Oxigenación por membrana extracorpórea en la paciente obstétrica: Revisión de tema

Oxigenación por membrana extracorpórea en la paciente obstétrica: Revisión de tema

Autor principal: Alonso Charpentier Arias

Vol. XX; nº 07; 315

Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Obstetric Patient: Revision article

Fecha de recepción: 10 de marzo de 2025

Fecha de aceptación: 3 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 315

Autores:

Dr. Alonso Charpentier Arias, Residente de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica.

Dra. Irma Rebeca Díaz Gutiérrez, Residente de Ginecología y Obstetricia, Hospital Calderón Guardia, San José, Costa Rica.

Resumen

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés) se ha convertido en una intervención crucial para el manejo de la falla cardiopulmonar grave en pacientes embarazadas cuando las terapias convencionales fallan. Este artículo revisa el uso de ECMO en pacientes obstétricas, centrándose en sus indicaciones principales, consideraciones fisiológicas, estrategias de manejo y resultados. El embarazo presenta desafíos fisiológicos únicos, como el aumento del gasto cardíaco y la reducción de la resistencia vascular sistémica, lo que complica el manejo de enfermedades críticas. La terapia ECMO, configurada como veno-venosa (VV) para soporte respiratorio o veno-arterial (VA) para soporte combinado respiratorio y cardiovascular, sirve como un puente hacia la recuperación o el trasplante. Estudios recientes y series de casos han mostrado resultados maternos y fetales favorables, con tasas de supervivencia que superan el 70% en algunas cohortes. Las indicaciones comunes para ECMO en pacientes embarazadas incluyen el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), la insuficiencia respiratoria de origen viral, el shock cardiogénico, la embolia de líquido amniótico y la embolia pulmonar. Sin embargo, la aplicación de ECMO en esta población no está exenta de riesgos, como hemorragias, trombosis y complicaciones neurológicas, lo que requiere una selección cuidadosa de los pacientes y la participación de un equipo multidisciplinario. Esta revisión destaca la importancia de equilibrar el bienestar materno y fetal, particularmente en decisiones relacionadas con el monitoreo fetal, el momento del parto y el manejo de la anticoagulación. Se espera que las tecnologías emergentes y los criterios mejorados de selección de pacientes aumenten la seguridad y eficacia de ECMO en pacientes obstétricas. Investigaciones futuras deberían enfocarse en optimizar los protocolos de anticoagulación, reducir las complicaciones y mejorar los resultados a largo plazo tanto para las madres como para los neonatos. Al sintetizar evidencia de estudios recientes y experiencias clínicas, esta revisión tiene como objetivo guiar a los clínicos en la optimización del cuidado de pacientes embarazadas que requieren ECMO, mejorando finalmente los resultados maternos y fetales.

Palabras clave

ECMO, embarazo, falla cardiopulmonar, resultados materno-fetales

Abstract:

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) has become a crucial intervention for managing severe cardiopulmonary failure in pregnant patients when conventional therapies fail. This review explores the use of ECMO in obstetric patients, focusing on its indications, physiological considerations, management strategies, and outcomes. Pregnancy introduces unique physiological challenges, such as increased cardiac output and reduced systemic vascular resistance, which complicate the management of critical illness. ECMO, configured as veno-venous (VV) for respiratory support or veno-arterial (VA) for combined respiratory and cardiovascular support, serves as a bridge to recovery or transplantation. Recent studies and case series have shown favorable maternal and fetal outcomes, with survival rates exceeding 70% in some cohorts. Common indications for ECMO in pregnant patients include severe acute respiratory distress syndrome (ARDS), viral originated respiratory failure, cardiogenic shock, amniotic fluid embolism, and pulmonary embolism. However, the application of ECMO in this population is not without risks, including bleeding, thrombosis, and neurological complications, necessitating careful patient selection and multidisciplinary team involvement. This review highlights the importance of balancing maternal and fetal well-being, particularly in decisions regarding fetal monitoring, timing of delivery, and anticoagulation management. Emerging technologies and improved patient selection criteria are expected to enhance the safety and efficacy of ECMO in obstetric patients. Future research should focus on optimizing anticoagulation protocols, reducing complications, and improving long-term outcomes for both mothers and neonates. By synthesizing evidence from recent studies and clinical experiences, this review aims to guide clinicians in optimizing care for pregnant patients requiring ECMO, ultimately improving maternal and fetal outcomes.

