Osteoporosis postmenopáusica: fisiopatología, clínica y manejo terapéutico
Autora principal: Dra. Natalia Barrantes Barrantes
Vol. XX; nº 08; 377
Postmenopausal Osteoporosis: pathophysiology, diagnosis and therapeutic management
Fecha de recepción: 17 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 9 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 377
Autores:
Dra. Natalia Barrantes Barrantes
Médico General, investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0003-2429-6766
Dr. Manuel Arguedas Lopez
Médico General, investigador independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0005-8552-3621
Dr. Christopher Chacón Vega
Médico General, investigador Independiente. Puntarenas, Costa Rica.
Orcid: 0009-0007-5123-755X
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Palabras clave: postmenopausia, osteoporosis, densidad ósea, fractura
Keywords: postmenopause, osteoporosis, bone density, fracture
Resumen:
La osteoporosis es un trastorno esquelético sistémico caracterizado por una reducción en la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que aumenta la fragilidad de los huesos y la susceptibilidad a fracturas (2). Esta patología se vuelve más prevalente con la edad, especialmente en mujeres postmenopáusicas debido a la pérdida acelerada de estrógenos. Este período se asocia con múltiples signos y síntomas, como se detalla en la tabla Nº1 del anexo (5). Dada la alta prevalencia de la osteoporosis en este grupo de pacientes y las complicaciones asociadas, es fundamental un diagnóstico oportuno y un manejo temprano.
Existen múltiples factores y estudios que contribuyen al diagnóstico de la osteoporosis; sin embargo, la densitometría ósea mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DAX) sigue siendo el método más preciso para su detección. Además, los factores de riesgo mencionados en la tabla Nº2 y otros parámetros descritos más adelante son útiles para evaluar la gravedad de la enfermedad (5).
El tratamiento puede ser tanto no farmacológico como farmacológico, dependiendo de las características del paciente. El enfoque no farmacológico se utiliza de manera preventiva para modificar ciertos factores de riesgo, mientras que en pacientes que ya presentan la enfermedad se indican fármacos como los bifosfonatos, la terapia hormonal o combinaciones terapéuticas, entre otros. La prevención y los avances en el tratamiento han sido clave para reducir el riesgo de fracturas asociadas a la osteoporosis.
Abstract:
Osteoporosis is a systemic skeletal disorder characterized by a reduction in bone mass and the deterioration of the microarchitecture of bone tissue, which increases bone fragility and susceptibility to fractures (2). This condition becomes more prevalent with age, especially in postmenopausal women due to the accelerated loss of estrogen. This period is associated with multiple signs and symptoms, as detailed in Table Nº1 of the annex (5). Given the high prevalence of osteoporosis in this patient group and the associated complications, timely diagnosis and early management are essential.
Multiple factors and studies contribute to the diagnosis of osteoporosis; however, bone densitometry using dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) remains the most accurate method for its detection. Additionally, the risk factors mentioned in Table Nº2 and other parameters described later are useful for assessing the severity of the disease (5).
Treatment can be either non-pharmacological or pharmacological, depending on the patient’s characteristics. The non-pharmacological approach is used preventively to modify certain risk factors, while patients who already have the disease are prescribed medications such as bisphosphonates, hormone therapy, or combination therapies, among others. Prevention and advances in treatment have been key to reducing the risk of fractures associated with osteoporosis.
Introducción:
La posmenopausia es una etapa fisiológica en la vida de la mujer que sigue a la menopausia, caracterizada por el cese definitivo de la menstruación durante 12 meses consecutivos, con una edad promedio de inicio de 51 años. Este periodo está marcado por una reducción significativa en los niveles de estrógenos, lo cual tiene un impacto directo y sustancial en la salud ósea. La osteoporosis postmenopáusica, consecuencia de esta disminución hormonal, es una de las principales causas de fracturas en mujeres mayores, con implicaciones graves en la morbilidad, calidad de vida y mortalidad de esta población. En este contexto, la identificación temprana, la prevención y el tratamiento adecuado son fundamentales para mitigar el impacto de la enfermedad. Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo profundizar en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica, destacando la importancia de un manejo adecuado y un diagnóstico oportuno como pilares para enfrentar este reto de salud pública (2).
Fisiopatología:
La microarquitectura ósea se compone de dos tipos de hueso: el hueso trabecular y el hueso cortical (ver imagen en Figura Nº1). Ambos tipos de hueso se ven significativamente afectados por la depleción de estrógenos que ocurre durante la posmenopausia. La disminución de los niveles de estrógenos tras la menopausia genera un desequilibrio en el metabolismo óseo, alterando la remodelación ósea, un proceso dinámico que involucra la acción coordinada de osteoclastos (células responsables de la resorción ósea) y osteoblastos (células especializadas en la formación ósea) (6).
