Paciente de 19 años que ingresa en la Unidad de Reanimación tras precipitarse desde una gran altura. Proceso de atención de Enfermería
Autor principal: Julio Inocencio Sánchez
Vol. XVII; nº 11; 477
19-year-old patient admitted to the Resuscitation Unit after falling from a great height. Nursing process
Fecha de recepción: 20/04/2022
Fecha de aceptación: 30/05/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 477
AUTORES
Julio Inocencio Sánchez, Damián Martínez Cifuentes, Samuel Motos Lozano, Sonia Borja Gómez, Marta Calderón Gómez, José Antonio Sáez Vergara, María Isabel Navarro Oliver.
Graduados/as en Enfermería, Hospital General Universitario de Albacete, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
Este proceso de atención de enfermería pretende abarcar las necesidades de un paciente de 19 años tras haberse precipitado desde una gran altura y que ingresa en la unidad de Reanimación tras pasar por urgencias Se realiza una adecuada valoración de enfermería mediante un plan de cuidados específico e individualizado, según la taxonomía NANDA, NOC y NIC.
Tras la valoración de enfermería según los patrones funcionales de Virginia Henderson destacan los siguientes diagnósticos: Deterioro del intercambio gaseoso, deterioro de la movilidad física o deterioro del patrón de sueño entre otros.
Tras concluir con este proceso enfermero, se puede destacar la importancia de la atención de enfermería en la identificación y resolución de problemas reales y potenciales, que pueden influir en el proceso de enfermedad del paciente.
Palabras clave: Unidad de Reanimación, diagnóstico, proceso de enfermería, plan de cuidados.
ABSTRACT:
This nursing care process aims to cover the needs of a 19-year-old patient who has fallen from a great height and is admitted to the resuscitation unit after an emergency room visit. An appropriate nursing assessment is carried out by means of a specific and individualised care plan, according to the NANDA, NOC and NIC taxonomy.
After the nursing assessment according to Virginia Henderson’s functional patterns, the following diagnoses are made: impaired gas exchange, impaired physical mobility or impaired sleep pattern, among others.
After concluding this nursing process, the importance of nursing care in the identification and resolution of real and potential problems, which may influence the patient’s disease process, can be highlighted.
Keywords: Resuscitation Unit, diagnosis, nursing process, care plan.
DESCRIPCIÓN DEL CASO:
Paciente de 19 años que proviene de la unidad de Urgencias y que ingresa en la unidad de Reanimación tras haberse precipitado desde una altura considerable. Presenta múltiples fracturas en extremidades superiores y neumotórax. En urgencias se le reducen lo máximo posible las fracturas y se le coloca tubo de tórax. En la unidad de Reanimación se le coloca PCA epidural, sondaje vesical y se le canaliza vía arterial.
Antecedentes familiares: Sin datos relevantes.
Antecedentes personales: Sin datos relevantes.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Los datos han sido recogidos de la historia clínica, historia enfermera, entrevista realizada al paciente y la observación durante su ingreso en la unidad siguiendo el marco conceptual de Virginia Henderson.
1.- Necesidad de respirar
Respiraciones irregulares, sensación de ahogo, taquipnea, dolor en el costado izquierdo al toser y dificultad a la hora de respirar. Precisa del uso de mascarilla Venturi con una concentración del 40%, es decir, de 10 litros por minuto, debido a caídas de las saturaciones por debajo del 95%. Es portador de un tubo de tórax con aspiración a -20cmH2O.
2.- Necesidad de nutrición e hidratación
Realizaba 3 comidas al día, con una dieta más o menos variada y nos comenta que suela picar entre horas. Bebe alrededor de 1 litro de agua al día.
Su boca tiene un aspecto limpio con los dientes alineados. No lleva ni requiere prótesis dental. No tiene dificultades para comer.
Pesa 70kg y presenta una altura de 178cm aproximadamente. Se puede decir que tiene una complexión delgada.
En referencia a sus hábitos sociales, culturales y religiosos comenta que suele quedar con sus amigos los fines de semana para «tomarse algo´´.
Tras ingresar en la unidad de Reanimación se encuentra en dieta absoluta y con fluidoterapia.
