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Nutrición parenteral: revisión sobre nuevos avances con base en la experiencia de la pandemia de COVID – 19

Nutrición parenteral: revisión sobre nuevos avances con base en la experiencia de la pandemia de COVID – 19

Autor principal: Luis Josué Sánchez Madriz

Vol. XX; nº 05; 158

Parenteral nutrition: a review of new advances based on the experience of the COVID-19 pandemic

Fecha de recepción: 23/01/2025

Fecha de aceptación: 03/03/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 158

Autores

Dr. Luis Josué Sánchez Madriz

https://orcid.org/0009-0002-0717-4225

Afiliación: Universidad de Iberoamérica

País: Costa Rica

Dra. Jeniffer Fabiola Shion Pérez

https://orcid.org/0009-0005-8381-3940

Afiliación: Universidad de Ciencias Medicas

País: Costa Rica

Dr. Luis Diego Palma González

https://orcid.org/0009-0001-2729-3750

Afiliación: Universidad Autónoma de Centro América

País: Costa Rica

Dra. Gioconda Agüero Gómez

https://orcid.org/0009-0003-1888-3905

Afiliación: Universidad de Iberoamérica

País: Costa Rica

Dra. Nikol Paola Camacho Arias

https://orcid.org/0009-0005-8127-0313

Afiliación: Universidad Latina de Costa Rica

País: Costa Rica

RESUMEN

El artículo presenta los resultados de una revisión narrativa de literatura científica sobre la nutrición parenteral en el paciente crítico, destacando los avances recientes, particularmente a partir de la pandemia de COVID-19. La nutrición parenteral se define como un soporte nutricional administrado por vía intravenosa en pacientes que no pueden recibir nutrición enteral, y puede aplicarse como nutrición parenteral total (NPT) o complementaria (NPC), dependiendo de la condición del paciente. El artículo describe los criterios para la selección del tipo de nutrición parenteral, considerando factores como la duración de la enfermedad y la capacidad del paciente para tolerar otros métodos de nutrición. Se analizan distintas formulaciones de nutrición parenteral, adaptadas a las necesidades específicas de los pacientes críticos, destacando el ajuste de macronutrientes y la inclusión de suplementos como aminoácidos de cadena ramificada y ácidos grasos esenciales.

Palabras clave: nutrición parenteral, nutrición parenteral en paciente COVID, avance en nutrición parenteral, nutrición parenteral y pandemia.

ABSTRACT

The article presents the results of a narrative review of scientific literature on parenteral nutrition in critically ill patients, highlighting recent advances, particularly since the COVID-19 pandemic. Parenteral nutrition is defined as nutritional support administered intravenously in patients who cannot receive enteral nutrition, and can be applied as total parenteral nutrition (TPN) or supplemental parenteral nutrition (SPN), depending on the patient’s condition. The article describes the criteria for the selection of the type of parenteral nutrition, considering factors such as the duration of the disease and the patient’s ability to tolerate other methods of nutrition. Different formulations of parenteral nutrition are analyzed, adapted to the specific needs of critically ill patients, highlighting the adjustment of macronutrients and the inclusion of supplements such as branched-chain amino acids and essential fatty acids.

Keywords parenteral nutrition, parenteral nutrition in COVID patients, progress in parenteral nutrition, parenteral nutrition and pandemic.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La pandemia de COVID-19 ha afectado significativamente a los sistemas de atención médica en todo el mundo, lo que ha hecho necesario realizar adaptaciones en diversas prácticas médicas, incluido el apoyo nutricional para pacientes en estado crítico. La nutrición parenteral (NP) ha surgido como un componente fundamental en el tratamiento de pacientes con COVID-19 grave, en particular aquellos que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales por vía oral o enteral debido a dificultad respiratoria u otras complicaciones. La pandemia ha puesto de relieve la importancia de un apoyo nutricional oportuno y adecuado, ya que la desnutrición puede exacerbar la gravedad de la enfermedad y prolongar los tiempos de recuperación (1). Las investigaciones realizadas durante este período han revelado conocimientos sobre la eficacia y los desafíos de las prácticas de NP, lo que pone de relieve la necesidad de una mejora continua de las estrategias nutricionales para pacientes en estado crítico.

