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Pancreatitis Aguda: diagnóstico y manejo

Pancreatitis Aguda: diagnóstico y manejo

Autora principal: Dra. Jessica Elescano Delgado

Vol. XVIII; nº 13; 656

Acute pancreatitis: diagnosis and management

Fecha de recepción: 06/06/2023

Fecha de aceptación: 04/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 656

Autoras:

Dra. Jessica Elescano Delgado

Caja Costarricense del Seguro Social

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

Dra. Dylana Rodríguez

Caja Costarricense del Seguro Social

Investigadora independiente, Heredia, Costa Rica

Dra. Monserrat Solano Villalobos

Caja Costarricense del Seguro Social

Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica

Declaración de buenas prácticas: se declara que la elaboración de la reciente revisión bibliográfica fue realizada por las tres personas y no tenemos ningún conflicto de interés. Esta revisión bibliográfica se realza siguiendo las pautas éticas internaciones para la investigación relacionada con la salud de los seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Este manuscrito es original y no cuneta con ningún tipo de plagio. Además, este manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y tampoco está en proceso de revisión en otra revista

Resumen

La pancreatitis aguda es una condición inflamatoria con una mortalidad y morbilidad significativa en la actualidad. Las dos causas más comunes a nivel mundial son por litos biliares y por abuso de alcohol. Se encontró que para el diagnóstico se utilizan tres criterios principales, de los cuales con la presencia de dos criterios ya se confirma la enfermedad. De estos, los de mayor importancia son el dolor abdominal de inicio súbito con localización en epigastrio que irradia a espalda y la elevación de la amilasa y la lipasa tres veces su límite superior normal. En lo que respecta a los estudios de imágenes, se les da mayor uso para descartar o confirmar complicaciones locales y sistémicas. Por otro lado, la supervivencia de estos pacientes radica en el uso temprano de fluidoterapia, el manejo del dolor y la nutrición.

Palabras Clave: pancreatitis, dolor abdominal, biliar, lipasa

Abstract

The acute pancreatitis is an inflammatory condition with a significant mortality and morbidity nowadays. The two most common etiologies are gallstones and alcohol abuse. In this article it was found that the diagnosis can be made with three main criterias, from which with only the presence of two the diagnosis can be confirmed. From this criterias, the two most important are abdominal pain with subit onset localice in epigastric and irradiate to the back, and the elevation of amylase and lipase three times their normal limit value. The images can be used to assess for local or systemic complications. On the other hand, the survival of these patients is the early use of fluid therapy, pain control and nutrición.

Keywords: pancreatitis, abdominal pain, biliar, lipase

Introducción

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo que ocurre a nivel exocrino del páncreas. En la mayoría de las presentaciones de la enfermedad se presenta como un cuadro leve, solo alrededor del 25% de las presentaciones ponen en riesgo la vida del paciente por la presencia de complicaciones locales y sistémicas. Durante años se han realizado investigaciones sobre el diagnóstico y manejo para una mayor supervivencia de los pacientes, sin embargo los hallazgos no han logrado disminuir la mortalidad asociada.

El objetivo de la presente revisión bibliográfica consiste en recopilar la información más reciente acerca de la patología de pancreatitis aguda, haciendo un énfasis en los métodos diagnóstico y protocolos existentes para su manejo. Al ser una patología tan común en los servicios de emergencias, y ante la significativa mortalidad y morbilidad que presentan estos paciente, con esta revisión se pretende brindar al público las herramientas actualizadas para mejorar el manejo y con la meta que poco a poco se disminuya las complicaciones del mismo.

Método

Para la elaboración del presente artículo se recopiló información en las bases de datos de PubMed y Cochrane Library. Se utilizaron bibliografías con menos de 5 años de antigüedad sobre la pancreatitis aguda y su manejo.

Para la búsqueda de artículos se utilizaron palabras clave como pancreatitis aguda, páncreas, criterios de Atlanta, manejo de pancreatitis. Se excluyó aquellos artículos con más de 5 años de antigüedad y aquellos que hacen referencia a poblaciones específicas ya que se busca realizar un enfoque generalizado del tema.