3.- Necesidad de eliminación
No suele tener problemas de incontinencia ni usa ningún tipo de laxante a la hora de ir al baño.
Antes del ingreso, realizaba micciones voluntarias de color amarillo claro, con una frecuencia de 5-6 veces al día. Suele realizar una o dos deposiciones al día.
Tras ingresar en la unidad de Reanimación se le coloca sondaje vesical debido a que se encontraba oligúrico.
4.- Necesidad de moverse y mantener una buena postura
Dificultad a la hora de realizar movilizaciones, debido a múltiples fracturas costales, hombro y brazo. Presenta dolor en zona torácica y en las zonas fracturadas. Es diestro y por lo tanto al presentar fractura en ese brazo se encuentra muy limitado. Su piel presenta un aspecto pálido.
Presión arterial: 121/81mmHg. Pulsaciones: 72 lpm.
5.- Necesidad de descanso y sueño
Comenta que nunca ha tenido dificultad para conseguir dormirse, pero igualmente nos informa que suele acostarse de madrugada
Sueño según él reparador. Habitualmente duerme de 6 – 8 horas y suele hacer siesta. Utiliza solo una almohada. Le gusta dormir de lado, pero ahora le resulta imposible.
Desde que ingresó en la unidad de Reanimación le cuesta mucho conciliar el sueño, debido al dolor que experimenta y al nerviosismo que le provoca la incertidumbre por su estado de salud.
6.- Necesidad de vestirse y desvestirse
Aspecto limpio. Ropa adecuada para la estación del año. Le gusta llevar ropa cómoda y arreglarse cuando sale con sus amigos. Nunca ha presentado limitaciones para vestirse o desvestirse.
Desde que ingresó en la unidad de Reanimación esta actividad se encuentra muy limitada, ya que necesita ayuda para poder llevarla a cabo.
7.- Necesidad de termorregulación
Normotérmico, no presenta fiebre. Grados de temperatura axilar: 36,5ºC.
8.- Necesidad de higiene y protección de la piel
Pelo corto y limpio. Piel limpia e hidratada. Uñas cortas y limpias. Se ducha cada día tanto en invierno como en verano. Se lava la cabeza todos los días. Higiene bucal correcta, se cepilla los dientes 3 veces al día, generalmente después de cada comida. Considera muy importante la higiene.
Desde que ingresó en la unidad de Reanimación esta actividad se encuentra muy limitada, ya que necesita ayuda para poder llevar a cabo su aseo diario.
9.- Necesidad de evitar peligros
Desconoce si pertenece a alguna mutua. No suele ir al médico de cabecera ya que comenta que de normal no tiene problemas de salud más allá de algún resfriado.
10.- Necesidad de comunicarse
Comunicativo y expresivo. Lenguaje verbal claro, se le entiende con claridad. Bastante hablador, toma la iniciativa en las conversaciones, gesticula con las manos y es bastante expresivo con gestos faciales. No tiene problemas de visión ni de audición. Habla castellano.
Personas significativas: sus padres y sus amigos.
A la hora de desahogarse suele hacerlo con sus amigos más cercanos, ya que con sus padres comenta que le da vergüenza y piensa que no les va a entender.
11.- Necesidad de vivir según sus creencias y valores
Cristiano no practicante. Bautizado, realizó la comunión pero no así la confirmación. Vive con sus padres. Hijo único. Tiene varios círculos de amistades.
12.- Necesidad de trabajo y realización
Actualmente no trabaja, se encuentra estudiando un grado universitario de magisterio. En cuanto a actividades sociales, suele quedar con sus amigos y jugar al futbol con ellos.
13.- Necesidad de participar en actividades recreativas
Aficiones individuales: Estar con el móvil, dedicándole tiempo a sus redes sociales, hablando con amigos y viendo videos o series en Netflix, HBO o YouTube, también comenta que juega mucho a videojuegos en el ordenador.
Aficiones colectivas: Quedar con sus amigos para tomarse algo o jugar al futbol con ellos.
14.- Necesidad de aprender
Características y medios de aprendizaje: Dice pasar mucho tiempo con el ordenador navegando por internet, comentando que la mayoría de noticias o cosas de interés las adquiere a través de este medio. También nos notifica que no le gusta mucho la lectura.
