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Paciente sometido a tratamiento quimioterápico: plan de cuidados de enfermería

Paciente sometido a tratamiento quimioterápico: plan de cuidados de enfermería

Autora principal: Andrea Coma Marco

Vol. XV; nº 18; 958

Patient under chemotherapy treatment: nursing care plan

Fecha de recepción: 08/08/2020

Fecha de aceptación: 11/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 958

AUTORES:

Andrea Coma Marco: enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Marta Valero Sánchez: enfermera en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Sheyla Lampérez Ibáñez: enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Pilar Pardos Val: enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

En el presente caso clínico se muestra el plan de cuidados llevado a cabo en un paciente diagnosticado de cáncer colorrectal y portador de un catéter venoso subcutáneo, que acude al hospital de día para comenzar su tratamiento quimioterápico. Las sesiones que van a formar parte del tratamiento están programadas cada 15 días, y constan de una premedicación junto con una combinación de Oxaliplatino, Ácido folínico y una dosis en bolo de 750 mg de Fluorouracilo. Finalmente, se informará al paciente acerca de todo lo necesario en torno a la última parte del tratamiento, un infusor con 4000 mg de Fluorouracilo. El paciente será dado de alta con el mismo, que será retirado tras 48 horas. Se ha decidido escoger este caso dada la complejidad del tratamiento a administrar, una situación en la que cobra gran importancia la adecuada información al paciente por parte del personal que lo acompañará durante todas las sesiones del tratamiento.

Palabras clave: Plan de Cuidados Estandarizado, tratamiento quimioterápico, cáncer colorrectal, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

The following care plan presents a patient diagnosed with colorectal cáncer, bearer a subcutaneous venous catheter, who comes to the day hospital to start his chemotherapy treatment. The sessions that will be part of the treatment are scheduled every 15 days, and consist of a premedication together with Oxaliplatin, Folinic acid and a bolus dose of 750mg of Fluorouracil. Finally, the patient will be informed about everything necessary around the last part of the treatment, an infuser with 4000 mg of Fluorouracil. The patient will be discharged with it, which will be removed after 48 hours. It has been decided to choose this case given the complexity of the treatment, a situation in which adequate information to the patient by the staff who will accompany him during all treatment sessions becomes very important.

Keywords: Standarized Care Plan, chemotherapy treatment, colorectal cancer, nursing care.

INTRODUCCIÓN CASO CLÍNICO

A.R.G, paciente de 47 años, es ingresado en Hospital de día el mes de septiembre para recibir tratamiento quimioterápico programado. El paciente, que fue diagnosticado de cáncer de colon en febrero del mismo año, ingresa en el hospital a las 8:15 horas con su mujer, y es acompañado a un box para la realización de una extracción sanguínea, toma de constantes y la administración del tratamiento.

Tras la intervención para resección tumoral comenzó la primera sesión de quimioterapia adyuvante el día 27 de julio, con una planificación de sesiones cada 15 días. Antes de la primera sesión de quimioterapia, le fue colocado un reservorio venoso subcutáneo para la administración del tratamiento.

Las sesiones constan de una premedicación (Zofran 8 mg y Fortecortin 8 mg, ambas en 100ml de SF a pasar en 15 minutos cada una) y de una combinación de Oxaliplatino (150 mg) y Ácido folínico (350 mg), ambas a pasar en 2 horas. Al finalizar, se administra una dosis en bolo de 750 mg de Fluorouracilo. El paciente ha de ser dado de alta del hospital de día tras conectar al Gripper del reservorio venoso el infusor con 4000 mg de Fluorouracilo, que será retirado tras 48 horas.

La decisión de escoger a este paciente para la realización del plan de cuidados se tomó debido a la complejidad del tratamiento a administrar, así como por la propia disposición del paciente de aportar y recibir información sobre el proceso a llevar a cabo.

