DIAGNÓSTICO 4
[00240] Riesgo de disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la frecuencia cardiaca y m/p edema.
INTERVENCIONES
[6680] Monitorización de los signos vitales.
[4210] Monitorización hemodinámica invasiva.
[4150] Regulación hemodinámica.
[4044] Cuidados cardíacos: agudos.
[2550] Mejora de la perfusión cerebral.
[7610] Análisis de laboratorio a pie de cama.
CRITERIOS RESULTADOS
[0401] Estado circulatorio.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[40101] Presión arterial sistólica. 5 1
[40104] Presión arterial media. 5 1
COMENTARIO EVALUACIÓN
Se le disminuyó la perfusión de noradrenalina hasta la retirada, manteniendo monitorización hemodinámica estable.
DIAGNÓSTICO 5
[00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c mecanismos de regulación comprometidos.
INTERVENCIONES
[2020] Monitorización de electrólitos.
[7690] Interpretación de datos de laboratorio.
[4200] Terapia intravenosa.
[2009] Manejo de electrolitos: hiponatremia.
[1910] Manejo ácido – base.
CRITERIOS RESULTADOS
[0600] Equilibrio electrolítico y ácido – base.
[0606] Equilibrio electrolítico.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[60006] Potasio sérico. 3 1
[60013] Bicarbonato sérico. 5 1
[60026] Glucosa sérica. 3 1
COMENTARIO EVALUACIÓN
Durante la estancia en el Servicio, se repuso ClK+ y HCO3- para mantenimiento de valores normales analíticos. Se inició el protocolo diabético.
DIAGNÓSTICO 6
[00026] Exceso de volumen de líquidos r/c mecanismos de regulación comprometidos y m/c oliguria y edema.
INTERVENCIONES
[4130] Monitorización de líquidos.
[4170] Manejo de la hipervolemia.
[580] Sondaje vesical.
CRITERIOS RESULTADOS
[0601] Equilibrio hídrico.
[0503] Eliminación urinaria.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[60110] Ascitis. 4 1
[50303] Cantidad de orina. 5 1
COMENTARIO EVALUACIÓN
Se monitorizó el balance hídrico con objetivo negativo y se corrigió la oliguria.
DIAGNÓSTICO 7
[00040] Riesgo de síndrome de desuso r/c inmovilidad prescrita.
INTERVENCIONES
[740] Cuidados del paciente encamado.
[224] Terapia de ejercicios: control muscular y movilidad articular.
[0180] Manejo de la energía.
CRITERIOS RESULTADOS
[0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[20411] Fuerza muscular. 4 1
COMENTARIO EVALUACIÓN
El paciente movilizaba los brazos y las piernas casi autónomamente y se ponía de pie para sentarse al sillón.
DIAGNÓSTICO 8
[00249] Riesgo de ulcera por presión r/c puntuación en la escala de Braden < 18.
INTERVENCIONES
[1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene.
[3500] Manejo de presiones.
[4110] Precauciones en el embolismo.
CRITERIOS RESULTADOS
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[110113] Integridad de la piel. 4 3
[110104] Hidratación. 3 1
COMENTARIO EVALUACIÓN
Debido a la inmovilidad total prescrita, el paciente llegó a generar UPP sacra de Grado II pese a los cuidados preventivos. Tras poder movilizar, mejoró a Grado I sin signos de infección.
DIAGNÓSTICO 9
[00046] Deterioro de la integridad cutánea r/c factor mecánico y m/p alteración de la integridad de la piel.
INTERVENCIONES
[3660] Cuidados de las heridas.
[2316] Administración de medicación: tópica.
[3520] Cuidados de las úlceras por presión.
CRITERIOS RESULTADOS
[1103] Curación de la herida: por segunda intención.
[1102] Cuidados de herida: por primera intención.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[110320] Formación de cicatriz. 5 1
[110301] Granulación. 5 1
[110213] Aproximación de los bordes de la herida. 5 1
COMENTARIO EVALUACIÓN
Las heridas inciso-contusas curaron bajo los parámetros esperados.
