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Paciente de 4 años con Dolor abdominal, diarrea y vómito. A propósito de un caso

Paciente de 4 años con Dolor abdominal, diarrea y vómito. A propósito de un caso

Autora principal: Cesibel Carmen Briceño Martínez

Vol. XVI; nº 1; 28

4 year old patient with abdominal pain, diarrhea and vomiting. About a case

Fecha de recepción: 01/12/2020

Fecha de aceptación: 05/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 –  Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 28

Autores:

* Med. Cesibel Carmen Briceño Martínez.

** Med. Danny Marcelo Vargas Ulloa.

***Med. Mirian Elizabeth Moncayo Roa.

**** Med. Mónica Alexandra Campoverde Vásquez.

* Médico General. Médico Residente del Servicio de Pediatría del Hospital Julius Doepfner de Zamora, Loja, Ecuador.

** Médico General. Médico Residente del servicio de Cirugía del Hospital Julius Doepfner de Zamora, Loja, Ecuador.

*** Médico General. Médico Residente del servicio de Pediatría del Hospital Julius Doepfner de Zamora, Loja, Ecuador.

**** Médico General. Médico Residente del servicio de Pediatría del Hospital Julius Doepfner de Zamora, Loja, Ecuador.

Resumen

En nuestro medio, cada día van aumentado su incidencia las patologías malignas. Entre ellas tenemos a los síndromes linfoproliferativo (SLP) los cuales tiene una predilección por las células linfoides. Razón por la cual dentro de los diagnóstico diferenciales se deberían encontrar alteraciones celular Hodgkin (LH) y linfoma no Hodgkin (LNH). En especial LNH que tiene predominio en paciente pediátricos y adultos, por tal motivo su manejo medico debería ser rápido y contundente para controlar la enfermedad.

Se presenta el caso de un niño oriundo del cantón Zamora, que llega a esta casa de salud acompañado de su abuela, por presentar hace aproximadamente 48 horas y sin causa aparente, vómitos posprandiales de contenido alimentario en una sola ocasión, luego biliosos en 4 oportunidades cuya cuantificación se desconoce, y que se acompaña de deposiciones diarreicas de color amarillentas, de olor fétido por 2 ocasiones. Adicionalmente este cuadro clínico se acompaña de alza térmica no cuantificada y anorexia. El cual es manejado con terapia farmacología sin presentar mejoría dicho cuadro antes mencionado. Actualmente durante su estancia hospitalaria, se realizan estudios de imagen y laboratorio correspondientes; pero debido a su complejidad es referido a casa de salud de tercer nivel en la ciudad de Cuenca.

Palabras clave: Linfomas, Corticoides, pediátrico, linfoma de Burkitt esporádico.

Summary

In our environment, malignant pathologies are increasing their incidence every day. Among them we have the lymphoproliferative syndromes (PFS) which have a predilection for lymphoid cells. Reason why within the differential diagnoses we should find Hodgkin cell alterations (LH) and non-Hodgkin lymphoma (NHL). Especially NHL that is prevalent in pediatric and adult patients, for this reason its medical management should be rapid and forceful to control the disease.

The case of a child from the Zamora canton is presented, who arrives at this health home accompanied by his grandmother, for presenting about 48 hours ago and without apparent cause, postprandial vomiting of food content on a single occasion, then bilious on 4 occasions The quantification of which is unknown, and which is accompanied by yellowish diarrheal stools, with a foul odor on 2 occasions. Additionally, this clinical picture is accompanied by unquantified thermal rise and anorexia. Which is managed with pharmacological therapy without presenting improvement in the aforementioned condition. Currently, during his hospital stay, corresponding imaging and laboratory studies are carried out; but due to its complexity, he is referred to a third-level health center in the city of Cuenca.

Keywords: Lymphomas, Corticosteroids, pediatric, sporadic Burkitt’s lymphoma.

CASO CLÍNICO

ANAMNESIS

DATOS PERSONALES

  • Nombre: N/A
  • Sexo: Masculino
  • Edad: 4 años
  • Estado civil: Soltero
  • Nacionalidad: Ecuatoriano
  • Fecha de nacimiento: 06/09/2016
  • Lugar de nacimiento: Loja
  • Lugar de Residencia: Zamora – Zamora Chinchipe
  • Tipo sanguíneo: ORH+
  • Fecha de admisión: 06/11/2019

Fuente de Información: Indirecta (Abuela)

Motivo De Consulta:

  • Vomito
  • Diarrea
  • Dolor Abdominal

Antecedentes familiares:

Antecedentes patológicos: No Refiere

Historia económica familiar:

  • Tipo de Familia: Nuclear
  • Funcionabilidad: Disfuncional
  • Dinámica Familiar: Abuela provee económicamente a la familia, madre se encarga del cuidado del niño.
  • Historia económica familiar: Inestable

Antecedentes Personales:

Antecedentes prenatales (Abuela refiere)

Madre: gestas 2; abortos 1; partos 1; cesárea 1.

