Pancreatitis aguda necrotizante por Clostridium perfringens
Autora principal: Elena Delgado Blanco
Vol. XVIII; nº 16; 894
Clostridium perfringens necrotizing pancreatitis
Fecha de recepción: 13/07/2023
Fecha de aceptación: 21/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 894
Autores:
Elena Delgado Blanco a, Néstor Castán Villanueva a, José Luis Pallarés Segura a, Eugenia Valle Vidal b, Cristina Lagen Coscojuela b, Eduardo González Buesa c, Cristina Usón Arqué c.
a Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
b Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
c Servicio de Traumatología y Ortopedia. Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Resumen:
La pancreatitis aguda es una enfermedad compleja que abarca variedad de formas de evolución y gravedad. La necrosis pancreática infectada (NPI) ocurre en un 20-40% de las pancreatitis agudas graves. La NPI producida por anaerobios es infrecuente pero cuando se presenta, Clostridium perfringens es el microorganismo más frecuentemente involucrado. Presentamos un caso de un varón de 38 años diagnosticado de pancreatitis aguda. Durante el ingreso presentó una bacteriemia por Costridium perfringens. El TAC evidenció una gangrena gaseosa pancreática por lo que se realizó lavado y necrosectomía en dos tiempos.
Su diagnóstico precoz y estadificación de la gravedad influyen en el manejo adecuado. Las medidas de soporte son la base del tratamiento en la pancreatitis aguda.
Sin embargo, la mayoría de los autores sugieren que la infección por C. perfringens requiere un enfoque más agresivo debido a la elevada mortalidad que asocia.
Palabras clave: pancreatitis aguda, clostridium perfringens, gangrena gaseosa pancreática.
Abstract:
Acute pancreatitis is a complex disease that varies in severity and course. Pancreatic necrosis infection (PNI) accounts for about 20-40 % of severe acute pancreatitis. PNI caused by anaerobic bacteria is unusual but when they present, Clostridium perfringens is the microorganism most commonly involved. We present a 38-year-old patient diagnosed with acute pancreatitis. During the hospitalisation he developed Clostridium perfringens bacteraemia. A CT-scan showed pancreatic gas gangrene and a surgical necrosectomy was performed.
Prompt diagnosis and stratification of severity influence proper management. Fluid management and nutrition are very important aspects of care for acute pancreatitis.
However, most authors suggest that Clostridum perfringens infection requires a more aggressive approach due to the high mortality associated to clostridial infection.
Keywords: acute pancreatitis, clostridium perfringens, pancreatic gas gangrene.
Declaración de buenas prácticas. Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La pancreatitis aguda varía desde una forma leve y transitoria (pancreatitis edematosa) hasta una enfermedad grave y potencialmente mortal (pancreatitis necrotizante). La pancreatitis grave se asocia con fallo orgánico múltiple y/o complicaciones locales tales como necrosis, formación de abscesos o seudoquistes. 1
La pancreatitis grave llega a representar el 15-20% de los casos. Las primeras 2 semanas después del inicio de la sintomatología, esta forma grave está caracterizada por el desarrollo de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La necrosis pancreática se desarrolla en los primeros 4 días de la enfermedad, mientras que la infección de esta necrosis se presenta, en la mayoría de los casos, a partir de la segunda y la tercera semanas. Cabe destacar que el 70% de todos los pacientes desarrollan la infección alrededor de la cuarta semana después del inicio de la enfermedad. Además, el riesgo de la infección aumenta en relación con la extensión de la necrosis, tanto intra como extrapancreática. 1
La infección de la necrosis pancreática sigue siendo el principal factor de riesgo para el desarrollo del fallo orgánico múltiple. El tratamiento de la pancreatitis aguda grave durante las primeras fases de la enfermedad es únicamente médico, con el objeto de mantener la estabilidad hemodinámica y cardiovascular. El desarrollo de la infección en la necrosis pancreática es el principal determinante de la morbilidad y mortalidad en las fases tardías de la enfermedad, por lo que se recomienda la administración profiláctica de antibióticos cuando la necrosis es mayor del 30%. La última revisión de la Biblioteca Cochrane continúa recomendando la utilización profiláctica de antibióticos en casos de pancreatitis aguda grave.
Una vez que se ha desarrollado la necrosis pancreática es de suma importancia diferenciar entre la presencia o no de infección del área de necrosis. Generalmente, la necrosis pancreática infectada se puede sospechar en aquellos pacientes que desarrollan signos clínicos de sepsis. Sin embargo, para llegar al diagnóstico de certeza, es necesario realizar en estos pacientes una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del tejido pancreático o peripancreático, guiada por tomografía computarizada (TC) o ecografía. La PAAF es un método seguro y fiable para poder diferenciar entre la necrosis estéril y la infectada. Es de suma importancia resaltar que únicamente aquellos pacientes con signos clínicos de sepsis deberían de ser sometidos a PAAF, ya que existe el riesgo potencial de infección secundaria relacionada al procedimiento. 2
Tanto la presencia de necrosis pancreática infectada como el desarrollo de complicaciones sépticas secundarias a la infección pancreática son indicaciones bien establecidas para el tratamiento quirúrgico. En estos pacientes, la mortalidad es superior al 30%, y más del 80%de las defunciones en estos pacientes con pancreatitis se debe a complicaciones sépticas. 2
Un aspecto importante en el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda grave es la correcta caracterización de las colecciones pancreáticas. Se recomienda esperar hasta la conformación definitiva de la pared (generalmente 4 semanas) antes de intentar cualquier técnica invasiva. Dentro del abordaje step-up existen distintas vías aceptadas para realizar la necrosectomía.