Keywords:

ECMO, pregnancy, cardiopulmonary failure, maternal-fetal outcomes

Introducción:

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés) ha surgido como una intervención crítica para manejar la falla cardiopulmonar grave en pacientes embarazadas, especialmente cuando las terapias convencionales no dan resultados (1). Durante las últimas dos décadas, el uso de ECMO ha aumentado significativamente, impulsado por avances tecnológicos y su aplicación exitosa durante crisis sanitarias globales como la pandemia de influenza H1N1 y la pandemia de COVID-19 (1,2). Estos eventos resaltaron la mayor vulnerabilidad de las mujeres embarazadas a complicaciones respiratorias y cardiovasculares graves, lo que llevó a un aumento en la utilización de terapia ECMO en esta población (1,2).

El embarazo conlleva desafíos fisiológicos únicos, que pueden complicar el manejo de patologías críticas (2). La terapia ECMO, que puede configurarse como veno-venosa (VV) para soporte respiratorio o veno-arterial (VA) para soporte tanto respiratorio como cardiovascular, ofrece un puente hacia la recuperación o el trasplante en casos donde los tratamientos convencionales fallan (3). A pesar de sus beneficios potenciales, la ECMO no está exenta de riesgos, incluyendo sangrado, trombosis y complicaciones neurológicas, lo que requiere una selección cuidadosa de pacientes y la participación de un equipo multidisciplinario (1,3).

El uso de ECMO en pacientes embarazadas requiere un enfoque dual, equilibrando el bienestar materno y fetal (2). Las decisiones sobre el monitoreo fetal, el momento y tipo de parto, así como el manejo de la anticoagulación son complejas y deben individualizarse (3). Estudios recientes y series de casos han demostrado resultados maternos y fetales favorables, con tasas de supervivencia que superan el 70% en algunas cohortes. Por ejemplo, una revisión sistemática de Naoum et al. (2020) reportó una tasa de supervivencia materna del 79.3% entre 213 pacientes obstétricas tratadas con ECMO, siendo las indicaciones más comunes el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) inducido por influenza, la embolia pulmonar y la miocardiopatía periparto (4). De manera similar, un estudio de Webster et al. (2020) encontró que el 60% de las madres y fetos sobrevivieron cuando se inició ECMO durante el embarazo o el parto, respaldando su uso como terapia de rescate en esta población (5).

Sin embargo, el uso de ECMO en pacientes embarazadas no está exento de desafíos. El riesgo de complicaciones como sangrado, infección y trombosis se ve aumentado debido a los cambios fisiológicos obstétricos y las posibles comorbilidades de la paciente (3). Además, el proceso de toma de decisiones debe considerar la edad gestacional y el estado fetal (6). Las consideraciones éticas, como el equilibrio entre el bienestar materno y fetal, complican aún más el manejo de estas pacientes (3,6). La participación de un equipo especializado en ECMO, que incluya obstetras, neonatólogos, cardiólogos y especialistas en medicina crítica, es crucial para optimizar los resultados (3,6).

Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una visión general completa del uso de ECMO en la paciente obstétrica, centrándose en sus indicaciones, consideraciones fisiológicas, estrategias de manejo y resultados.

Discusión:

Terapia ECMO

La ECMO es una técnica avanzada de soporte vital diseñada para proporcionar soporte mecánico cardiovascular y/o respiratorio prolongado a pacientes con falla cardíaca o insuficiencia respiratoria grave cuando tratamientos convencionales como la ventilación mecánica y los medicamentos son insuficientes (7). La ECMO sirve como un «puente hacia la recuperación», permitiendo tiempo para que la condición subyacente mejore, o en algunos casos, como un «puente hacia el trasplante» (7,8).

El circuito consiste de: cánulas (insertadas en venas o arterias), tubuladuras, una bomba centrífuga, oxigenador o membrana (facilita el intercambio de gases, permitiendo que el oxígeno se difunda en la sangre y que el dióxido de carbono sea eliminado) y un intercambiador de calor (3,7).