Edad de embarazo:  19 años de edad

Alimentación de la madre: balanceada 2-3 veces al día.

Control prenatal: Desconoce la abuelita.

Ecografías: Desconoce la abuela

Antecedentes perinatales (Abuela Refiere)

Semanas de gestación: 39 semanas.

Complicaciones durante el embarazo: ninguno

Complicaciones durante el trabajo de parto:

 Antecedentes posnatales (Abuela Refiere)

Desarrollo psicomotor

Desarrollo psicomotor fino: dibujar líneas en la pared en la a los 18 meses.

Desarrollo psicomotor grueso:

Sostén cefálico: 3 meses de edad. Rodamiento: 5 meses.

Sedestación con ayuda: 5 meses.

Sedestación solo: 7 meses. Gateo: 8 meses.

Bipedestación: 18 meses.

Lenguaje: sonidos guturales a los 11 meses

Hábitos:

Fisiológicos:

  • Micción: 4 veces al día.
  • Deposición: 2 veces al día.
  • Sueño: 9 horas, reparador.
  • Alimentación: 4 veces al día, balanceada.

Patológicos:

  • Alcohol: No refiere.
  • Tabaco: No refiere.
  • Transfusiones: No refiere.
  • Medicamentos: No Refiere

Antecedentes Patológicos Personales (App):-Antecedentes Personales Quirúrgicos (Apq):  No refiere.

Antecedentes Alérgicos:

  • No refiere.

Antecedentes Traumáticos:

  • No refiere.

Enfermedad Actual

Abuela de niño refiere que hace aproximadamente 48 horas y sin causa aparente, niño presenta vómitos posprandiales de contenido alimentario en una sola ocasión, luego biliosos 4 veces cuya cuantificación se desconoce, y que se acompaña de deposiciones diarreicas de color amarillentas de olor fétido por 2 ocasiones. Adicionalmente este cuadro clínico se acompaña de alza térmica no cuantificada y anorexia. Razón por cual se administra infusiones caseras cuyos nombres no recuerda en el momento, sin mejoría, También nos comenta que su nieto presenta distensión abdominal, que causa dolor de moderada intensidad 7/10 en la escala de EVA. Por dichos motivos acude a puesto de salud donde prescriben paracetamol 5ml vía oral cada 8 horas con sales de rehidratación oral dos sobres, con lo que cuadro nuevamente no mejora sintomatología persiste con aumento misma razón por cual acude a esta casa de salud.

Revisión de Aparatos y Sistemas

Examen General: Astenia, Álgico, Malestar general.

Piel: Elasticidad disminuida, Turgencia disminuida.

Respiratorio. Sin alteraciones. Digestivo: Distención Abdominal.

Cardiovascular: Sin alteraciones.

Nervioso: Sin alteraciones.

Osteomuscular: Fuerza y movilidad disminuidos. Órganos de los sentidos: Sin alteraciones.

Signos Vitales al Momento del Ingreso

  • PA 93/59
  • FC 117x’
  • FR 26x’
  • O2: 95%
  • T° 36,6°C

Medidas Antropométricas

  • PESO: 16 kg
  • TALLA: 1.02m
  • IMC:7.84 (Se encuentra bordeando la 0 (Desviaciones Estándares) D.E para la curva de talla y peso para la edad, lo cuales se encuentran dentro de los parámetros normales. (World Health Organization)

EXAMEN FÍSICO Examen Físico General:

  • Estado de conciencia: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona
  • Glasgow: (Ocular: 4; Verbal: 5; Motora: 6 ) 15/15
  • Fascies: F. somatoexpresiva: Sereno
  • psicoexpresiva: tranquila
  • Biotipo: Pícnico
  • Marcha: No valorada
  • Llenado capilar: < 2 seg
  • Elasticidad y turgencia: conservada.
  • Marcha: No valorada

Examen Físico Regional:

CRÁNEO

  • CABEZA: Normocefálica, cabello de implantación normal no se palpan depresiones ni prominencias.
  • OJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, reflejo corneal presente, conjuntivas rosadas, escleras blanquecinas.
  • OREJAS: Pabellón auricular de implantación normal.
  • OÍDOS: CAE permeable
  • NARIZ: Fosas nasales permeables, no congestivas.
  • BOCA: Mucosas semihúmedas.
  • CUELLO: Simétrico y móvil, piel de coloración uniforme, sin presencia de ingurgitación yugular, sin adenopatías.
  • TÓRAX: Inspección: Móvil a la respiración de tipo costoabdominal, sin uso de musculatura accesoria.
  • Palpación: Sin presencia de masas, no doloroso a la palpación. Percusión: sin alteraciones.
  • Auscultación: CORAZÓN: R1-R2 rítmicos, no soplos. PULMONES: Murmullo vesicular conservado. ABDOMEN: Inspección: la piel se presenta normotérmica, distendido.
  • Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos Palpación: Depresible no doloroso a la palpación, superficial y profunda se palpa a nivel de marco colónico un apelotamiento de heces

Maniobra de esfuerzo: ausencia de masas intra-abdominales.