Impresión diagnóstica:

El cáncer colorrectal (CCR) es el tumor maligno más frecuente en España si se consideran ambos sexos, y la segunda causa de fallecimiento por cáncer.1 Según datos de la Asociación Española Contra el Cáncer, es el tercero más frecuente en los hombres, por detrás del de pulmón y próstata, y el segundo en las mujeres, por detrás del de mama.

Es un tumor cuyas tasas de curación son elevadas si se detecta en fases iniciales 2, y en el que se ha demostrado que la implantación de programas de cribado poblacionales reduce la incidencia y mortalidad.1-2

La mayoría de los cánceres colorrectales se desarrollan lentamente durante varios años, y antes de que se origine un cáncer, normalmente se forma un crecimiento de tejido o un pólipo no canceroso en el revestimiento interno del colon o del recto.2-3 Algunos pólipos pueden malignizar, y la probabilidad depende de la clase de pólipo (con más probabilidad de evolucionar a tejido canceroso si se trata de un pólipo adenomatoso). Otra clase de afección precancerosa es la displasia, una anomalía en el desarrollo de un tejido del revestimiento del colon o recto, presente en enfermedades como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn.3

Existen varios factores de riesgo asociados a este tipo de cáncer, como es la edad avanzada, la dieta, estilo de vida, historia previa de pólipos en colon o recto, etc., existiendo una importante carga genética.2

Tiene una larga evolución y sus síntomas pueden variar dependiendo de la localización del tumor: cambios en el ritmo intestinal, sangre en heces, dolor o molestia abdominal, pérdida de peso sin causa aparente, pérdida de apetito o cansancio constante.2-3 Debido a la posibilidad de confusión de la mayoría de estos síntomas, es importante una adecuada prevención y un control mediante pruebas de detección.3

Tras el diagnóstico, el cáncer puede ser tratado de manera multidisciplinar para ofrecer mayores tasas de recuperación, planeándolo en función del estado del paciente, la ubicación del tumor y la fase o etapa.2 El principal tratamiento a menudo es la cirugía, existiendo diversos métodos e intervenciones. En segundo lugar, se recurre a la radioterapia o la quimioterapia, así como a la inmunoterapia.3

En el caso tratado a continuación, va a cobrar gran importancia el tratamiento quimioterápico a administrar, un aspecto que preocupa con elevada frecuencia a los pacientes, sobre todo por el desconocimiento que suponen las primeras sesiones.

DATOS GENERALES

  • Nombre: A.R.G.
  • Sexo: hombre
  • Edad: 47 años.
  • Lugar de origen: Zaragoza
  • Lugar de residencia: Zaragoza
  • Estado civil: casado
  • Motivo de ingreso: tratamiento quimioterápico adyuvante por cáncer de colon.
  • Antecedentes personales:
    • Intervenciones previas: Intervención para resección tumoral e intervención por hernia inguinal en 2010.
  • Alergias: no conocidas.

SITUACIÓN ACTUAL

Valoración física: signos vitales al ingreso:

TA: 120/70 mmHg. FC: 70 latidos por minuto. Temperatura de 36,3ºC.

Se realiza extracción sanguínea a su llegada, recibiendo los resultados 30 minutos después y comprobando los resultados de la analítica antes de iniciar el tratamiento.

No se requieren otras pruebas a su ingreso.

Catéteres venosos/arteriales:

No portador de catéter venoso periférico. Portador de reservorio venoso subcutáneo.

Sondas: no portador.

Tratamiento al ingreso:

  • Zofran 1 vial (8 mg) 5 minutos antes del tratamiento quimioterápico.
  • Fortecortín (8 mg) antes del tratamiento quimioterápico.
  • Oxaliplatino (Eloxatin®) 150 mg en 500 ml de suero glucosado en IC/2h.
  • Ácido folínico (Lederfolín®) 350mg en IC/2h de duración.
  • Fluorouracilo (750mg) en bolo.
  • Fluorouracilo 4000mg (16 viales de 5 ml) en IC/48h. Colocación de Infusor Baxter de 2 ml/h (48h).