Tipos de ECMO:

1. Veno-Venoso (VV): Utilizado en insuficiencia respiratoria, oxigena la sangre desoxigenada de una vena y la devuelve a otra vena. No brinda soporte cardíaco de forma directa (3,7).
2. Veno-Arterial (VA): Utilizado en falla cardíaca, drena sangre de una vena y devuelve sangre oxigenada a una arteria, proporcionando soporte tanto respiratorio como cardiovascular (3,7).

Cambios fisiologicos del embarazo

El embarazo induce cambios fisiológicos significativos, particularmente en los sistemas cardiovascular y respiratorio, los cuales son cruciales de considerar al manejar estas pacientes con oxigenación por membrana extracorpórea (2). Las adaptaciones cardiovasculares incluyen un aumento del 40% en el gasto cardíaco, principalmente debido a un aumento en el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca, junto con una reducción del 25-30% en la resistencia vascular periférica causada por la vasodilatación mediada por la síntesis de óxido nítrico potenciada por el estradiol (9,10). Estos cambios alcanzan su punto máximo alrededor de las  semanas 20-28 de edad gestacional y se ven influenciados adicionalmente por el útero grávido que comprime la vena cava inferior, lo que puede reducir el retorno venoso y el gasto cardíaco, especialmente en posición supina (9,10). Los cambios respiratorios incluyen un aumento del 40-50% en el volumen minuto, impulsado por un mayor volumen corriente, lo que lleva a una alcalosis respiratoria compensada con un PaCO2 de 28-32 mmHg (9,10). La capacidad residual funcional disminuye debido a la elevación del diafragma, mientras que la demanda de oxígeno aumenta para satisfacer las necesidades metabólicas tanto maternas como del feto (2,9,10). Estas adaptaciones hacen que las pacientes embarazadas sean más susceptibles al edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico, particularmente en condiciones como el SDRA o la falla cardíaca (2).

Indicaciones

Las principales indicaciones maternas para ECMO incluyen el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), shock cardiogénico, embolia de líquido amniótico (ELA), embolia pulmonar (EP) y otras condiciones que conducen a hipoxemia o hipercapnia refractaria (1,3,11). El SDRA, a menudo desencadenado por infecciones como influenza, COVID-19 o neumonía bacteriana, es una de las razones más comunes para la iniciación de ECMO en mujeres embarazadas y posparto (8, 12,13). Durante las pandemias de H1N1 y COVID-19, la mayor susceptibilidad de las mujeres embarazadas a complicaciones respiratorias graves destacó la importancia de ECMO como terapia de rescate (12, 13). En casos de SDRA grave, se considera ECMO cuando la ventilación mecánica convencional y las terapias adyuvantes, como el posicionamiento prono y el bloqueo neuromuscular, no logran mantener una oxigenación adecuada (8,12,13).

El shock cardiogénico o el paro cardíaco en pacientes obstétricas, a menudo debido a condiciones como la miocardiopatía periparto, ELA o EP, es otra indicación para ECMO (3,14, 15). La ECMO-VA, en particular, se ha utilizado con éxito en casos de ELA, donde ocurre un colapso circulatorio y respiratorio grave (14). Araki et al.  describieron el uso de ECMO-VA en una paciente con ELA, enfatizando la importancia de la iniciación temprana y el manejo cuidadoso de la anticoagulación para equilibrar los riesgos de sangrado y trombosis (14). De manera similar, ECMO se ha empleado en casos de EP masiva que conduce a falla ventricular derecha y shock refractario, como se destaca en la revisión de Hrymak et al. (2). La embolia pulmonar, una de las principales causas de mortalidad materna, también es una indicación significativa, especialmente en casos donde la trombólisis o la embolectomía quirúrgica están contraindicadas o son ineficaces. Además, la terapia ECMO puede considerarse en casos de eclampsia grave o preeclampsia complicada por colapso cardiovascular o insuficiencia respiratoria refractaria. Hrymak et al. (2) señalaron que ECMO podría ser una opción viable en tales casos, particularmente cuando coexisten inestabilidad hemodinámica e insuficiencia respiratoria.

La hipoxemia refractaria o la insuficiencia respiratoria hipercápnica a pesar de la ventilación mecánica óptima también son indicaciones para ECMO (2, 6). Esto es particularmente importante en pacientes embarazadas, donde la hipoxia materna y la acidosis pueden tener graves consecuencias para el bienestar fetal (2,6). La revisión de Hrymak et al.  amplió aún más el uso de ECMO en pacientes obstétricas con condiciones como exacerbación grave de asma, trauma, quemaduras o sobredosis, donde las terapias convencionales no logran estabilizar al paciente (2).