Los estrógenos juegan un papel crucial en la homeostasis ósea al regular el equilibrio entre la resorción ósea, mediada por los osteoclastos, y la formación ósea, promovida por los osteoblastos. La deficiencia de estrógenos provoca un aumento de la actividad osteoclástica, ya que los estrógenos inhiben la diferenciación y la función de los osteoclastos. Simultáneamente, se reduce la actividad osteoblástica, disminuyendo la formación de nuevo tejido óseo. Además, se altera la producción de osteoprotegerina (OPG), una proteína que bloquea el receptor activador del factor nuclear kappa-B ligando (RANKL), que, en condiciones normales, promueve la maduración de los osteoclastos. Como consecuencia, la actividad osteoclástica excesiva, combinada con la disminución de la actividad osteoblástica, conduce a una pérdida progresiva de la densidad mineral ósea (BMD) (2, 6).
Este desequilibrio en la remodelación ósea resulta en huesos más frágiles y susceptibles a fracturas, particularmente en áreas como la cadera, la columna vertebral y la muñeca. La pérdida acelerada de densidad mineral ósea y la alteración en la microarquitectura ósea aumentan considerablemente el riesgo de fracturas. Comprender estos mecanismos es esencial para desarrollar estrategias efectivas de prevención y tratamiento (2, 6).
Abordaje y diagnóstico:
El diagnóstico de la osteoporosis postmenopáusica se basa en la combinación de antecedentes clínicos (ver tabla Nº3 en anexo), evaluación de factores de riesgo (ver tabla Nº2 en el anexo) y pruebas complementarias que miden la densidad mineral ósea (DMO). Esta combinación es crucial para la detección temprana, lo que resulta fundamental para prevenir fracturas y otras complicaciones asociadas.
El proceso diagnóstico comienza con la historia clínica y una exploración física detallada, en la que se consideran los factores de riesgo (tabla Nº2) y los síntomas del paciente. Aunque la osteoporosis postmenopáusica es asintomática en sus etapas iniciales, en los casos avanzados pueden aparecer signos como dolor óseo, pérdida de estatura y fracturas por fragilidad, especialmente en la cadera, la columna vertebral y la muñeca (3, 4).
El siguiente paso en el diagnóstico involucra la realización de pruebas de laboratorio, que permiten descartar otras causas de osteoporosis secundaria (ver tabla Nº3 en anexo) y evaluar el metabolismo óseo para confirmar la enfermedad. Entre los análisis más relevantes se incluyen los niveles séricos de calcio y fósforo, fosfatasa alcalina total y específica ósea (un indicador de la actividad osteoblástica), 25-hidroxivitamina D (para detectar deficiencia de vitamina D), hormona paratiroidea (PTH) y marcadores de resorción ósea, como los telopéptidos C-terminales del colágeno tipo I (3, 4).
Una herramienta fundamental en el diagnóstico de la osteoporosis es la densitometría ósea (DXA, Dual-Energy X-ray Absorptiometry), una prueba de imagen que mide la densidad mineral ósea en la columna lumbar y el fémur proximal. Los resultados se expresan mediante el T-score, que, según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se clasifica de la siguiente manera: (3, 4)
- Normal: T-score ≥ -1.0
- Osteopenia: T-score entre -1.0 y -2.5
- Osteoporosis: T-score ≤ -2.5
- Osteoporosis severa: T-score ≤ -2.5 con fracturas por fragilidad
Además de la densitometría ósea, otras herramientas útiles para evaluar el riesgo de fractura incluyen el FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), que calcula la probabilidad de fractura a 10 años tomando en cuenta la densidad mineral ósea y diversos factores clínicos. También se emplea el Índice Trabecular del Hueso (TBS, Trabecular Bone Score), que complementa la densitometría ósea al evaluar la microarquitectura ósea (3, 4).
Prevención y tratamiento:
La osteoporosis postmenopáusica tiene una etiología multifactorial, que involucra la disminución de la actividad osteoblástica, el aumento de la resorción osteoclástica, las deficiencias hormonales, factores genéticos y ambientales, y mecanismos epigenéticos. Para la prevención de esta enfermedad, es crucial centrarse en los factores modificables, aquellos que el sistema de salud puede educar a los pacientes para controlar.
