Oligorrecurrencia en adenocarcinoma de pulmón. ¿Está todo perdido?

Oligorrecurrencia en adenocarcinoma de pulmón. ¿Está todo perdido?

Autora principal: Carla Sánchez Cortés

Vol. XV; nº 24; 1207

Oligorecurrence in lung adenocarcinoma. Is everything lost?

Fecha de recepción: 16/11/2020

Fecha de aceptación: 23/12/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 24 –  Segunda quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 24; 1207

Autores:

1. Carla Sánchez Cortés. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. (Primer autor)
2. Carlos Camacho Fuentes. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
3. Ana Roteta Unceta Barrenechea. Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
4. Davinia Chofre Moreno. Médico Interno Residente de Cardiología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. María Betrán Orduna. Médico Interno Residente de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Pablo Sánchez Albardíaz. Médico Interno Residente de Cirugía Ortopética y Traumatología. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, Tarragona, España.
7. Daniel Nogueira Souto. Facultativo Especialista de Área de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen: El cáncer de pulmón no microcítico ocupa el 80-85% del total, siendo el adenocarcinoma el tipo histológico más frecuente. Se trata de una entidad de mal pronóstico debido al diagnóstico tardío y a la elevada recurrencia de la enfermedad. Es esencial hacer una correcta selección de aquellos pacientes con estadios avanzados que puedan beneficiarse de tratamientos con intención radical logrando un aumento de la supervivencia global y postergando así el uso de tratamientos paliativos. De acuerdo a este concepto nace el término oligorrecurrencia, considerándose un estado oligometastásico de tipo metacrónico con control de tumor primario. El caso que nos ocupa es ilustrativo de la importancia del abordaje multidisciplinar en los Comités de Tumores y de una correcta selección de pacientes que, pese a tener una enfermedad avanzada e irresecable se van a beneficiar de terapias locales dirigidas.

Palabras clave: Adenocarcinoma de pulmón, oligorrecurrencia, intención radical, quimio-radioterapia, caso clínico.

Summary: Non-small cell lung cancer occupies 80-85% of the total and adenocarcinoma is the most frequent histological type. It is an entity with a poor prognosis due to late diagnosis and the high recurrence of the disease. It is essential to make a correct selection of those patients with advanced stages who can benefit from treatments with radical intention, achieving an increase in overall survival and thus postponing the use of palliative treatments. According to this concept, the term oligorrecurrence was born, considering it an oligometastatic state of a metachronic type with primary tumor control. The case at hand is illustrative of the importance of a multidisciplinary approach in the Tumor Committees and of a correct selection of patients who, despite having an advanced and unresectable disease, will benefit from targeted local therapies.

Keywords: Lung adenocarcinoma, oligorecurrence, radical intention, chemo-radiotherapy.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Paciente mujer de 59 años, fumadora de 2 paquetes diarios durante 46 años (Índice de paquetes-año: 60), con los siguientes antecedentes personales de interés: diabetes insulinodependiente, embolia arterial en extremidad inferior derecha hace 20 años, dislipemia y bronquitis crónica.

La paciente acudió al Servicio de Urgencias en Noviembre de 2018 por episodio de aumento de tos, expectoración blanquecina y disnea grado I-II de varios meses de evolución que se había exacerbado en los últimos días, sin fiebre ni síndrome constitucional asociado. Ante la clínica que presentaba, se decide solicitar una radiografía de tórax donde se objetiva un nódulo de 26 mm en lóbulo superior derecho de bordes bien definidos con alguna espiculación. (Ver Imagen 1: Rx tórax en Urgencias). Por lo que, ante dicho hallazgo radiográfico, se deriva a Consulta de Nódulo Pulmonar para completar estudio.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La paciente presenta buen estado general.  Destaca la presencia de acropaquias digitales y discretos crepitantes secos bibasales en la auscultación pulmonar. Resto de exploración por aparatos sin hallazgos de interés.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En el TC torácico realizado de forma programada en Noviembre de 2018 se confirma la presencia de un nódulo de contorno espiculado, umbilicado y con cola pleural de 20 mm de diámetro situada en segmento posterior de lóbulo superior de pulmón derecho (LSD), así como la existencia de una adenopatía supraclavicular izquierda y del conglomerado adenopático 4R, sin otros hallazgos significativos desde el punto de vista oncológico. Estadio propuesto: IIIB (T2a N3 M0) (Ver Imagen 2: TAC tórax de estadiaje).