En casos de sufrimiento fetal debido a hipoxia materna, la ECMO puede proporcionar soporte temporal para mejorar la oxigenación y perfusión fetal, permitiendo lograr tiempo para la recuperación o intervención (11).

Complicaciones

Uno de los riesgos más significativos del uso de la terapia ECMO en pacientes obstétricas es el sangrado, que se ve exacerbado por la necesidad de anticoagulación sistémica para prevenir la trombosis dentro del circuito ECMO (1,3, 11). El embarazo en sí induce un estado protrombótico debido al aumento de los factores de coagulación, pero la combinación de anticoagulación y coagulopatía inducida por ECMO puede llevar a complicaciones hemorrágicas graves (1,3). La hemorragia intracraneal (HIC) es particularmente temida, con incidencias reportadas que oscilan entre el 1.2% y el 2.7% en ECMO VA y VV, respectivamente, y tasas más altas (15-21%) observadas en estudios con utilización de imágenes cerebrales más frecuentes (3). La mortalidad asociada con HIC es alta, con supervivencias al alta hospitalaria de tan solo el 18-19% (3). Además, las pacientes obstétricas están en riesgo de hemorragia posparto (HPP), especialmente si la anticoagulación no se maneja cuidadosamente alrededor del momento del parto (1,6).

Las complicaciones trombóticas también son una preocupación, ya que la interacción entre el circuito ECMO y la sangre de la paciente puede activar la cascada de coagulación, lo que lleva a trombosis del circuito o eventos tromboembólicos (11,12). La trombocitopenia, a menudo observada durante ECMO, complica aún más el equilibrio entre los riesgos de sangrado y coagulación (3). La enfermedad de von Willebrand adquirida, que puede desarrollarse dentro de un día de iniciar ECMO, añade aún mayor complejidad al manejo de la anticoagulación (1).

Las infecciones son otra complicación común, ya que la presencia de cánulas endovenosas y los efectos inmunomoduladores de ECMO aumentan el riesgo de sepsis (1). Las sobreinfecciones bacterianas son particularmente preocupantes en pacientes con COVID-19 grave u otras neumonías virales, que son indicaciones frecuentes para ECMO en pacientes obstétricas (1,12). A menudo se administran antibióticos profilácticos, aunque la evidencia que respalda su uso es limitada (1).

Las complicaciones neurológicas, incluyendo eventos cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos, son más prevalentes en ECMO-VA (19%) en comparación con ECMO-VV (11%) (1). Estas complicaciones pueden resultar de hipoxemia, hipotensión o eventos embólicos durante el soporte ECMO (1). La lesión cerebral anóxica también es un riesgo, particularmente en casos de hipoxemia prolongada antes de la iniciación de ECMO (1).

La hipoxemia diferencial (previamente conocida como Síndrome de Arlequín), una complicación rara pero grave de ECMO-VA, ocurre cuando hay un flujo competitivo entre el gasto cardíaco nativo y el flujo retrógrado del circuito ECMO (1). Esto puede llevar a una diferencia entre los niveles de oxigenación, con la parte superior del cuerpo recibiendo sangre pobremente oxigenada del corazón nativo y la parte inferior del cuerpo recibiendo sangre oxigenada del circuito ECMO (1). Esta condición es más probable en pacientes con disfunción pulmonar grave y puede resultar en hipoxia cerebral si no se aborda de inmediato (1).

Las complicaciones fetales también son una preocupación significativa (1,11). La terapia ECMO puede llevar a parto prematuro, sufrimiento fetal y restricción del crecimiento intrauterino debido a hipoxemia materna o inestabilidad hemodinámica (11). El feto es particularmente vulnerable a las alteraciones del equilibrio ácido-base, y la acidosis o hipercapnia materna pueden afectar adversamente la oxigenación fetal (1).