Lavado con suero fisiológico tras la administración de Fluorouracilo. Requiere botón de heparina (0,5 ml de heparina sódica al 5% y 4 ml de suero fisiológico) tras retirada de infusor (se pondrá tras 48h).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

  1. Respirar normalmente
    1. Manifestaciones de independencia: TA: 120/70 mmHg, FC: 70 lpm.
    2. Manifestaciones de dependencia: no constan.
    3. Datos a considerar: no constan.
  2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente
    1. Manifestaciones de independencia: paciente de 69 Kg  y 1,80m. IMC: 21,29.
    2. Manifestaciones de dependencia: no constan.
    3. Datos a considerar: recordamos al paciente la imposibilidad de ingerir o beber nada frío durante la administración del Eloxatin® (Oxaliplatino).
  3. Eliminación
    1. Manifestaciones de independencia: correcta diuresis durante la administración del tratamiento.
    2. Manifestaciones de dependencia: no constan.
    3. Datos a considerar: no hay aspectos importantes sobre la eliminación.
  4. Moverse y mantener la postura
    1. Manifestaciones de independencia: el paciente es capaz de moverse y desplazarse con total independencia.
    2. Manifestaciones de dependencia: no constan.
    3. Datos a considerar: se le indica la posibilidad de ir al baño si lo desea, explicándole el funcionamiento de las bombas de perfusión (posibilidad de desconectar de la corriente las bombas durante unos minutos).
  5. Sueño y descanso
    1. Manifestaciones de independencia: no constan.
    2. Manifestaciones de dependencia: el paciente presenta algo de ansiedad en las horas previas al ingreso para recibir el tratamiento, algo que ha estado afectando a su patrón de sueño en las noches previas. Refiere estar inquieto al tener que ser dado de alta con el infusor.
    3. Datos a considerar: no constan.
  6. Vestirse y desvestirse
    1. Manifestaciones de independencia: no constan.
    2. Manifestaciones de dependencia: no constan.
    3. Datos a considerar: el paciente permanece tapado durante la administración del tratamiento. Se le ayuda en la colocación del infusor para que este no le resulte molesto junto con la ropa.
  7. Termorregulación
    1. Manifestaciones de independencia: temperatura de 36,3ºC al ingreso.
    2. Manifestaciones de dependencia: se le recuerda la necesidad de tener cierta precaución con la temperatura durante la administración del Oxaliplatino (explicado también en necesidad 9: seguridad).
    3. Datos a considerar: refiere tener algo de frío, permanece tapado durante la estancia.
  8. Mantenimiento de la higiene corporal y la integridad de la piel
    1. Manifestaciones de independencia: aspecto general e higiene corporal adecuada. Presenta un correcto estado de la piel en la zona del reservorio venoso.
    2. Manifestaciones de dependencia: no constan.
    3. Datos a considerar: uso de antiséptico yodado para la desinfección del reservorio venoso subcutáneo. Se aplica Cloretilo y se pincha reservorio, siendo este correctamente permeable y se inicia el tratamiento.
  9. Seguridad
    1. Manifestaciones de independencia: conoce la mayoría de efectos adversos del tratamiento.
    2. Manifestaciones de dependencia: a pesar de haber sido informado ya sobre todo lo necesario y todo lo que pueda ser motivo de preocupación, al demandar más información durante el ingreso, es nuevamente informado.
    3. Datos a considerar: portador de reservorio venoso subcutáneo.
  10. Comunicarse y relacionarse
    1. Manifestaciones de independencia: no constan.
    2. Manifestaciones de dependencia: acude a su cita acompañado de su mujer, pero permanece callado y decaído gran parte de la estancia. Únicamente habla dirigiéndose al personal de enfermería para realizar alguna pregunta sobre su tratamiento, a causa de la ansiedad que afirma que le provoca la situación y las sesiones.
    3. Datos a considerar: no constan.
  11. Creencias y valores
    1. No existen datos respecto a esta necesidad.
  12. Ocupación
    1. No existen datos respecto a esta necesidad.
  13. Ocio
    1. Manifestaciones de independencia: permanece viendo la televisión durante su estancia.
  14. Aprender y descubrir
    1. Manifestaciones de independencia: afirma que fue informado por su oncólogo. Manifestaciones de dependencia: no constan.
    2. Datos a considerar: al ser la primera vez que es dado de alta con el infusor, se le va informando de su funcionamiento y de las precauciones.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