Tras completar estudio de extensión con un TC cerebral y un PET-TAC, se descartó la existencia de enfermedad a distancia, aunque, se objetivó un incremento de la actividad metabólica en el nódulo pulmonar (SUV máx: 5,6), así como a nivel supraclavicular izquierdo (SUV máx: 2,7) y a nivel 4R (SUV máx: 6,3).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Finalmente, mediante fibrobroncoscopia se llegó al diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón moderadamente diferenciado y sin poder especificar el patrón.  Las células mostraron inmunorreactividad frente a TTF1 (Factor de trascripción nuclear tiroideo), sin mutación de EGFR (Factor de crecimiento epidérmico), con ALK (anaplastic lymphoma kinase) negativo y con expresión de PDL-1 (Programmed Death-ligand 1) ausente.

JUICIO DIAGNÓSTICO

Adenocarcinoma de pulmón derecho localmente avanzado. T2a N3 M0, estadio IIIB.

TRATAMIENTO

Se presentó el caso en el Comité de Tumores Torácicos decidiendo quimiorradioterapia concomitante con intención radical.

La paciente recibió un total de 66 Gy en 33 fracciones sobre el nódulo pulmonar en LSD, la adenopatía supraclavicular izquierda y el conglomerado adenopático a nivel 4R desde el 06/03/2019 hasta el 27/04/2019.

Como única toxicidad presentó una mucositis grado II en cavidad oral que se resolvió con tratamiento tópico.

Así mismo, recibió 4 ciclos de tratamiento quimioterápico con esquema Carboplatino AUC5 + Vinorelbina oral 60/40 mg/m2 día 1 y 8 cada 21 días presentando como únicos efectos adversos naúseas G1 y astenia G2, que no obligaron a interrumpir el tratamiento. Posteriormente, la paciente mantuvo un buen estado general con ECOG 0.

EVOLUCIÓN

Un mes tras la finalización del tratamiento, se realizó la valoración de la respuesta al mismo mediante un TAC toraco-abdomino-pélvico, donde se objetivó una respuesta completa, que se mantuvo en los posteriores controles hasta Mayo de 2020, obteniendo, por tanto, una supervivencia libre de enfermedad de 11 meses, cuando acudió a consulta por palpación de un bultoma en zona supraclavicular derecha mediante autoexploración de una semana de evolución, asociado a dolor que le dificultaba la movilidad de la extremidad superior del mismo lado, sin fiebre ni cuadro constitucional asociado.

A la palpación se objetivaba una adenopatía supraclavicular derecha de 3-4 cm, indurada y adherida a planos profundos. No se palpaban otras adenopatías laterocervicales ni axilares, siendo el resto de la exploración física normal.

Se solicitó un TAC cérvico-toraco-abdomino-pélvico donde se objetivó, como único hallazgo, la adenopatía supraclavicular derecha de 15 mm de muy probable origen metastásico. (Ver Imagen 3A: TAC cervical).

En la BAG ganglionar se confirmó la infiltración por adenocarcinoma de origen pulmonar.

Se presentó de nuevo el caso en Comité de Tumores de Pulmón decidiéndose realizar tratamiento quimiorradioterápico radical. Además, se solicitó la determinación inmunohistoquímica de PDL1 sobre el material ganglionar de la última BAG realizada, que resultó negativa, por lo que la se descartó a la paciente como candidata a tratamiento de consolidación con Durvalumab.

Al no haber presentado toxicidad residual a la quimioterapia basada en platinos, y, debido a la buena tolerancia al tratamiento previo, se decidió emplear el mismo esquema de tratamiento: Carboplatino + Vinorelbina concomitante a radioterapia sobre fosa supraclavicular derecha (Ver imagen 3B: Planificación de nuevo tratamiento radioterápico). Recibiendo una dosis total 66 Gy en 33 sesiones, presentando como única toxicidad radiodermitis G2, que se resolvió con tratamiento tópico basado en hidratación y regeneración cutánea.

Un mes después de finalizar el tratamiento, la paciente acudió a consulta de seguimiento, donde se observó una disminución considerable de la tumoración en fosa supraclavicular, aunque persistía el dolor y la limitación funcional en el hombro derecho, que mejoró tras tratamiento con AINES.

Posteriormente, en las pruebas complementarias para valoración de respuesta, se objetivó, de nuevo, una remisión completa de la enfermedad.

DISCUSIÓN

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial en ambos sexos.  La variedad no microcítica ocupa el 80-85% de los casos y el adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente dentro de este grupo. (1) Entre un 15-20% se diagnostican en estadio III, localmente avanzados, momento en el que ya no son subsidiarios de tratamiento quirúrgico, siendo entonces la quimiorradioterapia concomitante el gold standard en la actualidad (2).