Epidemiología

Se encontró que la incidencia de la pancreatitis aguda tiende a aumentar con la edad. Tiene una mayor incidencia en los hombres que en las mujeres. Solo en Estados Unidos, un total de 220.000 hospitalizaciones por año son por esta causa [6]. De los pacientes con pancreatitis aguda, aproximadamente un 20% de los pacientes desarrolla pancreatitis aguda moderada o severa, con necrosis pancreatica o del tejido peripancreático o incluso llegando a falla orgánica. Este grupo de pacientes tiene un rango de mortalidad del veinte por ciento al 40 por ciento [16]

Etiología

La base del manejo del paciente con pancreatitis aguda es determinar su causa, con el fin prevenir posibles complicaciones y recurrencias. Para esto se recomienda realizar una historia clínica detallada donde se indague sobre: historia familiar, episodios previos, colelitiasis conocida, ingesta de alcohol abundante, ingesta de medicamentos o drogas, hiperlipidemia conocida, trauma o algún procedimiento invasivo reciente cómo CPRE. Posterior a la recolección de información, se complementa con un examen físico, con pruebas de laboratorio y de ser necesario imágenes radiológicas. [1, 2, 5]

Dentro de las etiologías, existen dos causas comunes: la colelitiasis (donde se incluye microlitiasis y barro biliar) e ingesta abundante de alcohol. [1,2] Se sospecha de pancreatitis biliar ante la presencia de: cólicos biliares previos, alteración transitoria de la función hepática en las primeras 48 hrs desde inicio de síntomas o por evidencia en ultrasonido transabdominal de colelitiasis o barro biliar. [2] Por otro lado, sospecha de pancreatitis alcohólica en aquellos pacientes con historia de ingesta mayor a 50 gramos de alcohol por día de forma crónica. Sin embargo, se encontró información donde se respalda que la ingesta menor a 40 gramos de alcohol por día en mujeres tiene un efecto protector. [1]

Para los pacientes con ingesta de licor y uso de tabaco el riesgo a desarrollar pancreatitis aguda aumenta considerablemente. El tabaco es considerado un factor de riesgo independiente y al mismo tiempo un factor de progresión que lleva al desarrollo de pancreatitis crónica [2]. Sin embargo, el riesgo por uso de tabaco va de la mano de la cantidad fumada por año y, así mismo, el riesgo disminuye según la cantidad de años desde el cese de fumado.

Una vez descartadas las patologías anteriores, se pueden considerar las otras causas posibles. Primero debe sospecharse de pancreatitis aguda secundaria a una hipertrigliceridemia cuando el paciente presenta niveles de triglicéridos mayor a 1000 mg/dL. [5] Dentro de las recomendaciones se encuentra que aquellos pacientes con niveles de triglicéridos entre 177 mg/dL o más se debe administrar simvastatina o atorvastatina ya que disminuye el riesgo a desarrollar una pancreatitis aguda. Con respecto a la plasmaféresis no se ha encontrado evidencia de su beneficio por lo que no se utiliza comúnmente. [1,9]

Las otras posibles causas son: hipercalcemia, secundario al uso de fármacos, causas hereditarias, causas autoinmunitarias, tumores pancreáticos o ampulares, secundario a un trauma, secundario a una infección y por alteraciones anatómicas. En lo que respecta a la pancreatitis secundaria al uso de fármacos, aquellos fármacos con mayor tendencia a desarrollar la patología son: azatioprina, 6 – mercaptopurina, didanosina, ácido valproico, inhibidores de la enzima convertidora angiotensina, mesalazina, furosemida, estatinas, paracetamol, isoniacida, metronidazol, prednisona / metilprednisolona, antiretrovirals [1,5].

Aquellos pacientes en los que se desconozca la causa de pancreatitis y además sean mayores a 40 años, se sospecha cómo posible opción una pancreatitis secundaria a una neoplasia. Las posibles neoplasias son: adenocarcinoma, neoplasia papilar mucinosa intraductal, tumor neuroendocrino, ampuloma. Se confirma o descarta dichos diagnósticos con imágenes radiológicas. [2,5] Los pacientes a los que se les realiza un procedimiento y a las veinticuatro horas posterior al procedimiento inician con dolor abdominal de novo o con un dolor abdominal exacerbado y con una amilasa tres veces su valor normal, se sospecha de una pancreatitis aguda secundaria a la CPRE

En cuanto a la pancreatitis secundaria a una infección, los agentes probables a producir esta enfermedad son: CMV, virus epstein barre, parotiditis, hepatitis A,B y E, ascaris y clonorchis. Los pacientes menores a treinta y cinco años que desarrollan una pancreatitis aguda pero de causa no identificada o que presentan episodios recurrentes o bien desarrollan pancreatitis crónica, se sospecha de pancreatitis aguda por causas hereditarias.[5,9]

Se habla poco de la pancreatitis aguda idiopática, en los pacientes cuyos laboratorios, ultrasonido transabdominal y TAC no muestran la posible causa de la enfermedad. Sin embargo, la información encontrada indica que corresponde al 50% de diagnósticos erróneos debido a: alteraciones biológicas en los primeros días que dificultan el diagnóstico, la inflamación presente y la necrosis que alteran la imagen radiológica.