Estudios recientes han documentado las experiencias de los proveedores de atención médica en la implementación de protocolos de NP durante la pandemia. Por ejemplo, una encuesta nacional realizada entre intensivistas italianos indicó que una mayoría significativa inició la nutrición artificial dentro de las primeras 48 horas de ingreso en la UCI, y en muchos casos se favoreció la nutrición enteral sobre las vías parenterales. Sin embargo, hubo brechas notables en el uso de técnicas de monitoreo avanzadas como la calorimetría indirecta, que son esenciales para adaptar el apoyo nutricional a las necesidades individuales del paciente (2). Estos hallazgos subrayan la necesidad de una mejor capacitación y recursos para optimizar la prestación de NP en entornos de cuidados críticos.

Además, los avances en telemedicina han desempeñado un papel fundamental en la gestión de la nutrición parenteral domiciliaria (NPD) durante la pandemia. Dado que los pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones graves por COVID-19, los proveedores de atención médica han adaptado sus enfoques para garantizar un apoyo nutricional seguro y eficaz, al tiempo que minimizan los riesgos de exposición (3). Esta evolución en la práctica no solo refleja la resiliencia de los sistemas de atención médica, sino que también prepara el escenario para futuras innovaciones en la atención nutricional. A medida que avanzamos, es fundamental integrar estas lecciones aprendidas en las prácticas estándar para mejorar los resultados de los pacientes que requieren nutrición parenteral.

METODOLOGÍA

Esta revisión narrativa se realizó mediante la búsqueda en bases de datos como Taylor&Francis, PubMed, Cochrane Library, Springer y EBSCO, para identificar artículos de investigación originales publicados entre 2020 y 2024 relacionados la nutrición parenteral a las luces de la experiencia en la pandemia de COVID 19. La estrategia para la búsqueda implicó la aplicación de descriptores como los siguientes: “nutrición enteral”, “paciente crítico”, “protocolos de NP”, “beneficios de NP” , “ riesgos de NP”, “Nuevos avances en NP”, “ NP en el cuidado palitativo paciente SARS COVID”

RESULTADOS

Definición de Nutrición parenteral

La nutrición parenteral (NP) es una intervención médica que administra nutrientes directamente al torrente sanguíneo a través de un catéter intravenoso (IV), sin pasar por el tracto gastrointestinal (GI). Este método es esencial para los pacientes que no pueden obtener una nutrición suficiente por vía oral o enteral debido a diversas afecciones médicas, como obstrucciones gastrointestinales, síndrome del intestino corto o trastornos graves de malabsorción. Las soluciones de NP se formulan cuidadosamente para satisfacer los requisitos nutricionales individuales, proporcionando una combinación equilibrada de carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales necesarios para mantener la salud y apoyar la recuperación (4). El uso de la nutrición parenteral puede salvar vidas a los pacientes en entornos de cuidados críticos y también puede utilizarse en entornos ambulatorios para aquellos que requieren apoyo nutricional a largo plazo.

La administración de nutrición parenteral se puede clasificar en dos tipos principales: nutrición parenteral total (NPT) y nutrición parenteral parcial (NPP). La nutrición parenteral total (NPT) proporciona un apoyo nutricional completo cuando el sistema digestivo no funciona o no se puede utilizar de forma eficaz, mientras que la nutrición parenteral profiláctica se utiliza a menudo para complementar la ingesta oral cuando los pacientes pueden consumir algunos nutrientes pero aún necesitan un apoyo adicional (5). Aunque la nutrición parenteral es un componente fundamental de la atención para muchos pacientes, no está exenta de riesgos. Las complicaciones pueden incluir infecciones relacionadas con el lugar de inserción del catéter, desequilibrios metabólicos y disfunción hepática con el uso prolongado (6). Por lo tanto, es esencial un seguimiento y un tratamiento cuidadosos por parte de un equipo de atención médica multidisciplinario para optimizar los resultados y minimizar los posibles efectos adversos.

La pandemia de COVID-19 trajo consigo numerosos retos en la gestión de la nutrición clínica, incluida la nutrición parenteral (NP). A lo largo de este período, se han observado avances y experiencias que han impactado tanto en la práctica clínica como en la investigación sobre la nutrición parenteral. A continuación, te indico algunos de los avances más recientes y las novedades que se han desarrollado:

Mayor uso de la nutrición parenteral en pacientes críticos

Durante la pandemia de COVID-19, la nutrición parenteral (NP) se convirtió en una herramienta crucial para el soporte nutricional de pacientes críticos, especialmente aquellos con insuficiencia respiratoria, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), y otros trastornos graves que afectaron su capacidad para recibir nutrición oral o enteral. El uso extendido de la nutrición parenteral en unidades de cuidados intensivos (UCI) se debió a la incapacidad de los pacientes para tolerar la nutrición enteral debido a la intubación prolongada, la parálisis o la disfunción gastrointestinal, lo que dejó a la NP como la única opción viable para mantener el equilibrio nutricional. Los avances en el monitoreo de la respuesta clínica y metabólica permitieron personalizar las fórmulas de NP para satisfacer las necesidades específicas de estos pacientes, considerando factores como la evolución de la enfermedad, el grado de insuficiencia orgánica y los requerimientos metabólicos específicos asociados con el COVID-19  (7). Además, se observaron mejoras en la gestión de la carga calórica y proteica para evitar complicaciones como la desnutrición y la pérdida muscular en pacientes de largo tiempo en cuidados intensivos (8)

A medida que la pandemia avanzaba, se implementaron protocolos más flexibles para la administración de la nutrición parenteral, adaptando las concentraciones de macronutrientes y micronutrientes a la condición clínica de los pacientes. Las investigaciones y las experiencias clínicas demostraron que la personalización de las terapias nutricionales mejoraba los resultados y reducía el riesgo de efectos secundarios como infecciones asociadas con la nutrición parenteral (9). La nutrición parenteral también jugó un papel vital en la estabilización de la función metabólica de pacientes críticos, que a menudo sufrían de alteraciones en el equilibrio de líquidos, electrolitos y nutrientes debido a las complicaciones relacionadas con la enfermedad . Estas lecciones aprendidas durante la pandemia subrayan la importancia de contar con estrategias de nutrición más adaptativas y personalizadas para mejorar la recuperación y la calidad de vida de los pacientes críticos en el futuro.

  1. Mejora en la formulación de soluciones parenterales

Durante la pandemia de COVID-19, los profesionales de la salud tuvieron que adaptarse rápidamente a las necesidades nutricionales de los pacientes críticos afectados por el virus, lo que llevó a avances significativos en la formulación de soluciones de nutrición parenteral (NP). Uno de los principales enfoques fue la personalización de las soluciones parenterales para abordar de manera más efectiva las alteraciones metabólicas y las complicaciones asociadas con la infección por COVID-19, como el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y la insuficiencia renal. Se incrementó el uso de soluciones con aminoácidos de cadena ramificada, que se ha demostrado que pueden mejorar la síntesis de proteínas musculares y ayudar a prevenir la pérdida de masa muscular en pacientes críticos (6). Además, la formulación de soluciones parenterales para estos pacientes se adaptó para optimizar la respuesta inmunológica, incorporando ácidos grasos omega-3, como los derivados de aceite de pescado, debido a sus propiedades antiinflamatorias que pueden mitigar el daño inflamatorio en órganos vitales, como los pulmones y el hígado (10).

Otro avance importante en la formulación de la nutrición parenteral fue la mejora de las soluciones lipídicas. Las investigaciones recientes han resaltado la importancia de ajustar las concentraciones de ácidos grasos en las fórmulas parenterales, especialmente en pacientes con COVID-19, que pueden sufrir alteraciones en su metabolismo lipídico debido a la inflamación crónica y el daño orgánico asociado con la enfermedad. Las soluciones lipídicas, como aquellas basadas en triglicéridos de cadena media (MCT) o ácidos grasos esenciales, pueden ser más fáciles de metabolizar en pacientes con función hepática comprometida, lo que mejora la eficiencia del soporte nutricional sin sobrecargar al sistema digestivo o al hígado (Hartl et al., 2021). Además, se ha investigado el uso de micronutrientes como la vitamina D, vitamina C y zinc en las soluciones parenterales, ya que estos nutrientes desempeñan roles cruciales en la función inmunológica y la prevención de complicaciones infecciosas, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o críticos (8). Estas mejoras en la formulación de soluciones parenterales reflejan un enfoque más holístico y personalizado para manejar las complejas necesidades de los pacientes durante la pandemia y destacan la evolución de la nutrición clínica en tiempos de crisis.

  1. Desarrollo de la nutrición parenteral domiciliaria

La pandemia de COVID-19 también impulsó un aumento en el uso de nutrición parenteral domiciliaria (NPD), dado que muchos pacientes con enfermedades crónicas, trastornos gastrointestinales graves o complicaciones postoperatorias prolongadas no podían o no debían permanecer en el hospital por temor a la infección por SARS-CoV-2. La NPD ofrece una alternativa vital para aquellos que requieren un soporte nutricional continuo, pero que no pueden ser tratados de manera efectiva con la nutrición enteral u oral. Esta modalidad de tratamiento se ha utilizado especialmente en pacientes con cáncer, enfermedades neurológicas crónicas y afecciones gastrointestinales como la enfermedad inflamatoria intestinal o el síndrome de intestino corto (11). Durante la pandemia, la posibilidad de administrar nutrición parenteral en el hogar permitió a muchos pacientes evitar la hospitalización prolongada y recibir el tratamiento nutricional necesario en un entorno más seguro. Además, las restricciones de movimiento y las medidas de aislamiento hicieron que esta modalidad de nutrición se convirtiera en una alternativa viable y más accesible para muchos, evitando la sobrecarga en los sistemas de salud hospitalarios  (12).