Maniobra de Murphy: Positivo

Maniobra de Mc Burney: Positivo

Maniobra de Blumberg: Positivo

  • EXTREMIDADES: Tono conservado, fuerza y movilidad disminuida, no edema.

Exámenes de laboratorio

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN

Parámetros:

Parámetros Días
09-07-19
Conteo de glóbulos blancos (WBC) 6.7ul
Neutrófilos % 79,80
Hemoglobina (Hgb). 11,1 g/dl
Hematocrito (HCT) 32,80 %
Plaquetas 398,000 ul
 Proteínas Totales 6.38mg/dl
PCR (Proteína C reactiva) 16mg/dl-
TGO / AST 30.1 U/l
Citoquímico y Bacteriológico de Líquidos Corporales Días
09-07-19
Muestra Liquido Ascitico
Color Rojiso
Aspecto Turbio
Densidad 1010
pH 7,0
Glucosa 3,00
Formula  
Neutrófilos 68.7
Linfocitos 14.4 seg
 Monocitos 3.1mg/dl
     Eosinófilos 10.8 mg/dl
GRAM Cocos Gram Positivos Aislados.
KOH Negativos
Citoquímico y Bacteriológico de Líquidos Corporales Días
09-07-19
Flora Bacteriana Alterada
Sangre Oculta en heces      Positivo
Polimorfonucleares 10%

RESULTADO DE LEPTOSPIRA: NEGATIVO

Estudios de Imagen.

Ecografía de Abdominal

Informe:

Glándula hepática de forma, tamaño y contornos, ecogenecidad homogénea sin evidencia de masas quísticas, sólidas o colecciones. La vía intra y extrahepática es de tamaño y calibre normal, colédoco es de 3mm sin evidencia de cálculos ni otras alteraciones en su interior. Vasculatura intrahepáticas normal.

Páncreas homogéneo de tamaño y contornos normales sin colecciones, masas, calcificaciones ni otras alteraciones que sugieran procesos inflamatorios recientes o antiguos.

Se observa líquido libre anecoico en Morrison, volumen de 12cc y corredera parietocolica derecha, volumen de 16,8cc

Dg:

Líquido libre en cavidad intraperitoneal

Masa en FID sugestiva de fecaloma

Razón por la cual el paciente con los resultados antes mencionados es trasladado a quirófano para resolución quirúrgica.

Nota postoperatoria:

Dg Preoperatoria: Abdomen Agudo Obstructivo

Dg Postoperatorio: Abdomen Agudo Obstructivo + paniculitis mesentérica en intestino delgado, apéndice y colon + hipertroganglionar en epiplón mayor.

Procedimientos:

Laparotomía exploratoria

Evacuación de líquido ascítico+ biopsia de ganglio de epiplón + apendicectomía

Hallazgos:

  1. Líquido ascítico 300cc
  2. Paniculitis mesentérica en intestino delgado que provoca estrechamiento de asas, paniculitis mesentérica en apéndice, ciego y colon
  3. Ganglios relieve epiplón mayor hipertróficas

Sangrado: 100cc

Complicaciones: No

Protocolo:

  • Diéresis: Incisión media supra e infraumbilical de +/- 13cm de longitud que involucra piel, tejido subcutáneo, aponeurosis y peritoneo.
  • Exposición: Cavidad abdominal

Procedimiento Operatorio: basado en los protocolos operatorios determinados.

Debido a los hallazgos antes mencionado se decide enviar al apéndice cecal, para realizar el estudio histopatológico correspondiente.

Histopatológico.

Diagnóstico Histopatológico (Apéndice Cecal)

  • Lesión Linfoproliferativa de tipo Linfoma de Burkitt en meso apendicular
  • Nota: Se requiere (HQ, para confirmación diagnóstica)

Descripción Macroscópica: Apéndice Cecal que mide 6,5 x0,5cm en mayores diámetros. Está rodeada de meso apendicular en que se observa nódulos confluentes de tejido blando, de color rosado blanquecino. La serosa del apéndice esta vascularizada.