Interés por aprender sobre su problema de salud: Comenta que hará lo posible para volver a estar como antes lo más pronto posible.
Nivel de escolaridad: hasta el bachillerato. Actualmente se encuentra estudiando un grado universitario.
Capacidades físicas, psíquicas y mentales: adecuadas.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
En el siguiente apartado, tras realizar una valoración inicial de todas las necesidades de la persona, indicaremos las necesidades alteradas del paciente, así como los objetivos a cumplir a través de las distintas intervenciones necesarias a realizar en cada apartado.
1.- Necesidad de respirar
Diagnóstico enfermero
00030: Deterioro del Intercambio gaseoso. Alteración por defecto de la oxigenación relacionado con neumotórax, manifestado por disnea, hipoxia, gasometría arterial anormal e hipercapnia.
Resultados NOC
00402: Estado respiratorio: intercambio gaseoso
00403: Estado respiratorio: ventilación
Intervenciones NIC y actividades
3320: Oxigenoterapia
-Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
-Acondicionar el equipo de oxígeno y aplicarlo a través de un sistema humidificado y calefactado.
-Administrar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando precise.
-Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial).
3350: Monitorización respiratoria
-Comprobar regularmente la profundidad, frecuencia, ritmo y esfuerzo de las respiraciones.
-Examinar si aumenta la ansiedad, intranquilidad, fatiga o falta de aire.
-Vigilar la ansiedad del paciente respecto a la necesidad de terapia de oxígeno.
3.- Necesidad de eliminación
Diagnóstico enfermero
00023: Retención urinaria. Vaciamiento incompleto de la vejiga urinaria relacionado con obstrucción urinaria, manifestado por micciones frecuentes, de poca cantidad o ausencia de la misma.
Resultados NOC
00503: Eliminación urinaria
Intervenciones NIC y actividades
00580: Sondaje vesical
-Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención.
-Reunir el equipo adecuado
-Realización de una técnica aséptica estricta.
-Controlar la eliminación.
4.- Necesidad de moverse y mantener una buena postura
00085: Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento, relacionado con múltiples fracturas, manifestado por dolor o malestar, intolerancia a la actividad, disminución de la fuerza y pérdida de la integridad de las estructuras óseas.
Resultados NOC
00206: Movimiento articular activo
00208: Nivel de movilidad
00300: Cuidados personales: actividades de la vida diaria
Intervenciones NIC y actividades
224: Terapia de ejercicios: movilidad articular
-Ayudar en medida de lo posible al fisioterapeuta en la ejecución y desarrollo de un programa de ejercicios.
-Clasificar el nivel de motivación del paciente para restablecer o mantener el movimiento articular.
-Iniciar medidas de control del dolor antes de reanudar el ejercicio de las articulaciones.
-Realizar ejercicios, activos, pasivos o asistidos, si está indicado.
1800: Ayuda al autocuidado
-Estudiar la competencia del paciente para realizar autocuidados independientes.
-Prestar ayuda para que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
-Apoyar al paciente a la hora de aceptar las necesidades de dependencia.
-Reincidir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.
-Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
5.- Necesidad de descanso y sueño
Diagnóstico enfermero
00095: Deterioro del Patrón de Sueño: Trastorno de la calidad y de la cantidad del sueño limitado en el tiempo, relacionado con ansiedad, dolor y pensar con frecuencia en el hogar manifestado por desvelo prolongado y dificultad para conciliar el sueño.
Resultados NOC
1402: Control de la ansiedad
2102: Nivel del dolor
Intervenciones NIC y actividades
1400: Manejo del dolor
-Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
-Valorar la efectividad de las medidas anteriores de control del dolor que se hayan empleado.
-Eliminar o reducir los factores que provoquen la experiencia de dolor.
-Alentar al paciente a vigilar su propio dolor y a actuar en consecuencia.
5880: Técnica de relajación
-Disminuir o anular los estímulos que crean miedo o ansiedad.
-Reafirmar al paciente en su seguridad personal.
-Administrar medicamentos ansiolíticos.
-Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad.