Manejo de la anticoagulación

El manejo de la anticoagulación en pacientes obstétricas sometidas a terapia ECMO requiere especial  consideración  debido al estado procoagulante del embarazo y la necesidad de equilibrar los riesgos de trombosis y sangrado (2,6,12). La heparina no fraccionada es el anticoagulante de elección durante el uso de ECMO en el embarazo, ya que no cruza la placenta y es reversible (2). Sin embargo, el monitoreo óptimo de la anticoagulación sigue siendo incierto, con prácticas que varían entre instituciones (2,6). Durante la terapia ECMO, la trombocitopenia y la disfunción plaquetaria son comunes, lo que requiere umbrales de transfusión de plaquetas adaptados a los riesgos individuales del paciente (2,6). En casos de trombocitopenia inducida por heparina, se pueden usar anticoagulantes alternativos como argatroban, bivalirudina o fondaparinux (2). Además, los circuitos recubiertos de heparina y los oxigenadores modernos han reducido la necesidad de anticoagulación sistémica en algunos casos, particularmente en ECMO veno-venoso (2,6). Sin embargo, en pacientes obstétricas, la decisión de omitir la anticoagulación debe sopesar contra el mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas debido al estado protrombótico inducido por el embarazo (2,6,12).

Monitoreo fetal y parto

La planificación del parto y el monitoreo fetal en estas pacientes requieren un enfoque altamente individualizado y multidisciplinario, equilibrando el bienestar materno y fetal (3).

El monitoreo fetal en pacientes embarazadas con ECMO se adapta a la edad gestacional y al contexto clínico (3,6). En la gestación temprana (por debajo de la viabilidad), el monitoreo generalmente se limita a confirmar la presencia de frecuencia cardíaca fetal (3). En casos donde el feto es viable, se puede considerar un monitoreo más intensivo, incluyendo cardiotocografía (CTG) y evaluaciones por ultrasonido(2,3). Sin embargo, la utilidad del monitoreo fetal debe considerar los riesgos potenciales y la probabilidad de que los hallazgos anormales conduzcan al parto (2,3).

El bienestar fetal está estrechamente relacionado con el estado hemodinámico y respiratorio materno (3). Los trazos anormales de la frecuencia cardíaca fetal u otros signos de sufrimiento fetal pueden impulsar intervenciones para optimizar la oxigenación y perfusión materna (3). En algunos casos, el sufrimiento fetal persistente puede ameritar la terminación del embarazo, incluso si el pronóstico materno es pobre, particularmente si el feto es viable y es poco probable que la condición de la madre mejore (3,6).

La decisión de realizar un parto en una paciente embarazada con ECMO es compleja y depende de varios factores, incluyendo la edad gestacional, la condición materna y los beneficios o riesgos potenciales del parto (2). En general, se considera el parto cuando es probable que mejore la condición materna, como en casos de preeclampsia grave, embolia de líquido amniótico u otras complicaciones obstétricas que podrían exacerbar la morbilidad materna. Sin embargo, una vez que una paciente está en ECMO, la necesidad del parto para mejorar la ventilación se reduce, ya que la ECMO brinda el intercambio gaseoso (3). Por lo tanto, el parto a menudo se difiere a menos que haya una indicación obstétrica clara o la condición materna se deteriore (2,3,6).

En casos donde se considera la terminación del embarazo, se considera cuidadosamente el modo de parto. El parto vaginal se prefiere en casos de muerte fetal intrauterina o si el trabajo de parto comienza espontáneamente y progresa normalmente (6). Sin embargo, dado los desafíos logísticos de manejar la labor de parto en una paciente con soporte ECMO, el parto por cesárea es a menudo la ruta preferida, especialmente cuando el feto es viable. El parto por cesárea permite un mejor control del tiempo y el entorno, lo que es crucial dado la necesidad de un manejo cuidadoso de la anticoagulación y los riesgos potenciales de sangrado (2). La anticoagulación generalmente se pausa peri-parto para minimizar el riesgo de hemorragia, con períodos de hasta 6 horas sin anticoagulación siendo factibles sin un riesgo significativo de trombosis del circuito (6).

El manejo de pacientes embarazadas con ECMO requiere un enfoque de equipo multidisciplinario, que involucre obstetras, intensivistas, especialistas en ECMO y neonatólogos (3). Las discusiones multidisciplinarias regulares son esenciales para reevaluar la situación clínica, particularmente a medida que avanza la edad gestacional o cambia la condición materna. También deben considerarse las implicaciones éticas y legales de las decisiones sobre el parto, especialmente en casos donde la supervivencia materna es incierta (3).