El uso de la NPD ha avanzado significativamente gracias a la integración de tecnologías de monitoreo remoto y la capacitación de pacientes y cuidadores. Estas tecnologías incluyen dispositivos que permiten a los profesionales de la salud monitorear en tiempo real los parámetros nutricionales y metabólicos del paciente, lo que facilita ajustes en las soluciones de nutrición sin necesidad de visitas frecuentes al hospital. Esto ha sido especialmente relevante en un contexto de pandemia, donde los pacientes se beneficiaron de la atención remota para garantizar que su nutrición fuera adecuada mientras se minimizaban los riesgos de exposición a la COVID-19. Además, se ha aumentado la capacitación a pacientes y cuidadores sobre la gestión segura de la NPD, incluyendo el manejo de las infecciones relacionadas con el acceso intravenoso, el control de la dosificación y el manejo de posibles complicaciones como desequilibrios electrolíticos o hiperglucemia (13). Estos avances han permitido que los pacientes sigan recibiendo una nutrición adecuada mientras permanecen en casa, mejorando su calidad de vida y reduciendo la carga sobre los hospitales durante la pandemia.

  1. Investigación en los efectos a largo plazo de la nutrición parenteral

La pandemia de COVID-19 también subrayó la importancia de estudiar los efectos a largo plazo de la nutrición parenteral (NP), especialmente en pacientes que recibieron soporte nutricional durante períodos prolongados. Durante la crisis sanitaria, muchos pacientes críticos que fueron intubados o que requirieron ventilación mecánica por períodos prolongados dependieron de la nutrición parenteral debido a la imposibilidad de recibir alimentación enteral. Esta situación generó una oportunidad para examinar cómo el uso prolongado de la NP afecta la salud metabólica y funcional de los pacientes a largo plazo, y para mejorar la formulación y manejo de esta modalidad de nutrición. Un área clave de estudio ha sido el impacto de la nutrición parenteral en la función hepática, ya que la administración prolongada de soluciones parenterales puede inducir efectos adversos como el hígado graso parenteral (PNH), la colestasis y la insuficiencia hepática(14). Durante la pandemia, la observación de estos efectos ha llevado a la necesidad de desarrollar estrategias para mitigar el riesgo de complicaciones hepáticas, mediante la optimización de la formulación de nutrientes y el monitoreo regular de los indicadores hepáticos (15).

Otro aspecto importante que ha emergido en la investigación sobre la nutrición parenteral durante la pandemia es su impacto en la composición corporal y el sistema inmunológico de los pacientes a largo plazo. En particular, la pérdida de masa muscular es una complicación frecuente en pacientes críticos que reciben nutrición parenteral prolongada, lo que puede afectar la recuperación y la calidad de vida una vez que el paciente abandona la UCI. Se ha demostrado que la falta de nutrientes esenciales, como los aminoácidos de cadena ramificada y los ácidos grasos esenciales, contribuye a la atrofia muscular, lo que pone de manifiesto la necesidad de mejorar la formulación de la NP para prevenir estos efectos. A su vez, la investigación ha señalado el papel fundamental de los micronutrientes, como la vitamina D y el zinc, en la modulación de la respuesta inmunitaria en pacientes críticamente enfermos. La deficiencia de estos micronutrientes puede exacerbar la inflamación y aumentar la susceptibilidad a infecciones, lo que subraya la importancia de personalizar las soluciones parenterales no solo a nivel macronutricional, sino también en términos de micronutrientes clave que apoyen la función inmunológica y la recuperación postquirúrgica (16). Este enfoque ha llevado a una revalorización de la NP como una herramienta de medicina personalizada, capaz de influir no solo en la nutrición, sino también en la modulación de la inflamación y la función del sistema inmunológico a largo plazo.