CÁNCER COLORRECTAL: Se considera cáncer colorrectal cualquiera que se origine en el colon o el recto. La mayoría de estas neoplasias malignas comienzan con la formación de un pólipo, que es un crecimiento anómalo de tejido que comienza en el recubrimiento intestinal y crece en el centro del colon o el recto. Con el tiempo, el pólipo puede tornarse canceroso, creciendo y afectando a algunas o a todas las capas del intestino o el recto. La estadificación del cáncer depende, principalmente, de la profundidad que alcanza la enfermedad en estas capas. En la mayoría de los casos, los cánceres colorrectales  se desarrollan lentamente a lo largo de muchos años y la identificación precoz y la eliminación de los pólipos constituyen el principal objetivo del tratamiento

Objetivos:

  • Control y manejo de acciones para prevenir o minimizar problemas o complicaciones.
  • Manejo y control del dolor, ansiedad o temor.

NIC: Administración de medicación (2300)

Actividades:

  • Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
  • Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
  • Comprobar las alergias del paciente, interacciones y contraindicaciones, y verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
  • Preparar la pre-medicación a administrar (pasando en 15 minutos cada uno):
    • Zofran 1 vial (8 mg) 5 minutos antes del tratamiento quimioterápico.
    • Fortecortín (8 mg) antes del tratamiento quimioterápico.
  • Preparar la medicación utilizando equipos y técnicas apropiados.
    • Oxaliplatino (Eloxatin®) 150 mg en 500 ml de suero glucosado en IC/2h.
    • Ácido folínico (Lederfolín®) 350mg en IC/2h de duración.

(Estos últimos a pasar a la vez, en un equipo en Y en 2 horas, realizando una infusión de suero fisiológico durante 10 minutos para lavar vía)

  • Fluorouracilo (750 mg) en bolus.
  • Fluorouracilo 4000mg (16 viales de 5 ml) en IC/48h. Colocación de Infusor Baxter de 2 ml/h (48h).
  • Vigilar los signos vitales y efectos terapéuticos tras la administración de la medicación.
  • Documentar la administración de la medicación.

NIC: Control de infecciones (6540)

Actividades:

  • Uso de guantes estériles para la manipulación del reservorio venoso subcutáneo durante la administración del tratamiento quimioterápico.
  • Lavado de manos antes y después de cada contacto con el equipo del tratamiento a administrar.
  • Garantizar una manipulación aséptica de vías IV.
  • Instruir al paciente y a la familia acerca de signos y síntomas de infección.

NIC: Control del estado de ánimo (1208)

Actividades:

  • Evaluar el estado de ánimo inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
  • Relacionarse con el paciente a intervalos regulares y darle la oportunidad de hablar acerca de sus sentimientos.
  • Informar de la existencia de una consulta de psicooncología en el centro, y ofrecer la posibilidad de asistir si es necesario.

DIAGNÓSTICOS DE RIESGO

RIESGO DE INFECCIÓN (00004): Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

Riesgo de infección relacionado con reservorio venoso subcutáneo y administración de tratamiento quimioterápico.