Para las pacientes que dan a luz mientras están en ECMO, el manejo posparto se centra en minimizar complicaciones como la hemorragia posparto (HPP) y la infección (2). El circuito ECMO debe manejarse cuidadosamente durante el parto para garantizar la estabilidad, y las estrategias de anticoagulación deben ajustarse para equilibrar los riesgos de sangrado y trombosis(3,6).

Decanulación

La decanulación en la terapia ECMO para pacientes obstétricas es un momento crítico que requiere una planificación y ejecución cuidadosas para garantizar la seguridad tanto materna como fetal (2,6). El proceso de destete de ECMO y la posterior decanulación se guía por la recuperación de la condición subyacente que requirió soporte ECMO, ya sea insuficiencia respiratoria o falla cardíaca(1).

Para ECMO-VV, la decanulación generalmente se considera cuando el paciente demuestra una mejora significativa en la función respiratoria (1,2,6). Esto incluye un intercambio de gases adecuado, mecánica respiratoria estable y mejoría en los hallazgos de imágenes (2). En el caso de ECMO-VA, el destete es más complejo debido a la necesidad de evaluar tanto la recuperación cardíaca como la respiratoria (2). La estabilidad hemodinámica es un factor clave, y la ecocardiografía transtorácica se utiliza con frecuencia para evaluar la función cardíaca intrínseca(6).

Las complicaciones durante la decanulación son una preocupación significativa, particularmente en pacientes obstétricas que ya están en un estado procoagulante debido al embarazo (2,6). La trombosis en el sitio de canulación es un problema común, con estudios que reportan trombosis en el sitio de la cánula en hasta el 85% de los pacientes con ECMO-VV y complicaciones arteriales en el 14% de los pacientes con ECMO-VA (2,6). Para mitigar estos riesgos, a menudo se mantiene la anticoagulación terapéutica hasta que se descarte la trombosis, generalmente mediante un examen Doppler o ecografía realizado 24-72 horas después de la decanulación (1,2,6).

El monitoreo fetal sigue siendo un aspecto crítico durante todo el proceso de decanulación. Se recomienda el monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal para detectar cualquier signo de sufrimiento fetal que pueda surgir debido a cambios en la hemodinámica materna o la oxigenación (1,2,6).

Pronóstico materno

Las tasas de supervivencia para pacientes obstétricas en ECMO son generalmente favorables, oscilando entre el 60% y el 89.3%, dependiendo del estudio y la población de pacientes. Por ejemplo, una serie de casos de diez años reportó una tasa de supervivencia general del 33%, pero esta aumentó al 60% cuando ECMO se inició durante el embarazo o el parto (5). De manera similar, una revisión sistemática encontró una tasa de supervivencia materna general del 75.6%, con resultados consistentes en todos los trimestres (16). En casos de COVID-19 grave, las tasas de supervivencia fueron notablemente altas, con un estudio reportando una tasa de supervivencia del 62% entre mujeres embarazadas y posparto en ECMO (17). Otra serie de casos de mujeres embarazadas con COVID-19 que requirieron ECMO reportó que dos de tres pacientes sobrevivieron, con una muerte atribuida a sepsis e insuficiencia multiorgánica (12).

El inicio temprano de la terapia ECMO, particularmente dentro de los primeros días de ventilación mecánica, se asocia con mejores resultados (2). La iniciación tardía puede llevar a peores resultados maternos y fetales debido a la hipoxemia prolongada y la disfunción orgánica (2). La ECMO iniciada durante el embarazo o intraparto tiende a tener mejores resultados en comparación con la iniciación posparto (5). Por ejemplo, en un estudio de 54 mujeres en edad reproductiva en ECMO, aquellas que estaban embarazadas o intraparto al momento de la iniciación de ECMO tuvieron una tasa de supervivencia del 60%, mientras que ninguna de las pacientes posparto sobrevivió (5).

Los sobrevivientes de ECMO pueden experimentar secuelas físicas, cognitivas y psicológicas a largo plazo, conocidas colectivamente como síndrome post-cuidados intensivos (3). Estas pueden incluir debilidad muscular, déficits cognitivos, ansiedad, depresión y trastorno de estrés postraumático (3) . Para las mujeres posparto, estos problemas pueden complicar la recuperación y afectar el vínculo con el neonato, lo que requiere un seguimiento integral y apoyo psicológico (3).

