantener un registro válido y fiable de los pacientes tratados con NPD que proporcione toda la información posible sobre esta modalidad terapéutica. En su última actualización, en 20193, se registraron 283 pacientes (51,9% de ellos mujeres y 48, 1% varones), 31 (11,0 %) niños y 252 (89,0%) adultos, procedentes de 47 hospitales españoles, lo que representa una tasa de prevalencia de 6,01 pacientes/millón de habitantes en el año 2019.

Habitualmente, los pacientes candidatos a NPD presentan un fallo intestinal (FI) que condiciona una disminución de la funcionalidad intestinal con una reducción de manera significativa de la capacidad de absorción de nutrientes, agua y electrolitos requiriendo su suplementación por vía intravenosa. Si no se trata, el FI ocasiona desnutrición, complicaciones metabólicas e incluso la muerte.

Según las guías de práctica clínica4,5,6, las indicaciones de NPD son similares a las de la nutrición hospitalaria, es decir, cuando el tracto gastrointestinal no es funcionante o accesible, así como en aquellos pacientes que no alcanzan los requerimientos nutricionales por vía oral o enteral por sonda. Sin embargo, también es necesario tener en cuenta otros aspectos.

Así, en España la Guía de Nutrición Parenteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud del 2009 y la Guía de Práctica Clínica de Nutrición Parenteral Domiciliaria de NADYA y SENPE, también del 20094, recogen las siguientes indicaciones:

  • Imposibilidad de nutrición adecuada y suficiente por vía oral y/o enteral y tolerancia a la nutrición parenteral.
  • Duración prevista del tratamiento de al menos 4-5 semanas.
  • Expectativa de vida igual o superior a 3 meses.
  • Deseo y capacidad de autonomía del paciente.
  • Aceptación del tratamiento por parte del paciente.
  • Entorno socio-familiar y sanitario apropiado.

Por otra parte, las Guías ESPEN, tanto del 20205 como su versión del 20236, de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo, ponen de manifiesta la misma indicación de imposibilidad de alcanzar requerimientos vía oral/enteral e inciden además en que sea posible su manejo con seguridad fuera del hospital. Así, recogen 4 principales situaciones clínicas en las que es efectiva esta terapia:

  • Paciente con Fallo Intestinal Crónico (FIC) por enfermedad benigna. La enfermedad de Crohn, la isquemia mesentérica, complicaciones quirúrgicas, pseudoobstrucción intestinal crónica y la enteritis por radiación son las principales enfermedades que se pueden complicar con FIC. El síndrome del intestino corto es el principal mecanismo fisiopatológico, seguido de dismotilidad intestinal, fístulas entero-cutáneas, obstrucción mecánica intestinal y enfermedades extensas de las mucosas.
  • Paciente con FIC por enfermedad maligna. Es necesario tener en cuenta las contraindicaciones en estos casos que son: Pacientes no informados adecuadamente sobre el objetivo de la NPD, así como de sus riesgos y beneficios; pacientes no informados sobre su pronóstico o no conocedores de la posibilidad de retirada del tratamiento en caso de que resulte fútil; y pacientes inestables clínica y/o hemodinámicamente.
  • En cuidados paliativos para enfermedades malignas incurables, para evitar la muerte por desnutrición si esperanza de vida relacionada con el cáncer >1 a 3 meses. El reto en estos casos es identificar con precisión a aquellos pacientes con una supervivencia suficiente como para beneficiarse del tratamiento con NPD.
  • Pacientes con un intestino funcional que rechazan otro tratamiento nutricional. Estos pacientes deben estar completamente informados acerca de los riesgos de esta terapia que en ellos pueden ser superiores a la nutrición enteral.

En general, las patologías más habituales con indicación de NPD son benignas, sin embargo, la incidencia de la indicación de NPD como tratamiento paliativo en adultos se ha ido incrementando en la última década, según se recoge en el registro NADYA3. Así, en su última actualización4, el diagnóstico más frecuente en adultos fue ‘’oncológico paliativo’’.

Además, con el objetivo de que sea una terapia basada en la evidencia, prevenir las complicaciones relacionadas con la NPD y promover una máxima calidad de vida, las guías europeas5,6 establecen también unos criterios de seguridad que incluyen:

  • Paciente y/o representante legal adecuadamente informados.
  • Paciente suficientemente estable metabólicamente fuera del entorno hospitalario.
  • Domicilio seguro para llevar a cabo los cuidados necesarios.
  • Paciente y/o cuidadores capaces de entender y realizar procedimientos.
  • Paciente y/o cuidadores entrenados.
  • Adecuado seguimiento ambulatorio.