Diagnóstico

Dentro de la información recopilada se menciona que el diagnóstico de la pancreatitis aguda se realiza con criterios diagnósticos de los cuales si el paciente cumple con dos de dichos criterios se confirma la patología. Los criterios a utilizarse son: 1) dolor abdominal de inicio súbito, localizado en epigastrio con irradiación hacia la espalda. Puede presentarse un alivio del dolor al inclinarse hacia adelante; 2) los niveles séricos de amilasa / lipasa son tres veces mayor al valor límite superior normal; 3) la presencia de hallazgos de inflamación aguda del páncreas en pruebas de imagen.

Para complementar el diagnóstico, se recomienda realizar una serie de laboratorios cómo: hemograma, prueba de función hepática, nitrógeno uréico, calcio, triglicéridos, electrolitos, función renal, glucosa sérica, albúmina total y perfil de coagulación.

Se tiene conocimiento que el páncreas tiene una serie de enzimas, de estas algunas pueden utilizarse para realizar el diagnóstico por ejemplo: isoamilasa pancreática, tripsina inmunoreactiva, quimotripsina, lipasa sérica, amilasa sérica o elastasa [5]. De las enzimas pancreáticas anteriormente mencionadas, las enzimas urinarias se utilizan sobre todo en los pacientes pediátricos. [5] Importante recalcar que ninguna de las enzimas pancreáticas se asocia con la severidad de la enfermedad y tampoco son utilizadas para predecir el curso clínico del paciente. La enzima pancreática con mayor sensibilidad para realizar el diagnóstico de pancreatitis aguda es la lipasa sérica.

Dentro de las razones encontradas para el uso de la lipasa sérica, se encontró que:  tiene una elevación temprana y permanece elevada por al menos dos semanas. Caso contrario a la amilasa sérica, la cual permanece elevada por solo cinco días. Se aconseja tener cuidado con la elevación de la lipasa sérica en escenarios donde hay uso de fármacos (como la furosemida), insuficiencia renal, pancreatitis crónica, colecistitis aguda u obstrucción intestinal porque ante estas situaciones hay un falso positivo. [5]

Se encontró que algunos centros médicos no cuentan con la lipasa sérica por lo que utilizan la amilasa sérica para determinar el diagnóstico de pancreatitis aguda. En estos casos, cuando los pacientes tienen un nivel normal de la enzima se descarta el diagnóstico. Igualmente se recomienda tener cuidado en escenarios cómo colecistitis, úlcera péptica, enfermedad de las glándulas salivares porque pueden dar un falso positivo. [10] Es importante recordar que la amilasa sérica no tiene utilidad alguna cuando se presenta un paciente con pancreatitis aguda secundaria a hiperlipidemia o exacerbación aguda de una pancreatitis crónica.

Las imágenes radiológicas utilizadas son: el ultrasonido abdominal, la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TAC). Las dos últimas tienen mayor utilidad para el diagnóstico de complicaciones y el diagnóstico de necrosis del páncreas o para evaluar la severidad de la pancreatitis aguda. [5] Se recomienda realizar las pruebas de imágenes pasadas unas 72 horas desde el inicio de los síntomas puesto que estos hallazgos se hacen más evidentes.

La información encontrada con respecto al ultrasonido abdominal (US), se menciona que es el estudio de primera elección en los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda por causa biliar. Las ventajas de su uso, según lo descrito son: es accesible, es de bajo costo y los pacientes no tienen exposición a la radiación. Hallazgos que disminuyen la sensibilidad del estudio: la presencia de litos en el infundíbulo de la vesícula o los litos de un diámetro mayor 3 mm, presencia de gas intestinal en una distensión intestinal, la masa de comida en el estómago que crea una imagen falsa de tumor pancreático; por esta razón se recomienda previo al estudio realizar un ayuno de siete a ocho horas previos a la prueba.