En necrosis pancreatica infectada el primer paso de tratamiento se inicia con la antibioterapia y drenaje percutáneo, retrasando la intervención quirúrgica. Presentando como desventaja mayor riesgo de fístula pancreatocutánea.
El segundo escalón es la necrosectomía mínimamente invasiva pudiendo ser mediante endoscopia, videoendoscopia (Tecnica VARD) o laparoscópica.
El debridamiento pancreático debe de evitarse en el periodo temprano agudo (primeras 2 semanas ya que aumenta la morbimortalidad), recomendándose que se debe de retrasarse a partir de las 4 semanas.
En cuanto al soporte nutricional, la nutrición vía oral debe de indicarse de inmediato siempre que no presente alteraciones gastrointestinales: mantiene la barrera de la mucosa intestinal y evita la translocación bacteriana, reduce las complicaciones infecciosas, insuficiencia orgánica y mortalidad. Cuando no es posible, puede realizarse enteral por sonda nasogástrica/yeyunal o parenteral total.
Destacamos que nuestro paciente presentó criterios de fallo orgánico a las 24h del ingreso requiriendo ingreso en UCI con drogas vasoactivas, se inició tratamiento antibiótico y actitud conservadora durante menos tiempo del esperable en otras pancreatitis graves. La cirugía estuvo indicada con celeridad debido a la mala evolución del cuadro, sin dar margen de seguir el manejo step-up recomendado. La rápida evolución del cuadro no es lo habitual en las pancreatitis infectadas; si no por ser debida a C. perfringens como posteriormente discutiremos.
En conclusión, la combinación de distintas técnicas de necrosectomía debe tenerse en cuenta como herramienta para el manejo de pancreatitis graves, y debería plantearse de forma multidisciplinar en centros con amplia experiencia.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 38 años de edad, con antecedentes personales de dislipemia en tratamiento con dieta, consumidor de alcohol diario, diabético y fumador. Había consultado en los meses previos por molestias en hipocondrio derecho, se le había realizado ecografía que demostraba vesícula no patológica y sin litiasis.
El paciente ingresa por epigastralgia de inicio brusco, de 8 horas de evolución, irradiada al hipocondrio derecho y con sensación distérmica no termometrada. Buen estado general, afebril, tensión arterial: 130/90, 80lpm, saturación de 02 100%. A la exploración abdominal presentaba un abdomen blando y depresible,con defensa voluntaria en epigastrio, sin peritonismo. La analítica del ingreso presentaba hiperamilasemia (2500 U/L), hiperamilasuria (1.652 U/L) y hemograma con leucocitosis de 13.400.
Por lo que se decide ingreso en planta de servicio de Digestivo con diagnóstico ecográfico y analítico de pancreatitis incipiente edematosa. Se inicia tratamiento conservador con analgesia, dieta absoluta y fluidoterapia; para seguir evolución del cuadro.
A las 24 horas se produce un empeoramiento clínico y analítico progresivo, por lo que ingresa en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde se decide realizar un TAC que demuestra pancreatitis necrohemorrágica con importante cantidad de líquido libre y colecciones peripancreáticas (ver imagen 1, al final del artículo). Se inicia, además de tratamiento de soporte intensivo (drogas vasoactivas, nutrición parenteral…), antibioterapia intravenosa empírica con Imipenem.
A los 5 días, empeoramiento brusco con ascenso de presión intraabdominal (41mmHg) y oliguria. Se repite TAC que evidencia neumoperitoneo y enfisema retroperitoneal (ver imagen 2, al final del artículo). Se realiza laparotomía exploradora en la que se halla pancreas edematoso sin claras zonas necróticas y abundante líquido libre. Se realiza lavado, toma de muestras microbiológicas y colocación de sistema Abthera para revisión según evolución en siguientes 24-48 horas. A su llegada a UCI se amplia cobertura antibiótica con Tigeciclina, Meropenem y Anidulafungina.
A las 48 horas, cultivo positivo para Clostridium perfringens; sensible a Meropenem. Se decide realizar nueva laparotomía exploradora donde se evidencia escaso líquido libre intraperitoneal, vesícula con gran cantidad de esfacelos en su periferia y áreas enfisematosas que se liberan, procediendo a la apertura de la transcavidad de los epiplones y liberando también al páncreas de esfacelos y zonas necróticas. Este último presentaba una estructura interna algo endurecida. Se realiza colecistectomía y después del lavado se cierra dejando drenajes a distintos niveles.