Puesto que se trata de un tratamiento a largo plazo es necesario, para la infusión intravenosa, un catéter venoso central de larga duración. Así, en el siguiente paso en la planificación de la terapia es la elección del catéter más adecuado6. Para la NPD a largo plazo (>6 meses) deben utilizarse catéteres tunelizados o totalmente implantados. Se recomienda colocarlos a través de la vena cava superior y en lado derecho, para evitar trombosis. Si se estima que la duración de la NPD es <6 meses se puede usar Catéter Central de Inserción Periférica (PICC). Como normal general para la NPD: mínimo calibre, mínimo número de luces.

Tras el cálculo de los requerimientos nutriciones que aseguren un adecuado aporte, es necesario determinar el tipo de infusión. Esta puede ser continua, durante 24 horas, o cíclica durante la noche o durante la noche y unas horas del día. Para ello, son necesarios dispositivos de control de infusión como las bombas de infusión, existiendo también bombas de infusión portátiles que pueden aportar mayor independencia al paciente, mejorando su calidad de vida. La velocidad máxima de infusión estará determinada por la administración de glucosa (máximo 5-7 mg glucosa/kg/min o 3-6 g glucosa/kg/día)6.

Respecto a la elección del tipo de bolsa de nutrición parenteral, las guías5,6 recomiendan tanto aquellas ya elaboradas de manera ‘’estándar’’ como las realizadas de manera individual, sin hacer distinciones entre ambas, siempre que se cubran los requerimientos del paciente. No recomiendan la adición de fármacos a las bolsas.

La principal diferencia del tratamiento con nutrición parenteral en domicilio con respecto a su empleo en el ámbito hospitalario es la necesidad de capacitación del paciente y su entorno en el manejo de la terapia. Para ello es fundamental una educación específica y un entrenamiento que asegure la adquisición de los conocimientos y destreza técnica. Los principales objetivos de este entrenamiento es promover la independencia del paciente, permitiendo que realice una auto-monitorización de la NPD, así como prevenir las complicaciones asociadas al catéter y mejorar o mantener la calidad de vida.

Así, es necesario asegurar unas condiciones previas al inicio de la NPD. En primer lugar, se debe evaluar la idoneidad del entorno en el que se va a instaurar la terapia y determinar si se dispone de la atención domiciliaria. Y, en segundo lugar, se debe llevar a cabo un programa de capacitación en el paciente, entorno o enfermera en el caso de atención domiciliaria. En él se debe educar acerca del manejo del catéter, del uso de bomba de infusión y de las medidas de prevención de las complicaciones asociadas a la terapia, así como el reconocimiento de las mismas. Como apoyo en el proceso de educación se pueden emplear como intervenciones educativas folletos escritos, recursos online en Internet y presentaciones interactivas, entre otras. 4,5,6

Como se ha mencionado, esta técnica terapéutica no está exenta de posibles complicaciones asociadas7. Son las siguientes:

  • Complicaciones mecánicas:
    • Relacionadas con la colocación del catéter.
    • Oclusión del catéter.
    • Trombosis venosa.
  • Complicaciones infecciosas: Bacteriemia y/o sepsis asociada al catéter (la más frecuente y la más grave).
  • Complicaciones metabólicas: Hiperglucemia (la más frecuente), trastornos hepatobiliares, enfermedad ósea metabólica.
  • Complicaciones psicosociales.

En lo referente al seguimiento, no existe consenso en cuanto a la cronología ideal ni a los parámetros idóneos que monitorizar. Las guías de práctica clínica europeas5,6 hacen referencia a las ‘’intervenciones clave’’ que definen como criterios para evaluar la calidad de la atención del programa de NPD y son: la incidencia de bacteriemia asociada a catéter, incidencia de reingreso hospitalario y la calidad de vida.