En relación con la tomografía computarizada, se encontró que está indicada para: 1) paciente con sospecha de complicaciones locales cómo shock, peritonitis, 2) en caso de un reporte de ultrasonido ambiguo y 3) paciente con dolor abdominal severo y varios diagnósticos diferenciales, por lo que se usa para confirmar el diagnóstico de la pancreatitis aguda. Las desventajas del uso de un TAC: la dificultad para diferenciar las pequeñas necrosis o debris de grasa dentro de una colección, y el riesgo de radiación.

Se recomienda utilizar la resonancia magnética en los casos donde el conducto biliar común no puede visualizarse o no tiene alteraciones detectadas por el ultrasonido abdominal pero las enzimas hepáticas están elevadas. Este estudio tiene ventajas como: el paciente no se ve expuesto a radiación, el estudio no requiere del uso de medio de contraste (esto es preferible en pacientes con falla renal o alergia al medio de contraste), puede usarse durante un cuadro agudo de pancreatitis y colangitis, puede detectar las complicaciones locales, determinar el estadio de la pancreatitis aguda y puede visualizarse las estructuras extraductales

En los casos de paciente con sospecha de pancreatitis biliar pero que no se detectó la presencia de lito por medio de un ultrasonido abdominal y un TAC, se puede realizar el ultrasonido endoscópico. Este estudio cuenta con una alta sensibilidad para diagnosticar la coledocolitiasis al igual que la CPRE, pero tiene menos riesgo de complicaciones comparado con la CPRE.

Severidad de la Pancreatitis Aguda

Lo encontrado con relación a la severidad de la pancreatitis aguda es: realizar una evaluación clínica (tomando en cuenta los sistemas renal, cardiovascular y respiratorio), realizar una placa de tórax, calcular el índice de masa corporal, utilizar alguno de los sistemas de clasificación de la enfermedad y por último buscar datos de falla orgánica y de posibles complicaciones locales.

Cuando se busca predecir la severidad de la pancreatitis aguda se utiliza: laboratorios al momento del ingreso (corresponden a: procalcitonina sérica, TAP urinario y tripsinógeno – 2 urinario). Dentro de las 24 horas desde el ingreso, se realiza: interleucina – 6 y -8, elastasa polimorfonuclear. Pasadas las 48 horas desde el ingreso se utiliza la PCR. Existen otra serie de estudios de laboratorio que tienen relación con la severidad, estos son: nitrógeno ureico sérico con un valor mayor o igual a veinte mg/dL, un hematocrito mayor al cuarenta y cuatro por ciento y el lactato deshidrogenasa. [5]

Con respecto a la PCR, se sabe que tiende a aumentar gradualmente y alcanza un pico entre las treinta y seis  y setenta y dos horas desde que inició los síntomas. Si al momento del ingreso o en las primeras 72 horas desde el ingreso la PCR tiene un valor mayor o igual a 14 286 nmol / L, este dato sugiere que el paciente presenta una pancreatitis aguda con mal curso clínico. Pero si a las primeras 72 horas, la PCR presenta un valor mayor a 17 143 nmol/L este dato se asocia de una vez con necrosis en el páncreas. [5]

Actualmente los sistemas para determinar la severidad de una pancreatitis aguda son: 1) evaluación crónica y fisiológica aguda (APACHE), 2) índice al lado de la cama de severidad en pancreatitis aguda (BISAP), 3) criterios de Ranson, 4) clasificación revisada de Atlanta del 2012 (RAC), 5) clasificación determinante basada en la severidad de la pancreatitis aguda (DBC), 6) índice de severidad del TAC (CTSI) y 7) clasificación de Balthazar CTSI.

En lo que respecta a la Clasificación de BISAP, se tiene documentado que es el sistema más preciso y simple de aplicar. Este sistema predice severidad, muerte y falla orgánica. Evalúa 5 variables: nitrógeno ureico sérico (mayor a veinticinco mg/dL), alteración del estado mental o Glasgow (menor a quince), presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), edad mayor a sesenta años y derrame pleural en imágenes radiológicas.

En el caso de los Criterios de Ranson, se evalúan 11 variables pero se ha documentado que este sistema tiene poca exactitud para determinar la severidad y además algo importante a considerar es que se ocupa de al menos cuarenta y ocho horas para completarlo. Es por eso que no es útil para definir el manejo del paciente con pancreatitis aguda.