Pronóstico fetal

El uso de oxigenación por membrana extracorpórea en pacientes obstétricas ha mostrado resultados fetales y neonatales prometedores, aunque estos están influenciados por factores como la edad gestacional, el momento del parto y la condición materna (1). Las tasas de supervivencia fetal son generalmente altas, con algunos estudios reportando tasas de hasta el 100% en cohortes específicas. Por ejemplo, en un estudio nacional israelí, todos los neonatos sobrevivieron a pesar del pequeño tamaño de la muestra de 28 casos (18). De manera similar, una serie de casos de Clemenza et al. reportó resultados neonatales positivos, con todos los bebés dados de alta en buenas condiciones a pesar de las complicaciones maternas(12). Las tasas de supervivencia neonatal también son favorables, con la mayoría de los estudios reportando tasas superiores al 70% (19). Una revisión de Hrymak et al. encontró tasas de supervivencia fetal que oscilaban entre el 71% y el 100% en diferentes estudios (2).

La prematuridad es una complicación común, a menudo ameritada por la condición crítica de la madre(11). En la serie de casos de Clemenza et al., una paciente experimentó un parto vaginal precipitado a las 31 semanas, y el neonato requirió ingreso en la UCI neonatal pero fue dado de alta en buenas condiciones (12).

Los datos a largo plazo sobre los resultados neonatales después de ECMO materno son limitados, pero la evidencia disponible sugiere resultados favorables. En el estudio israelí, el seguimiento a un año mostró una supervivencia continua tanto para las madres como para los neonatos, lo que indica que los beneficios de ECMO se extienden más allá del período posparto inmediato (18).

Retos a futuro

Las direcciones futuras en la terapia ECMO para pacientes obstétricas se centran en mejorar los resultados a través de avances tecnológicos, criterios de elegibilidad de pacientes y estrategias integrales de atención (2,11). Las tecnologías emergentes, como los circuitos recubiertos de heparina, tienen como objetivo mejorar la seguridad y la eficiencia, potencialmente reduciendo complicaciones como el sangrado y la trombosis (2). Se necesita investigación para optimizar los protocolos de anticoagulación. Los resultados a largo plazo, incluyendo la función cardíaca y respiratoria materna, así como el neurodesarrollo neonatal, requieren una mayor investigación (2,11). El establecimiento de registros específicos, como el registro ELSO, para casos de ECMO periparto ayudará a guiar futuras prácticas clínicas (2,11). Finalmente, abordar aspectos psicosociales, como la lactancia materna y el vínculo durante ECMO, y proporcionar pautas de atención post-ECMO, mejorará los resultados a largo plazo (20).

 

Conclusión

La ECMO ha surgido como una terapia vital para salvar la vida de pacientes embarazadas que experimentan falla cardiopulmonar grave cuando las terapias convencionales son insuficientes. Los cambios fisiológicos únicos durante el embarazo requieren un enfoque especializado en el manejo de la terapia ECMO. A pesar de los riesgos inherentes, como hemorragias, trombosis y complicaciones neurológicas, esta intervención ha demostrado resultados maternos y fetales favorables, con tasas de supervivencia que superan el 70% en algunos estudios.

La decisión de utilizar ECMO en pacientes embarazadas requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a obstetras, intensivistas, neonatólogos y especialistas en ECMO. Es crucial considerar cuidadosamente el bienestar materno y fetal, especialmente en el manejo de la anticoagulación, el momento del parto y el monitoreo fetal. Los avances recientes en la tecnología de ECMO y los criterios mejorados de selección de pacientes han aumentado aún más su seguridad y eficacia.

Las futuras direcciones en la terapia con ECMO para pacientes obstétricas deberían enfocarse en optimizar los protocolos de anticoagulación, reducir las complicaciones y mejorar los resultados a largo plazo tanto para las madres como para los neonatos. Establecer registros dedicados y protocolos de atención estandarizados será esencial para avanzar en este campo y garantizar un apoyo integral para esta población vulnerable. Con avances continuos y un enfoque multidisciplinario, la ECMO puede mejorar significativamente los resultados maternos y fetales, ofreciendo esperanza en los escenarios clínicos más desafiantes.

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Here is the citation for the article in Vancouver style:

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Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.