En pacientes metastásicos, la supervivencia es pobre, siendo menor a un 5% a los 5 años. (1), por lo que tradicionalmente en estos pacientes se empleaban tratamientos sistémicos con intención paliativa. Sin embargo, en 1995 Hellman y Wechselbaum proponen el término “Oligometástasis” (3) para definir una entidad clínica que se encuentra entre el cáncer localizado y el metastásico, basándose en la hipótesis de que existe una capacidad metástasica limitada y exponencial del tumor primario. Las series quirúrgicas fueron las primeras terapias locales radicales que demostraron mejor control a largo plazo (4). Posteriormente en 2010, Niibe y Hayakawa, abren la ventana terapéutica al emplear el término “oligorecurrencia” (5) para aquellos pacientes oligometastásicos en los que existe control del tumor primario y que se pueden beneficiar de terapias locales dirigidas con intención curativa (cirugía, radioterapia, técnicas de ablación guiadas por imagen…) logrando, por tanto, un aumento de la supervivencia y retrasando el uso de tratamientos locales o sistémicos con intención paliativa.

Si bien no se han realizado comparaciones directas entre estas técnicas, la irradiación estereotáxica es la menos invasiva y la más apropiada para aquellas situaciones de oligorrecurrencia con varias metástasis sincrónicas, habiendo demostrado un aumento de la supervivencia frente a pacientes oligorecurrentes no irradiados (6). Estos pacientes oligorrecurrentes tienen peor pronóstico que aquellos oligometastásicos al diagnóstico y que son tratados con intención radical desde el inicio (7)(8).

Por otro lado, aunque sigue existiendo controversia en la definición del número de metástasis que se consideran dentro de este estado oligometastásico, se aceptan hasta 5 metástasis detectables clínicamente y que además tengan un comportamiento indolente. (9)

Es especialmente importante realizar una correcta selección de los pacientes que se vayan a beneficiar de terapias locales agresivas, existiendo varios factores clínicos que mejoran el pronóstico en la situación de oligometástasis (10): menor número de metástasis, mayor tiempo hasta la aparición de las mismas, localización ósea o ganglionar, concomitancia con tratamiento sistémico, expresión de determinados oncogenes como EGFR, ALK…

En el caso que se ha presentado, la paciente recibió tratamiento con quimiorradioterapia concomitante con intención radical tanto en la lesión primaria como en la metástasis supraclavicular derecha, tras evaluar cada etapa del proceso oncológico en el Comité de Tumores. Este caso refleja la importancia de estos comités y del abordaje multidisciplinar, que garantizan la máxima calidad asistencial, así como una correcta selección y utilización de las herramientas terapéuticas disponibles, lo que a su vez puede traducirse en un aumento de la supervivencia y calidad de vida del paciente.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA:

1. Skřičková J, Kadlec B, Venclíček O, Merta Z. Lung cancer. Cas Lek Cesk. 2018 Fall;157(5):226-236. English. PMID: 30441934.

2. Denisenko TV, Budkevich IN, Zhivotovsky B. Cell death-based treatment of lung adenocarcinoma. Cell Death Dis. 2018 Jan 25;9(2):117. doi: 10.1038/s41419-017-0063-y. PMID: 29371589; PMCID: PMC5833343.

3. Hellman, S., & Weichselbaum, R. R. (1995). Oligometastases. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 13(1), 8–10.

4. Sternberg DI, Sonett JR. Surgical therapy of lung metastases. Semin Oncol. 2007;34:186–196

5. Niibe, Y., & Hayakawa, K. (2010). Oligometastases and oligo-recurrence: the new era of cancer therapy. Japanese journal of clinical oncology, 40(2), 107–111.

6. Salama JK, Hasselle MD, Chmura SJ, et al. Stereotactic body radiotherapy for multisite extracranial oligometastases: final report of a dose escalation trial in patients with 1 to 5 sites of metastatic disease. 2012;118(11):2962–70.

7. Helou J, Thibault I, Poon I, et al. Stereotactic ablative radiation therapy for pulmonary metastases: histology, dose, and indication matter. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;98(2):419–27.

8. De Ruysscher, D., Wanders, R., van Baardwijk, A., Dingemans, A. M., Reymen, B., Houben, R., Bootsma, G., Pitz, C., van Eijsden, L., Geraedts, W., Baumert, B. G., & Lambin, P. (2012). Radical treatment of non-small-cell lung cancer patients with synchronous oligometastases: long-term results of a prospective phase II trial (Nct01282450). Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer, 7(10), 1547–1555.

9. Heitmann J, Guckenberger M. Perspectives on oligometastasis: challenges and opportunities. J Thorac Dis 2018;10(1):113-117.

10. Kissel, M., Martel-Lafay, I., Lequesne, J. et al.Stereotactic ablative radiotherapy and systemic treatments for extracerebral oligometastases, oligorecurrence, oligopersistence and oligoprogression from lung cancer. BMC Cancer 19, 1237 (2019).