NOC: Severidad de la infección (703)

Indicadores:

  • Fiebre (70307): ninguno (1)
  • Inestabilidad de la temperatura (70330): moderado (3)

NIC: Control de infecciones (6540)

Actividades:

  • Mantener una adecuada higiene y realizar lavado de manos.
  • Usar guantes estériles para el manejo de agujas Gripper y el reservorio venoso subcutáneo, así como desinfección con antiséptico yodado.
  • Usar guantes y garantizar una manipulación aséptica de equipos y vías IV.
  • Instruir al paciente y familia acerca de signos y síntomas de infección y cuando se deben notificar.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL (00005): Riesgo de sufrir un fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales.

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con tratamiento administrado (Eloxatín®).

NOC: Termorregulación (0800)

Indicadores:

  • Comodidad térmica referida (80015): moderadamente comprometido (3)

NIC: Regulación de la temperatura (3900)

Actividades:

  • Comprobar la temperatura al ingreso.
  • Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia.
  • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta precauciones con administración de Eloxatin®.
  • Identificar los factores de riesgo del paciente para experimentar cambios en la temperatura corporal.
  • Monitorizar los signos vitales.
  • Comentar la importancia de la regulación de la temperatura durante el tratamiento y las precauciones a seguir durante la administración de Eloxatin®.

DIAGNÓSTICOS REALES

ANSIEDAD (00146): Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

Ansiedad relacionada con tratamiento administrado y tratamiento de 48h en infusor, manifestado por intranquilidad y sentimiento de preocupación y tensión.

NOC: Nivel de ansiedad (1211)

Indicadores:

  • Inquietud (121105): moderado (3)
  • Irritabilidad (121108): moderado (3)

NIC: Disminución de la ansiedad (5820)

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad y crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el tratamiento.
  • Utilizar la escucha activa.
  • Animar al familiar a permanecer con el paciente durante la estancia.

TRASTORNO DEL PATRÓN DE SUEÑO (00198): Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos.

Trastorno del patrón de sueño relacionado con ansiedad ante el tratamiento, manifestado por expresión de no sentirse bien descansado.

NOC: Sueño (0004)

Indicadores:

  • Horas de sueño (401): moderadamente comprometido (3)
  • Calidad del sueño (404): moderadamente comprometido (3)

NIC: Mejorar el sueño (1850)

Actividades:

  • Determinar el patrón de sueño del paciente.
  • Explicar la importancia de un sueño adecuado.
  • Determinar los efectos que puede tener la administración del tratamiento en el patrón de sueño.
  • Animar al paciente a que establezca una rutina respecto al sueño.
  • Aportar toda la información necesaria al paciente acerca de su tratamiento y el manejo del infusor, para favorecer su tranquilidad.

TEMOR (00148): Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

Temor relacionado con la falta de familiaridad con la experiencia del entorno, manifestado por expresión de sentirse asustado y sequedad bucal.

NOC: Autocontrol del miedo (1404)

Indicadores:

  • Control de la respuesta del miedo (140417): casi nunca demostrado (2)
  • Busca información para reducir el miedo (140403): casi siempre demostrado (4)
  • Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo (140407): casi nunca demostrado (2)

NIC: Mejorar el afrontamiento (5230)

Actividades:

  • Utilizar un enfoque sereno y tranquilizador y proporcionar un ambiente de confianza.
  • Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
  • Fomentar un dominio gradual de la situación.
  • Alentar la expresión de sentimientos, percepciones y miedos.

NIC: Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618)

Actividades:

  • Informar al paciente acerca de la duración esperada del tratamiento.
  • Reforzar la confianza del paciente en todo el personal involucrado.
  • Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el tratamiento.
  • Explicar todo lo que se desconozca del tratamiento y su propósito.
  • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exponga sus inquietudes.

EVALUACIÓN

Problemas de colaboración: la evaluación del paciente respecto a este problema es favorable, desarrollándose normalmente la administración del tratamiento y la colocación del infusor, y sin ninguna incidencia en las actividades establecidas.