La prevención de la osteoporosis se basa en tres pilares fundamentales: la nutrición, el ejercicio y la educación. En términos nutricionales, es esencial asegurar una ingesta adecuada de calcio (con una recomendación de 1000-1200 mg/día), así como mantener niveles adecuados de vitamina D, que son cruciales para la homeostasis ósea y la absorción de calcio (recomendación: 25(OH)D plasmática >30 ng/mL). Asimismo, el consumo de proteínas (~1-1.2 g/kg/día) favorece la síntesis de la matriz ósea, mientras que minerales como el magnesio, zinc y la vitamina K2 modulan la mineralización ósea y la actividad osteoblástica. El ejercicio es otro factor preventivo clave, pues no solo fortalece los músculos y reduce el riesgo de caídas, sino que también mejora la funcionalidad y la propiocepción en los adultos mayores. Finalmente, el sistema de salud tiene un papel fundamental en la educación sobre la importancia de mantener un estilo de vida saludable, tanto en cuanto a la dieta como en cuanto a la actividad física. (2 y 3)
En cuanto al tratamiento farmacológico, este se recomienda en pacientes con osteoporosis establecida (T-score ≤ -2.5 en densitometría ósea) o en aquellos con fracturas por fragilidad. También se considera en casos de osteopenia con alto riesgo de fractura. Los tratamientos disponibles se dividen en varias categorías, dependiendo de su acción sobre los mecanismos fisiopatológicos involucrados. Los antirresortivos son la primera línea de tratamiento, ya que inhiben la resorción ósea. Los bifosfonatos (como Alendronato, Risedronato y Zoledronato) son ampliamente utilizados, pues reducen la actividad osteoclástica y disminuyen el riesgo de fracturas. También se encuentra el Denosumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe RANKL y es útil en osteoporosis severa o en pacientes con intolerancia a los bifosfonatos. Además, los moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERM), como el raloxifeno, se emplean en mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fractura vertebral. La terapia hormonal con estrógenos puede considerarse en mujeres con menopausia precoz o alto riesgo de fracturas. Otros tratamientos incluyen los anabólicos óseos (como la teriparatida, un análogo de la hormona paratiroidea), que estimulan la formación ósea, y el Romosozumab, que inhibe la esclerostina, promoviendo la formación ósea en pacientes con alto riesgo de fractura. (4 y 5)
El seguimiento y monitoreo son esenciales en el tratamiento de la osteoporosis. La densitometría ósea (DXA) se realiza cada 1-2 años para evaluar la respuesta al tratamiento, y se emplean marcadores de remodelado óseo en algunos casos. Además, es crucial evaluar los efectos adversos de los tratamientos, como el riesgo de fracturas atípicas asociadas al uso prolongado de bifosfonatos. Es importante destacar que el tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta el perfil de riesgo, las comorbilidades y la adherencia del paciente. (4 y 5)
Conclusiones:
La osteoporosis postmenopáusica representa un desafío de salud pública significativo, con un impacto notable en la calidad de vida de las mujeres mayores. La prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son esenciales para reducir la incidencia de fracturas y sus consecuencias (Ver tabla Nº4. Causas secundarias de osteoporosis) . La implementación de estrategias educativas y de salud pública centradas en la prevención y el manejo de esta enfermedad es crucial para enfrentar este problema de salud de manera efectiva.
Referencias:
- Casper RF. Clinical manifestations and diagnosis of menopause [Internet]. Uptodate.com. 2023 [cited 2025 Mar 4]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-menopause?search=postmenopausal%20symptoms&source=search_result&selectedTitle=3%7E150&usage_type=default&display_rank=3
- Decherney AH, Nathan L, Murphy Goodwin T, Laufer N, Roman AS. Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology, eleventh edition. 11th ed. McGraw-Hill Education/Medical; 2012
- Harold NR, Matthew TD. Clinical manifestations, diagnosis, and evaluation of osteoporosis in postmenopausal women [Internet]. Uptodate.com. 2024 [cited 2025 Mar 4]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-evaluation-of-osteoporosis-in-postmenopausal-women?search=postmenopausal%20osteoporosis&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2
- Hoffman B. Williams Gynecology, Second Edition. 2nd ed. McGraw-Hill Education/Medical; 2013.
- Pauline M. Camacho, Steven M. Petak, Neil Binkley, Dima L. Diab, Leslie S. Eldeiry, Azeez Farooki, Steven T. Harris, Daniel L. Hurley, Jennifer Kelly, E. Michael Lewiecki, Rachel Pessah-Pollack, Michael McClung, Sunil J. Wimalawansa, Nelson B. Watts, American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis—2020 Update, Endocrine Practice, Volume 26, Supplement 1, 2020, Pages 1-46, ISSN 1530-891X, https://doi.org/10.4158/GL-2020-0524SUPPL (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1530891X20428277)
- Manolagas SC. Pathogenesis of osteoporosis [Internet]. Uptodate.com. 2024 [cited 2025 Mar 4]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-osteoporosis?search=osteoporosis%20pathophysiology&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1