Descripción Microscópica. Los cortes histológicos muestran apéndice cecal. La luz apendicular en forma de hendidura esta desplazada hacia uno de los lados. La mucosa tiene folículos linfoides de aspecto hiperplásico y entre ellos infiltrados linfoplasmocitario en forma difusa.

Diagnóstico Histopatológico (Ganglio Linfático de omento mayor)

  • Lesión Linfoproliferativa de tipo Linfoma de Burkitt
  • Nota: Se requiere IHQ

Descripción Macroscópica: Se recibe ganglio linfático rodeado parcialmente de tejido adiposo, mide 1.7×1.2×0,5cm es de consistencia blanda, de color rosado blanquecino.

Síndrome lo catalogamos como: Síndrome abdominal afebril agudo con compromiso oncológico.

  • Apendicitis

La apendicitis aguda es el motivo más frecuente de abdomen agudo en paciente pediátricos. Esta patológica afecta del 1% al 8% de los niños. (Sakellaris et át.,2015).

  • Gastroenteritis

Es una infección del tracto gastrointestinal, cuya manifestación predominante es la diarrea, (Benéitez et át.,2014).

  • Vólvulo

El vólvulo de sigmoides (VS) es una causa rara de oclusión intestinal en la infancia. (González et át.,2016).

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Linfoma de Burkitt esporádico

Para poder llegar a este diagnóstico definitivo, se debió considerar tanto la clínica, laboratorio y los estudios de imagen. En primer lugar, la clínica; la cual nos encamina a una patología digestiva aguda debido a que a que el paciente por referencia de su abuela presenta vómitos posprandiales de contenido alimentario en una sola ocasión, luego biliosos en 4 oportunidades cuya cuantificación se desconoce, además de deposiciones diarreicas de color amarillentas, de olor fétido por 2 ocasiones, concomitante alza térmica no cuantificada y anorexia. También en al examen físico presenta distención abdominal, que a la palpación profunda presenta dolor de moderada intensidad en región abdominal con signos apendiculares como Maniobra de Murphy, Mc Burney y Blumberg: Positivos.

Discusión

La importancia del caso radica en la situación y lugar donde se presenta el caso, lo que demuestra que estas patologías de tipo oncológicas pueden presentarse en cualquier momento, y en cualquier edad del paciente en este caso en un paciente pediátrico. Dentro del grupo de los linfomas de Burkitt tenemos el tipo clásico es endémico en África Central y relacionado con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV, (Witzig,2018)

CONFLICTO DE INTERESES

Los investigadores declaramos no tener conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

  1. American Cancer Society. (2020). Estadísticas importantes sobre el linfoma no Hodgkin. Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer https://www.cancer.org/es/cancer/linfoma-no hodgkin/acerca/estadisticasclave.html#:~:text=Aproximadamente%2077%2C240%20personas%20(42%2C380%20hombres,morir%C3%A1n%20debido%20a%20este%20c%C3%A1ncer.
  2. American Cancer Society. (2020). Factores de riesgo para el linfoma no Hodgkin en niños . Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer https://www.cancer.org/es/cancer/linfoma-no-hodgkin-en-ninos/causas-riesgos-prevencion/factores-de-riesgo.html
  3. American Cancer Society. (2017).Tratamiento del linfoma no Hodgkin en niños según el tipo y la etapa . Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer https://www.cancer.org/es/cancer/linfoma-no-hodgkin-en-ninos/causas-riesgos-prevencion/factores-de-riesgo.html
  4. American Cancer Society. (2018) ¿Qué es el linfoma no Hodgkin? Equipo de redactores y equipo de editores médicos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer https://www.cancer.org/es/cancer/linfoma-no-hodgkin/acerca/que-es-linfoma-no-hodgkin.html
  5. Benéitez- Maestre, A., Miguel- Durán, F. Gastroenteritis aguda. Pediatría Integral Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria. VOLUMEN XIXNÚMERO 1ENE-FEB 2015CURSO VI https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2015-01/gastroenteritis-aguda/
  6. Ceballos-Hernández, H., Martagón-Cabrera, L. (2005). Linfoma de Burkitt con repercusión estomatológica. Informe de un caso. Acta Pediátrica de México Vol23(2),67-72. https://www.medigraphic.com/cgibin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=6097
  7. Galvis,K.T.(2016). Linfoma de Burkitt: Características clínicas, patológicas y moleculares en población pediátrica[tesis de especialidad, Universidad Nacional de Colombia].Repositorio Institucional UN. http://bdigital.unal.edu.co/53160/1/karentatianagalviscastro.2016.pdf
  8. Gavilán, C., García, B., González, R. (2008). Gastroenteritis aguda. Hospital Clínico UniversitariodeSanJuan.Alicante. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/gea.pdf