Diagnósticos de riesgo: los riesgos presentados durante la estancia en el hospital de día, presentes en distintas necesidades, precisan la realización de una serie de actividades de prevención. Estas actividades se llevan a cabo sin incidencias, lo que supone una adecuada prevención de los riesgos, tanto de infección, como de desequilibrio de la temperatura corporal.

Diagnósticos reales: los tres diagnósticos presentados en el paciente están íntimamente relacionados. Debido a la posible falta de conocimientos, al tratamiento recibido, y a la necesidad de permanecer en casa con un infusor de medicación, se intentó crear un ambiente tranquilo y de confianza para dar seguridad al paciente. Esto se acompañó de la resolución de las dudas para favorecer su tranquilidad. En este caso la evolución fue totalmente favorable y se obtuvo una mejoría, recibiendo por parte del paciente un agradecimiento y expresando algo más de tranquilidad.

TABLAS

Tabla 1: Problemas de colaboración

DIAGNÓSTICO INTERVENCIONES EVALUACIÓN
Cáncer colorrectal Administración de medicación (2300)

Control de infecciones (6540)

Control del estado de ánimo (1208)

 Las actividades van encaminadas hacia un correcto desarrollo de la estancia para el tratamiento, buscando un correcto control de síntomas y de prevención de infecciones: actividades correctamente realizadas.

Tabla 2: Diagnósticos de riesgo

DIAGNÓSTICO NOC INTERVENCIONES EVALUACIÓN
Riesgo de infección (00004) Severidad de la infección (0703)

 

 

 

 Fiebre (70307): ninguno (1)

 

Inestabilidad de la temperatura (70330): moderado (3)

 

 El paciente no llega a presentar signos de infección, pero se requiere un control durante la estancia. Se realizan actividades para prevención del riesgo: no comprometido (5)
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005) Termorregulación (0800) Comodidad térmica referida (80015): moderadamente comprometido (3) Se lleva a cabo prevención del riesgo mediante actividades encaminadas a la regulación de la temperatura durante el tratamiento. Totalmente suplido: no comprometido (5)

Tabla 3: Diagnósticos reales

DIAGNÓSTICOS NOC INTERVENCIONES EVALUACIÓN
Ansiedad (00146) Nivel de ansiedad (1211) Inquietud (121105): moderado (3)

 

Irritabilidad (121108): moderado (3)

 El objetivo en este caso fue disminuir la ansiedad del paciente, con resultados favorables, pasando de inquietud e irritabilidad moderadas (3) a ninguna (5).
Trastorno del patrón de sueño (00198) Sueño (004) Horas de sueño (401): moderadamente comprometido (3)

 

Calidad del sueño (404): moderadamente comprometido (3)

 Las actividades realizadas van encaminadas a proporcionar tranquilidad al paciente y disminuir su nivel de ansiedad, para favorecer un patrón de sueño adecuado.
Temor (00148) Autocontrol del miedo (1404)

 

 

 

 

 Control de la respuesta del miedo (140417): casi nunca demostrado (2)

 

Busca información para reducir el miedo (140403): casi siempre demostrado (4)

 

Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo (140407): casi nunca demostrado (2)

 

 El paciente es incapaz de controlar su temor hacia el tratamiento y el infusor, por lo que las actividades van encaminadas a mejorar el afrontamiento y a resolver sus dudas: totalmente suplido: no comprometido (5)

BIBLIOGRAFÍA

  1. Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon en España, un compromiso cívico con la sociedad. Gastrohep 2012; 35(03). http://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-alianza-prevencion-del-cancer-colon-90101477 (último acceso 28 julio 2020).
  2. DMedicina.Cáncer de colon. Unidad Editorial Revistas.  http://www.dmedicina.com/enfermedades/cancer/cancer-de-colon.html (último acceso 28 julio 2020).
  3. American Cancer Society. ¿Qué es el cáncer colorrectal?. Cáncer.org (último acceso 28 julio 2020).
  4. NNNconsult. Elseiver, 2014. Disponible en: http://nnnconsult.com/login