  1. Mayor énfasis en la seguridad de la nutrición parenteral

Durante la pandemia de COVID-19, uno de los mayores retos fue garantizar la seguridad en la administración de nutrición parenteral (NP), especialmente en un contexto de alta presión en los hospitales y el incremento de la carga de trabajo en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La nutrición parenteral, al ser una terapia invasiva que se administra a través de una línea intravenosa central, presenta riesgos inherentes relacionados con infecciones, trombosis, desequilibrios electrolíticos, y errores en la dosificación (17). A medida que aumentó el uso de la NP durante la pandemia, se intensificaron los esfuerzos para mejorar la seguridad de esta intervención, con un enfoque particular en prevenir las infecciones asociadas con la línea central (IALC) y mejorar la formación del personal en las mejores prácticas de manejo de la NP (18).

Uno de los avances clave en este ámbito fue la mejora en los protocolos de manejo de accesos venosos centrales, incluyendo el uso de catéteres de inserción central de corta duración y el monitoreo constante del estado de las líneas intravenosas. La implementación de tecnologías de monitoreo remoto también permitió a los equipos médicos detectar problemas de manera temprana, como la obstrucción o la infección de las líneas, sin necesidad de contacto físico frecuente, lo que también ayudó a reducir el riesgo de exposición a la COVID-19. Además, la pandemia subrayó la importancia de educar tanto a los profesionales de la salud como a los pacientes o cuidadores sobre las prácticas de higiene rigurosas al manejar las soluciones de NP en un entorno domiciliario. Para los pacientes que recibían nutrición parenteral en casa, se mejoraron las pautas de monitoreo remoto, y se implementaron programas de telemedicina que permitieron la supervisión de la seguridad de la NP a distancia. Estos enfoques no solo mejoraron la seguridad durante la pandemia, sino que sentaron las bases para una atención nutricional parenteral más segura en el futuro (15).

En términos de mejora en la formulación, también se introdujeron innovaciones para reducir el riesgo de efectos adversos relacionados con la NP, como desequilibrios en los electrolitos o la hiperglucemia. Se trabajó en el desarrollo de soluciones de NP más equilibradas que minimizan el riesgo de complicaciones metabólicas, ajustando los niveles de glucosa y electrolitos para adaptarse mejor a las necesidades específicas de los pacientes. Además, el uso de ingredientes farmacéuticos y sistemas de administración más estandarizados ayudaron a reducir la posibilidad de errores en la dosificación y a garantizar que las soluciones fueran tanto seguras como eficaces. Con el aumento de la administración domiciliaria de NP, se dio un énfasis renovado a la capacitación de los pacientes y cuidadores, promoviendo la correcta preparación y manejo de las soluciones, y asegurando que se siguieran las directrices de seguridad al pie de la letra (17). Estos avances reflejan un cambio hacia un enfoque más seguro y controlado de la nutrición parenteral, especialmente en contextos de alta demanda, como el que provocó la pandemia de COVID-19.

CONCLUSIONES

La pandemia de COVID-19 ha sido un desafío monumental para los sistemas de salud globales, pero también ha acelerado avances significativos en el campo de la nutrición parenteral, especialmente en el manejo de pacientes críticos y en la administración domiciliaria de esta terapia. Durante la crisis sanitaria, la necesidad urgente de proporcionar soporte nutricional adecuado a pacientes gravemente enfermos ha subrayado la importancia de personalizar las soluciones de nutrición parenteral, adaptándolas a las condiciones clínicas específicas de cada paciente y mejorando la formulación de nutrientes esenciales. Además, la experiencia con el COVID-19 ha destacado la relevancia de la seguridad en la administración de NP, promoviendo mejoras en los protocolos de manejo de accesos venosos centrales y el uso de tecnologías de monitoreo remoto, lo que ha permitido reducir los riesgos de complicaciones como infecciones y errores de dosificación.

La pandemia también ha impulsado un giro hacia la nutrición parenteral domiciliaria, lo que no solo ha mejorado el acceso a tratamientos nutricionales en tiempos de confinamiento, sino que ha evidenciado la necesidad de innovar en el cuidado a largo plazo, ofreciendo a los pacientes una mayor autonomía y reduciendo la presión sobre los hospitales. Sin embargo, estos avances no deben quedar confinados al contexto de emergencia, sino que deben consolidarse como prácticas estándar que optimicen los resultados a largo plazo para los pacientes críticos y crónicos. En este sentido, la pandemia ha servido como catalizador para una evolución positiva en el campo de la nutrición clínica, con un enfoque más personalizado, seguro y accesible, que seguramente continuará beneficiando a los pacientes en el futuro.

LISTA DE REFERENCIAS

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