En cuanto a la clasificación de APACHE II, se realiza esta clasificación al ingreso del paciente y luego de forma diaria hasta cumplir con 72 horas. Es de los sistemas más utilizados en las unidades de cuidado intensivo, tiene una alta exactitud para predecir una pancreatitis aguda severa. En cuanto a su puntaje: si es mayor a ocho al momento del ingreso o en las primeras 72 horas desde el ingreso se sugiere la presencia de pancreatitis aguda severa de mal curso clínico. [5] Pero si el puntaje disminuye dentro de las primeras 48 horas, esto indica la presencia de una pancreatitis aguda leve. Esta clasificación tiene una limitación, no permite distinguir entre una pancreatitis aguda intersticial y una pancreatitis necrotizante. [5]

En el caso de la clasificación de Balthazar (CTSI), su puntaje se determina por la presencia y extensión de la necrosis observado en el TAC. Una limitación que tiene esta clasificación es que no se correlaciona con falla orgánica, complicaciones en el parénquima extra pancreático o complicaciones vasculares peripancreáticas. Ante esta limitación se creó la clasificación CTSI modificada.

La clasificación Determinante Basada en la Severidad de la Pancreatitis Aguda (DBC) se define por 4 categorías: leve, moderado, severo y crítico. Las categorías se determinan con la presencia de falla orgánica y necrosis peripancreática [4].

También está la clasificación Revisada de Atlanta del 2012 (RAC), esta clasificación divide la pancreatitis aguda en 2 categorías: pancreatitis aguda edematosa intersticial y pancreatitis aguda necrotizante. En lo que respecta a la primera categoría es una inflamación aguda del parénquima pancreático y del tejido peripancreático pero sin datos de tejido necrótico. La segunda categoría corresponde a una inflamación asociada con la necrosis del parénquima pancreático y/o necrosis peripancreática.

Además la RAC determina 3 categorías de severidad: leve, moderada y severa. Cada categoría está definida por la presencia / ausencia de falla orgánica y complicaciones locales o/y sistémicas. Pancreatitis aguda leve se caracteriza por ausencia de falla orgánica, complicaciones locales o sistémicas. Tiene una resolución entre una a dos semanas y el riesgo de mortalidad es bajo. Pancreatitis aguda moderada se caracteriza por una falla orgánica transitoria (menos de cuarenta y ocho horas) con / sin  complicaciones locales o sistémicas. Pancreatitis aguda severa se caracteriza por falla orgánica persistente (mayor a cuarenta y ocho horas), tiene un mal pronóstico y asocia una mortalidad del treinta por ciento por coinfección.

En la información revisada se comparan los sistemas de clasificación, se establece que la clasificación de la Revisión de Atlanta del 2012 es de las más precisas para evaluar la mortalidad de los pacientes y la presencia de falla orgánica. En lo que respecta al BISAP, se considera la más accesible y con mayor simplicidad de realizar al ingreso de los pacientes. [5]

Manejo de la Pancreatitis Aguda

Los pasos primordiales del tratamiento de un paciente con pancreatitis aguda consiste en: primero brindar medidas de soporte, seguido de resucitación con líquidos intravenosos, analgesia para el dolor, monitoreo continuo de los signos vitales.

Desde el momento que se ingresa un paciente con pancreatitis aguda se recomienda mantener un monitoreo de los signos vitales. Se realiza de forma continua en casos cómo pacientes con falla orgánica de más de 48 horas de evolución.

Resucitación con Líquidos

Dentro de las medidas de soporte se establece que la piedra angular del manejo de estos pacientes es la resucitación con líquidos intravenosos. El objetivo de esta medida es prevenir la hipovolemia y la hipoperfusión orgánica. Cuando se debe realizar un control de la volemia y de la perfusión se debe utilizar: el hematocrito, lactato, creatinina y nitrógeno uréico. Es importante en esta medida evitar la sobrecarga de líquidos porque conlleva a complicaciones respiratorias o al posible desarrollo del síndrome compartimental abdominal.