Los días posteriores progresiva mejoría, pudiéndose bajar soporte hemodinámico y parámetros respiratorios. Sin embargo, presentó de forma brusca parada cardíaca en asistolia y fallecimiento tras reanimación.
DISCUSIÓN
La sobreinfección de las pancreatitis agudas solo ocurre en un 33% de los casos. Los microorganismos más frecuentemente implicados son: Escherichia Coli, Enterococcus, Streptococcus, Klebsiella y Enterobacter. Las infecciones polimicrobianas no son extrañas. Mucho menos frecuente es que sea producida por anaerobios y más aún sin ningún procedimiento abdominal invasivo previo, como en nuestro caso. 5
El Clostridium perfringens es un bacilo gram +, estrictamente anaerobio, que forma parte de la flora intestinal habitual de los humanos. No obstante, puede tener un potencial patogénico en situaciones especiales como anoxia, inmunosupresión o en presencia de tejidos necróticos. Existen tres teorías por las que puede llegar a producir pancreatitis enfisematosas: contacto directo con un colon frágil y debilitado o retrógradamente desde una infección duodenal o en vía biliar. Al llegar las bacterias al páncreas pueden replicarse rápidamente y producir gas, ya que el tejido necrótico pancreático constituye un excelente medio de cultivo por su baja cantidad de oxígeno. 3,6
El diagnóstico es por esto más difícil, y hay sólo unos pocos casos publicados en la literatura. La presencia de retroneumoperitoneo está normalmente relacionado con perforación de víscera hueca, fístula entérica o infección por anaerobios. En pacientes con pancreatitis aguda, sin historia previa de fístula entérica o procedimientos endoscópicos; la pancreatitis enfisematosa debe sospcharse en cuanto en el TAC se evidencia la presencia de retroneumoperitoneo y diseminación del gas hacia la raíz del mesenterio y colecciones. 3, 6
Nuestro paciente presentaba como factor predisponente a infecciones por anaerobios la diabetes. Otros son estados de inmunodepresión: VIH, tratamientos con corticoides, pacientes oncológicos…etc.
El tratamiento actual de la necrosis pancreática infectada, como nombrábamos en la introducción, es el llamado ‘step- up approach’. El primer paso es el drenaje percutáneo de las colecciones, seguido del endoscópico o mínimamente invasivo con drenaje quirúrgico de las colecciones y necrosectomía, cuando sea necesario. 7
En cuanto a la pancreatitis necrotizante infectada por C. perfringens hay poca experiencia, ya que solo unos pocos casos han sido publicados. Sin embargo, esta infección rápidamente desemboca en fallo multiorgánico y está asociada con una alta morbimortalidad, alcanzando el 80% en ausencia de iniciar tratamiento agresivo precoz.
Debido a las graves consecuencias de esta entidad, el manejo de la pancreatitis por C. perfringens puede diferir del ‘step- up approach’ recomendado para el manejo de la necrosis pancreática infectada. En este sentido, la mayoría de los autores recomiendan de inicio tratamiento quirúrgico urgente para el drenaje de las colecciones y un amplio desbridamiento de la necrosis pancreática asociado a antibioterapia y medidas de estabilización intensiva.
La rápida progresión de la enfermedad hace que sea importante por parte de intensivistas, radiólogos, microbiólogos y cirujanos un diagnóstico y tratamiento precoces.
CONCLUSIONES
Aunque en la actualidad la mayoría de los pacientes sobrevive a la fase inicial de la pancreatitis aguda grave debido a los avances en el tratamiento en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), es en la etapa tardía cuando el riesgo de sepsis se va incrementado. Mientras que la intervención quirúrgica debe realizarse únicamente en casos seleccionados durante las dos primeras semanas de la enfermedad, la cirugía y los procedimientos de acceso mínimamente invasivo son de gran importancia en las etapas tardías de la enfermedad.
En nuestro caso, la pancreatitis necrotizante por Clostridium perfringens, es una enfermedad infrecuente, asociada a una elevada morbilidad y mortalidad. Lo que conlleva a que la forma de manejo habitual no pueda ser establecida y los tiempo se acorten para intentar anticiparse a la fatal evolución del cuadro.
Por todo ello, ante un paciente con retroneumoperitoneo sin antecedentes quirúrgicos ni intervencionistas, hay que pensar en la posibilidad de una pancreatitis enfisematosa o gangrena pancreática. Con mayor motivo si se asocia con gas en la vía biliar, la vesícula o el conducto pancreático, y abordarlo de forma precoz y agresiva con un tratamiento quirúrgico unido a una antibioterapia adecuada, ya que de otro modo el proceso es fatal en torno a las 48-72 horas.
BIBLIOGRAFÍA
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