Pancreatitis aguda. Clínica, diagnóstico y tratamiento

abdominal: proporciona información similar a la TAC, pero ha sido menos utilizada porque no siempre está disponible, su realización es más compleja, requiere más tiempo y es más cara.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética y la ultrasonografía endoscópica tienen utilidad en el diagnóstico de coledocolitiasis y de la litiasis pancreática.

CPRE: está indicada para el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis en la pancreatitis aguda de origen biliar.

CRITERIOS DE GRAVEDAD

1. Criterios clínico-analíticos
   1. Leucocitos >16.000/ul
   2. Glucemia>200 mg/dl( en pacientes no diabéticos)
   3. Uremia> 60 mg/dl
   4. AST> 250UI/l
   5. LDH sérica > 600UI/l
   6. Descenso del hematocrito>10 puntos
   7. Calcio sérico corregido< 8 mg/dl
   8. PaO2< 60 mmHg
   9. Exceso de bases< -4
   10. Aumento de elastasa polimorfonuclear plasmática
   11. Aumento de Proteína C reactiva
2. TAC con contraste
   1. Áreas necroticohemorrágicas
3. Punción-lavado peritoneal
   1. Líquido libre de color oscuro
   2. Líquido libre > 20 ml
   3. Líquido de lavado de tonalidad más intensa que la fresa

La presencia de tres o más de los criterios clínico-analíticos en las primeras 48h del ingreso, un lavado peritoneal positivo o la demostración mediante TAC de un área de necrosis pancreática extensa (> 50% de la glándula) definen una pancreatitis grave

Circunstancias que por sí solas confieren gravedad a una pancreatitis:

            Masa palpable

            Hemorragia digestiva alta

            Hemoperitoneo

            Disnea del adulto

            Coagulación intravascular diseminada

TRATAMIENTO

Es importante identificar de manera precoz los casos de gravedad ya que pueden requerir ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

En los casos de pancreatitis aguda leve, el manejo terapéutico requiere reposo intestinal, reposición hidroelectrolítica y analgesia. La reintroducción de dieta oral debe ser de manera progresiva en las 48-72 horas tras el inicio del episodio.

En las situaciones de pancreatitis aguda grave se precisa una adecuada monitorización de las constantes vitales, soporte nutricional adecuado, profilaxis infecciosa, tratamiento del factor etiológico y de las complicaciones.

La nutrición enteral mediante sonda nasoyeyunal se asocia a menor morbimortalidad en comparación con la nutrición parenteral.

La realización de esfinterotomía endoscópica de manera precoz se asocia a una disminución de de la incidencia de complicaciones en la pancreatitis aguda.

No se ha obtenido beneficio de la utilización de aprotinina, Glucagón, somatostatina, octreótido, derivados purificados del plasma, gabexato y lixiplafant (inhibidor del factor activador de plaquetas) en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave.

Para la profilaxis de la infección de la necrosis pancreática se debe utilizar cobertura antibiótica frente a gram positivos, negativos y anaerobios. En la actualidad el antibiótico de elección en la prevención de la infección en la necrosis pancreática es el imipenem, siendo recomendable asociar un antimicótico en casos de profilaxis antibiótica prolongada.

Cuando se ha demostrado infección del tejido necrótico pancreático por aspiración guiada por TAC, está indicada la necrosectomía quirúrgica y drenaje. En presencia de absceso pancreático la opción terapéutica sería drenaje quirúrgico o no quirúrgico (percutáneo o endoscópico), y en el pseudoquiste sintomático la tendencia actual es realizar drenaje vía endoscópica.

PRONÓSTICO

Aunque la mayoría de los casos desaparecen en una semana, algunos se convierten en una enfermedad potencialmente mortal.

La tasa de mortalidad es alta con:

• Pancreatitis hemorrágica
• Alteración hepática, cardíaca o renal
• Pancreatitis necrosante

La pancreatitis puede reaparecer. La probabilidad de que retorne depende de la causa y de la efectividad con que se pueda tratar.

BIBLIOGRAFÍA

1)                   Pancreatitis Aguda, Medline Plus, Enciclopedia Médica, pgs.1-3. Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU.

2)                   Pancreatitis Aguda: Fisterra.com. Atención Primaria en la Red. Guías clínicas. Gastroenterología.

3)                   Montero Pérez, F.J.; Jiménez Murillo, L.; Poyato González, A. Pancreatitis Aguda. Págs 304-309. Medicina de Urgencias y Emergencias: Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación. Editorial Elsevier. Tercera Edición.

4)                   López Martín, A; Carballo Álvarez, F. Pancreatitis Aguda. Págs: 447-459. Problemas comunes en la práctica clínica: Gastroenterología y Hepatología. Tomo II. Jarpyo Editores, S.A.

5)                   Gil Moreno, J.; Repiso Ortega, A.; Alcántara Torres, M.; Artaza Varasa, T. Pancreatitis Aguda. Págs: 387-392. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias (Complejo Hospitalario de Toledo). Editorial Bayer HealthCare. Segunda edición.