Un adecuado periodo de seguimiento parece ser cada 3 o 6 meses6,7,8, empleando la valoración para aclarar las posibles dudas que hayan podido surgir con respecto a la terapia, determinar la efectividad del tratamiento, así como la tolerancia a la NP, evaluar aspectos relacionados con el manejo del catéter de infusión por parte del paciente/cuidador, valorar la calidad de vida y la calidad de la atención (las intervenciones clave). Además, es necesario monitorizar el peso, composición corporal y estado de hidratación, equilibrio energético y de líquidos con un control analítico8. Necesario también una vigilancia estrecha del catéter, así como de los déficits y posibles signos de toxicidad (1 vez al año, al menos). También se debe completar la valoración con densitometría ósea (DXA) y metabolismo óseo, en este caso anualmente.7

Aunque esta terapia parece que mejor la calidad de vida, la literatura es inconsistente en los pacientes en tratamiento con NPD. Esto es debido a que resulta difícil su medición por la falta de consenso en el empleo de cuestionarios validados.

La supervivencia en estos pacientes está relacionada con el proceso patológico subyacente. Así, esta es mayor en pacientes con NPD por indicaciones no malignas (58%-83% a los 5 años). A su vez, la mortalidad también está relacionada con el pronóstico de la enfermedad de base y la edad. Se ha visto que la mayoría de los pacientes que mueren con NPD lo hacen por complicaciones de su enfermedad y no por una complicación de la NPD.7

Como hemos indicado, en los últimos años ha aumentado el empleo de la NPD como terapia en situaciones de tratamiento paliativo como, por ejemplo, por obstrucción intestinal secundaria a neoplasia de la cavidad abdominal8. Así, aquellos pacientes con una enfermedad neoplásica avanzada, no subsidiaria de tratamiento curativo, pero con aceptable control de los síntomas y una expectativa de vida mayor a 3 meses e índice de Karnosfky mayor de 50 serían candidatos a este tipo de terapia. En estos pacientes el principal objetivo es evitar la muerte debida a inanición.9

Así bien, en un metaanálisis reciente, en el que se incluyen 22 estudios con un total de 3564 pacientes con enfermedad neoplásica avanzada, siendo el diagnóstico más frecuente tumor sólido gastrointestinal (37,4%) seguido de tumor ginecológico (ovárico, endometrial, cervical) (6,8%), se objetiva una supervivencia a 3 meses del 68%, a 6 meses del 40% a 1 año del 25%. La duración media de NPD fue de 5,0 meses. También se vio que la terapia presenta un efecto beneficios en la calidad de vida en estos pacientes.10

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cederholm, R. Barazzoni, P. Austin, P. Ballmer, G. Biolo, S.C. Bischoff et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clinical Nutrition 36 (2017) 49e64
  2. Simó-Servat, R. López Urdiales, A. Planas-Vilaseca, P. García-Sancho de la Jordana, M. Fernández Álvarez, E. Leiva Baldosa et al. Programa de nutrición parenteral domiciliaria: 32 años de experiencia clínica. Nutr Hosp 2019;36(5):1011-1018
  3. Wanden-Berghe, N. Virgili Casas, C. Cuerda Compes, E. Ramos Boluda, JL. Pereira Cunill y MI. Maiz Jiménez. Nutrición parenteral domiciliaria en España, 2019: informe del Grupo de Nutrición Artificial Domiciliaria y Ambulatoria NADYA. Nutr Hosp 2021;38(6):1304-1309
  4. Guía de práctica clínica de nutrición parenteral domiciliaria. Nutr Hosp Suplementos. 2009;2(1):1-36
  5. Pironi, K. Boeykens, F. Bozzetti, F. Joly, S. Klek, S. Lal et al. ESPEN guideline on home parenteral nutrition. Clinical Nutrition 39 (2020) 1645e1666
  6. Pironi, K. Boeykens, F. Bozzetti, F. Joly, S. Klek, S. Lal et al. ESPEN practical guideline: Home parenteral nutrition. Clinical Nutrition 42 (2023) 411e430
  7. ADAMS ET AL. Safecare transitions for patients receiving parenteral  Clin. Pract. 2022;37:493–508.
  8. Cotogni , R. Caccialanza, P. Pedrazzoli, F. Bozzetti and A. De Francesco. Monitoring Response to Home Parenteral Nutrition in Adult Cancer Patients. Healthcare 2020, 8, 183
  9. Álvarez Hernández. Nutrición parenteral domiciliaria. Endocrinol Nutr. 2010;57(7):287–289
  10. O’Hanlon, KC. Fragkos, L. Fini, PS. Patel, SJ. Mehta, F. Rahman et al. Home Parenteral Nutrition in Patients with Advanced Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrition and cancer. https://doi.org/10.1080/01635581.2020.1784441