Con respecto a la cantidad de volumen a pasar esta se determina valorando la edad del paciente, el peso y la presencia de una enfermedad renal y/o cardiaca. Una recomendación es mantener un volumen urinario de 0.5 mL/ Kg durante el proceso. En el año 2019 las guías de WSES recomiendan que para la resucitación se utilicen los cristaloides isotónicos. Por otro lado, en estudios de control randomizados se comparó el uso de Lactato de Ringer versus el uso de solución salina. Estos estudios concluyen que el lactato de ringer es de preferencia para la resucitación debido a su efecto antiinflamatorio que ayuda a disminuir la incidencia de desarrollar un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Uso de Analgesia

Después de varias investigaciones no se ha establecido un analgésico de elección, pero se recomienda el uso de analgésicos de forma escalonada: paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos menores y opiáceos mayores [2]. La clave de este paso es iniciar la analgesia desde el momento en que ingresa el paciente. Se recomienda que los AINEs no se utilicen en pacientes con lesión renal aguda o úlcera péptica, y en pacientes no intubados se recomienda el uso de oxicodona o analgesia diluida [1,2,5]. Cuando sea necesario el uso de dosis altas de opioides durante un periodo prolongado se recomienda mejor usar la analgesia epidural porque mejora la perfusión del páncreas y la clínica del cuadro [1,5]. Con respecto al uso de la morfina, aún no se define si puede producir un beneficio o bien empeorar el cuadro clínico por su efecto del espasmo en el esfínter de Oddi. [15]

Soporte Nutricional

Otro punto importante en el manejo de estos pacientes corresponde a la alimentación temprana, ya sea vía oral o vía parenteral. Ante dos opciones de vía de administración por la nutrición parenteral, se realizaron estudios comparando la vía de administración enteral con la vía parenteral. Los estudios demostraron que hay mayor beneficio al utilizar la vía enteral porque permite preservar la mucosa intestinal, prevenir la disrupción del epitelio y evita la translocación de bacterias que pueden ocasionar complicaciones. [2,5,11] Por otro lado, se recomienda utilizar la vía parenteral sólo ante casos donde no se tolere la nutrición enteral y en pacientes con íleo paralítico. [15]

En cuanto al momento del inicio de la dieta no se ha establecido un tiempo pero se recomienda que mientras más temprano sea el beneficio en el paciente es mayor. Cómo un aproximado estimado se recomienda considerar el inicio de la nutrición entre las veinticuatro horas y las setenta y dos horas desde el momento del ingreso del paciente.

Si se analiza la nutrición vía enteral, esta cuenta con dos posibles rutas de administración: la nasogástrica y la nasoyeyunal. Se han realizado estudios comparando ambas rutas para encontrar diferencias en su uso pero no se halló nada. Solo se recomienda cómo regla general que la vía nasoyeyunal se utilice en pacientes con alto riesgo de aspiración, o que requieran de un vaciado gástrico o en caso de obstrucción crónica. [11]

Para definir el tipo de dieta que se administra se define según la presentación de la pancreatitis aguda. Por ejemplo los pacientes con pancreatitis aguda leve no tiene restricciones pero en el caso de los pacientes con pancreatitis aguda severa requieren de ciertos ajustes en la dieta. Además se recomiendo que aquellos pacientes que toleren los alimentos sólidos se les inicie con este tipo de dieta, y en caso contrario se inicia con una dieta blanda o líquida. Importante tener en cuenta que aquellos pacientes que toleran los alimentos sólidos por un periodo de 24 horas se les puede dar egreso.

Profilaxis antibiótica y probióticos

En cuanto al uso de los antibióticos y su eficacia para la profilaxis de complicaciones, no hay datos en los estudios que demuestran una disminución en la mortalidad, ni tampoco disminuye la incidencia a desarrollar complicaciones.  [5,7]

Se ha documentado que en los pacientes con pancreatitis aguda necrotizante la mayoría de las infecciones son por agentes cómo: gram positivo, gram negativo (más común), anaerobio y hongos. Pero pese a estos datos no se recomienda dar profilaxis antibiótica. La única recomendación en cuanto a los antibióticos es utilizarlos en caso de hallazgos radiológicos de infección de necrosis pancreática o colangitis aguda  [7, 15]

Lo que se recomienda por parte de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) es el uso de antibióticos ante casos donde sí hay documentada una infección, el paciente desarrolla, SIRS o shock [4]. Los fármacos con mayor efectividad son: imipenem, clindamicina, piperacilina, fluoroquinolonas y metronidazol, por sus propiedades bactericidas y buena penetración al tejido.