DIAGNÓSTICO 10
[00198] Trastorno del patrón del sueño r/c factores ambientales (ruido, entorno no familiar) y m/p expresión verbal del paciente. (Reevaluación).
INTERVENCIONES
[6482] Manejo ambiental: confort.
[1850] Mejorar el sueño.
CRITERIOS RESULTADOS
[0004] Sueño.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[408] Sensaciones de rejuvenecimiento 5 2
después del sueño.
[406] Sueño interrumpido. 4 2
[401] Horas de sueño. 5 1
COMENTARIO EVALUACIÓN
Se estableció periodos de sueño de calidad con apagado de luces y ruidos.
DIAGNÓSTICO 11
[00132] Dolor agudo r/c agente lesivo físico (traumatismos) y m/p expresión facial de dolor y cambios en los parámetros fisiológicos.
INTERVENCIONES
[2314] Administración de medicación: intravenosa (iv).
[2260] Manejo de la sedación.
CRITERIOS RESULTADOS
[2102] Nivel de dolor.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[210206] Expresiones faciales de dolor. 4 1
[210201] Dolor referido. 5 2
COMENTARIO EVALUACIÓN
El paciente se mantuvo analgesiado. EVA de 0-2. Dolor en movilizaciones EVA: 4.
DIAGNÓSTICO 12
[00007] Hipertermia r/c traumatismo y m/p piel caliente al tacto.
INTERVENCIONES
[3740] Tratamiento de la fiebre.
[3900] Regulación de la temperatura.
CRITERIOS RESULTADOS
[0800] Termorregulación.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[80001] Temperatura cutánea aumentada. 5 1
[80019] Hipertermia. 5 1
COMENTARIO EVALUACIÓN
El paciente permaneció con temperatura por debajo de 37.5ºC durante la mayor parte del tiempo en el servicio.
- CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN
En la finalización de este caso, se obtuvieron doce diagnósticos de enfermería: cuatro de riesgo y ocho reales. Se ha podido observar el proceso completo de atención de enfermería junto con la evolución del paciente en el servicio de Anestesia y Reanimación del CHUA. Se corrobora pues, la validez y fiabilidad del PAE en la determinación de problemas de salud en la fase temprana de la atención de enfermería al paciente politraumatizado.
Se han evaluado un total 30 indicadores, tanto el primer día del diagnóstico como el día del traslado a planta. Se constata que: el primer día, el 46,67% de indicadores se clasificaban como “gravemente comprometido”, el 33,33% eran “sustancialmente comprometido” y el 20,20% “moderadamente comprometido”. Por el contrario, al traslado a planta el 70% de indicadores mostraban una mejoría total “nada comprometido”, el 26,67% como “levemente comprometido” y solamente el 3,33% se encontraban como “moderadamente comprometido”. De esta manera, se ha demostrado que la ejecución de un PAE dinámico, con la ampliación de diagnósticos en las reevaluaciones, puede determinar el diagnóstico precoz, descendiendo así las complicaciones y ejerciendo la temprana recuperación de capacidades físicas y fisiológicas.
Hemos comprobado así, el beneficio de un lenguaje estandarizado para crear un conjunto de cuidados. Si bien es cierto, se ha observado una distancia entre la taxonomía del lenguaje NANDA y su aplicación en la práctica clínica que puede ser susceptible de estudio.
BIBLIOGRAFÍA
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- Tirado Pedregosa G, Hueso C, Cuevas M, Montoya R, Bonill de las Nieves C, Schmidt J. Cómo escribir un caso clínico en Enfermería utilizando Taxonomía NANDA, NOC, NIC. Index Enferm [Revista en Internet]. 2011 jun [citado 2019 jun 19]; 20(1-2): 111-115. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962011000100023&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1132-12962011000100023.
- Bellido-Vallejo JC, Lendínez-Cobo JF. Proceso Enfermero desde el Modelo de Cuidados de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN. Jaén: Colegio de Enfermería de Jaén. 2011.
- NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud 5ª ed. 2013. Madrid: Elsevier; 2014.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.