6.- Necesidad de vestirse y desvestirse
Diagnóstico enfermero
00109: Déficit de Autocuidado, vestido / acicalamiento. Deterioro de la capacidad de la persona para realizar las actividades de vestido y arreglo personal, relacionado con múltiples fracturas, manifestado por deterioro de la capacidad de ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias.
Resultados NOC
302: Cuidados personales: vestir
Intervenciones NIC y actividades
1630: Vestir
-Determinar las áreas en las que el paciente necesite algún tipo de ayuda para el vestir.
-Observar la capacidad del paciente para vestirse.
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo
1802: Ayuda con los autocuidados: vestir /arreglo personal
-Notificar al paciente de la ropa disponible que puede seleccionar.
-Estar disponible para ayudar en el vestir.
-Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.
-Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.
8.- Necesidad de higiene y protección de la piel
Diagnóstico enfermero
00108: Déficit de Autocuidado, baño / higiene. Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño / higiene, relacionado con múltiples fracturas, manifestado por la incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo.
Resultados NOC
301: Cuidados personales: baño
305: Cuidados personales: higiene
Intervenciones NIC y actividades
1801: Ayuda con los autocuidados: baño / higiene
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidado.
1610: Baño
-Realizar el aseo o con agua a temperatura agradable.
-Ayudar con las medidas de higiene
-Controlar la capacidad funcional durante el baño.
-Mantener la intimidad mientras el paciente se asea.
-Lavar el cabello si es necesario
El resto de los dominios no obtuvieron diagnósticos para los parámetros recogidos en la valoración previamente descrita.
EVOLUCIÓN
El paciente ingresó en la unidad de Reanimación procedente de Urgencias y presentaba múltiples fracturas y neumotórax. Al llegar a la unidad de Reanimación, se monitorizó al paciente y se realizaron los cuidados iniciales de estabilización. Se comprobaron los signos vitales, se localizaron y contabilizaron los dispositivos de drenaje y se colocaron los distintos tipos de dispositivos de infusión de medicación, así como la colocación de la PCA epidural, sondaje vesical y se le canaliza vía arterial.
Tras la estabilización, el paciente se mostraba dolorido, miedoso y con reservas a la hora de observarse el cuerpo. Se procedió a permitir el acceso a la unidad de sus padres para calmarle y explicarle a ambos los dispositivos que portaba y los ejercicios para mejorar su estado de salud.
Tuvo dificultad para conciliar el sueño. Se encontraron señales de dolor, nerviosismo y ansiedad cuando los profesionales se acercaban a la cama. Con el paso de las horas y gracias a las intervenciones realizadas por el equipo de enfermería se redujo un nivel considerable el estrés del paciente.
Tras pasar las 48 horas de observación y estabilización, se procedió a tramitar el alta a la planta de traumatología. El paciente en este tiempo comenzó a asumir que portaba los dispositivos de drenaje y de infusión de medicación. También comenzó a realizar preguntas sobre su evolución y tratamiento a medio y largo plazo y sobre las cosas que podrían o no realizar, comprendiendo así el proceso de su enfermedad.
Respecto al nivel del dolor, el paciente comenzó a identificar las técnicas y procedimientos que le producían mayor sensación de dolor (movilización en cama, aseo, curas de heridas y cambio de dispositivos de drenaje). El paciente asimiló la manera de usar la PCA y lo puso en práctica de manera óptima junto con analgesia pautada.
DISCUSIÓN
A la vista de los resultados podemos deducir que el plan de cuidados puede ser una herramienta de gran importancia, sirviendo de ayuda para una recuperación óptima del paciente. Es de vital importancia detectar los problemas de salud reales y potenciales que puedan llegar a tener repercusiones críticas en la recuperación del paciente.
El personal de enfermería tiene un papel primordial en el reconocimiento de estos problemas y en ejecutar un tratamiento así como de realizar un seguimiento de este mediante un proceso enfermero hasta la finalización de las complicaciones del estado de salud que puedan haber surgido durante el proceso de enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
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- Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería. (NOC). 5ª ed. Madrid: Mosby, 2014.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6ª ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.
- Ackley B J, Ladwig GB. Manual de Diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2007