Por otro lado, el uso de probióticos tampoco hay estudios que demuestren su beneficio en los pacientes. Caso contrario se ha demostrado que aumenta el riesgo de mortalidad. Es por eso que la Asociación Americana de Gastroenterología no recomienda su uso. [4]

Intervención quirúrgica en pancreatitis aguda

Existen dos métodos quirúrgicos: el manejo endoscópico o el manejo quirúrgico. En caso de pancreatitis aguda biliar con cuadro leve se puede realizar una colecistectomía desde el momento del ingreso. Se recomienda que la colecistectomía se realice dentro de las primeras 24 horas desde el ingreso para así disminuir el riesgo a una posible recurrencia del cuadro. [4,13] Pero en pacientes con SIRS la colecistectomía debe retrasarse por al menos seis semanas o más.

Luego se tiene la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la esfinterotomía endoscópica que son de elección en pacientes con: pancreatitis aguda biliar severa que presenten signos de colangitis aguda o en pacientes que no cumplen con las indicaciones para realizar una colecistectomía. [2,7,13] Se establece que la CPRE se realice dentro de las primeras setenta y dos horas desde el ingreso del paciente con pancreatitis biliar complicada con colangitis. [7,13] Se realiza una CPRE dentro de las primeras veinticuatro horas desde el ingreso cuando son pacientes con pancreatitis aguda biliar asociado con obstrucción del conducto biliar común. En el caso de paciente de edad avanzada con pancreatitis aguda moderada o severa se recomienda realizar una esfinterotomía endoscópica, pero este procedimiento tiene riesgo de introducir bacterias a la hora de realizarse.

Prevención de recurrencias

Dentro de las recomendaciones para evitar la recurrencia del cuadro están: ecografía abdominal si al paciente no se le realiza una colecistectomía en caso de presentar una pancreatitis aguda biliar, realizar una analítica de enzimas hepáticas, nivel de triglicéridos y nivel de calcio. Otra recomendación importante es la abstinencia a la ingesta de alcohol y al cese de fumado [16]

Ante varios estudios de comparación, se recomienda realizar una colecistectomía para los casos de pancreatitis aguda biliar, para disminuir de manera considerable las posibles complicaciones relacionadas a la colelitiasis así cómo a la mortalidad.

Pancreatitis Aguda Recurrente

De la información encontrada se describe a la pancreatitis aguda recurrente cómo aquella con la presencia de 2 episodios de pancreatitis aguda. Estos episodios deben estar bien documentados y separados entre ellos por al menos 3 meses de diferencia, con una resolución completa de los síntomas y de las alteraciones morfológicas y funcionales durante el intervalo sin evidencia de pancreatitis crónica. [14]

De las posibles etiologías de este cuadro, cualquier factor puede contribuir a desarrollar pancreatitis aguda recurrente. Se ha documentado que el mecanismo más frecuente es la colelitiasis, en un cuarenta por ciento de los casos. Otro mecanismo también frecuente es la pancreatitis secundaria a la ingesta de alcohol, con un treinta por ciento de los casos. Posterior a estas dos entidades también están: las alteraciones anatómicas, las anomalías funcionales, origen genético o pancreatitis autoinmune. [14]

Para el manejo de estos pacientes se debe seguir las medidas preventivas que se formularon para evitar los episodios de recurrencia. Cómo se a mencionado previamente se recomienda colecistectomía en caso de pancreatitis biliar, abstinencia en caso de pancreatitis alcohólica, en cuanto a la pancreatitis por páncreas divisum realizar una descompresión de la papila menor vía quirúrgica o endoscópica y por último para los casos de pancreatitis por disfunción del esfínter de Oddi se recomienda realizar una esfinterotomía pancreática. [14]

Conclusión

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio donde la clave para que el paciente no se complique es el diagnóstico temprano con la identificación de la posible causa e iniciar lo más temprano posible el manejo de los pacientes. Las causas que llevan a este cuadro en muchas ocasiones son reversibles por lo que es importante tenerlas presentes durante las consultas y así aplicar las medidas necesarias en los pacientes con riesgo a desarrollar pancreatitis aguda

Actualmente no se ha podido hacer una disminución del desarrollo de las complicaciones o bien disminuir la mortalidad. Para determinar la severidad existen varias escalas pero las más utilizadas y con estudios que demuestran su eficacia son el BISAP y la clasificación revisada de Atlanta del 2012. Los 3 pilares del manejo son la fluidoterapia, el manejo del control y la nutrición, esto puede ir cambiando conforme avancen los estudios. Siempre que llegue un paciente con una pancreatitis aguda debemos administrar de manera pronta estos pilares y así podemos evitar que el paciente desarrolle una complicación.

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