Pancreatitis hipertrigliceridémica en una paciente postparto con COVID-19 severo: Un reporte de caso
Autora principal: Dra. Irma Rebeca Díaz Gutiérrez
Vol. XX; nº 06; 243
Hypertriglyceridemic pancreatitis in a postpartum patient with severe COVID-19: A case report
Fecha de recepción: 4 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 24 de marzo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 06 Segunda quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 06; 243
Autores:
Dra. Irma Rebeca Díaz Gutiérrez. Médico General, investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Dr. Alonso Charpentier Arias. Residente de Medicina Interna. Hospital Calderón Guardia. San José, Costa Rica.
Resumen
La pancreatitis hipertrigliceridémica es una presentación infrecuente de pancreatitis. Cuando la pancreatitis es causada por hipertrigliceridemia, la evolución de la enfermedad es de peor pronóstico y aumenta el riesgo de fallo de otros órganos. Existen múltiples factores incluyendo el síndrome metabólico, el embarazo y medicamentos de uso frecuente que pueden elevar los triglicéridos por encima del umbral al cual se puede desarrollar una pancreatitis por esta etiología. En este artículo se presenta un caso de una paciente obesa posparto que presenta un cuadro de pancreatitis hipertrigliceridémica durante su hospitalización por infección por COVID-19 severa que requirió soporte con oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO). La presencia del soporte extracorpóreo resultó relevante ya que durante la evolución del caso representó un reto determinar si se debe cambiar el manejo en los casos de pancreatitis hipertrigliceridémica debido a la presencia del ECMO. Asimismo, se determinó que el manejo óptimo de estos pacientes no difiere independientemente de la presencia del ECMO y se basa en el uso de insulina y terapias de soporte. Decidimos presentar este caso ya que resulta relevante debido al exitoso manejo de una pancreatitis hipertrigliceridémica en el contexto de un caso de alta complejidad y con múltiples condiciones existentes que se presentaron de manera concomitante.
Palabras clave
Pancreatitis, Hipertrigliceridemia, ECMO
Abstract
Hypertriglyceridemic pancreatitis is an infrequent presentation of pancreatitis. When pancreatitis is caused by hypertriglyceridemia, the disease is associated with poorer prognosis and increased risks of organ failure. There are multiple factors including metabolic syndrome, pregnancy and the use of common medications that can increase triglycerides above the threshold at which a pancreatitis can occur due to this etiology. This article presents a case of a postpartum obese patient who presented with hypertriglyceridemic pancreatitis during her hospitalization for severe COVID-19 infection that required support with extracorporeal membrane oxigenation (ECMO). The presence of extracorporeal support was relevant due to the fact that during the development of the case it was challenging to determine whether or not management should change in hypertriglyceridemic pancreatitis during ECMO support. We decided to present this case due to the successful management of a high complexity case of hypertriglyceridemic pancreatitis with multiple existing comorbidities that presented themselves at the same time.
Keywords
Pancreatitis, Hypertriglyceridemia, ECMO
Introducción
La pancreatitis aguda es una condición inflamatoria del páncreas, con diferente espectro de severidad asociada a múltiples complicaciones sistémicas y locales. La colelitiasis y el alcohol son las causas más frecuentes de pancreatitis aguda (1).
La pancreatitis fue la principal causa de admisión hospitalaria por trastorno gastrointestinal en el 2018 en los Estados Unidos según el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2).
La hipertrigliceridemia es una etiología infrecuente de pancreatitis, relacionándose con solo el 1 al 7% de los casos (3). No obstante, cuando la pancreatitis es ocasionada por hipertrigliceridemia hay hasta un 40% de riesgo de desarrollar disfunción orgánica persistente, comparado con 15-20% en la cohorte de pancreatitis por cualquier causa, así como mayor morbilidad y mayor mortalidad (4,5). Decidimos presentar mediante un caso una exposición breve de las causas frecuentes y manejo de la pancreatitis en el contexto de un caso de alta complejidad.
Presentación de Caso
Se trata de una paciente femenina de 33 años, embarazada de 38+5 semanas, conocida previamente obesa grado II, asmática controlada con tratamiento de rescate únicamente previo a la hospitalización. La paciente ingresa a un hospital de tercer nivel con diagnóstico de COVID-19 con 7 días de síntomas respiratorios de rápido progreso. Al ingreso se realiza diagnóstico de insuficiencia respiratoria ocasionada por un distrés respiratorio severo por lo que es programada para cesárea de emergencia, obteniéndose un producto vivo, de término, adecuado para la edad gestacional. Durante la cirugía la paciente se deteriora clínicamente por lo que es necesaria la intubación en sala de operaciones. En el posparto inmediato, es trasladada a una unidad de cuidados intensivos (UCI) bajo sedación profunda con propofol y fentanilo. Dos días después, estando en el día 9 de enfermedad, la paciente persiste con deterioro ventilatorio por lo que es necesario la colocación de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) veno-venoso (VV).
En el día 6 de ventilación mecánica (día 4 con soporte ECMO VV) se solicita un perfil de lípidos como parte del protocolo de los pacientes que se mantienen con propofol como sedante en infusión continua. Se documenta lo siguiente:
- Colesterol total 418 mg/dL
- HDL-C 43.6 mg/dL
- LDL-C Incalculable
- Triglicéridos 1243 mg/dL
- VLDL 248.6 mg/dL
Ante ese resultado se decide disminuir el propofol y traslapar a sedación continua con midazolam y dexmedetomidina. De manera concomitante documenta una sobreinfección bacteriana pulmonar y se inició cobertura dirigida.
En el día 6 de soporte con ECMO V-V, la paciente se muestra con importante distensión abdominal, disminución en la frecuencia defecatoria y aumento de los residuos gástricos. Los laboratorios muestran un nuevo aumento en los marcadores inflamatorios, de manera desproporcionada para una sobreinfección bacteriana ya tratada. Se documentó:
- Leucocitos totales 18050 u/microlitro
- Amilasa 528 mg/dL
- Bilirrubina Total 3.8 mg/dL
- Bilirrubina directa 2.36 mg/dL
Se realiza tomografía de abdomen que documenta una vesícula biliar sin cambios patológicos y un páncreas de apariencia edematosa de forma difusa sin dilataciones de su conducto ni lesiones focales sólidas ni quísticas que sugieran necrosis.
Se le inició insulina en infusión continua a una dosis de 0.1 U/kg, con una solución de dextrosa al 10% con cloruro de potasio y gemfibrozilo oral a una dosis de 600 mg BID. La paciente en las siguientes 12h asoció choque distributivo y lesión renal aguda por lo que se clasificó como una pancreatitis severa según la clasificación de Atlanta. La paciente completó 7 días de cobertura antibiótica por su neumonía concomitante y la insulina y el gemfibrozilo se mantuvieron por 3 días hasta suspender los vasopresores. Posterior a esto, la paciente presenta una importante mejoría clínica, normalización del residuo gástrico y la disminución de los marcadores bioquímicos.
Discusión
El mecanismo predominante por el cual se genera la pancreatitis por hipertrigliceridemia es incierto, la hipótesis dominante asocia la lipotoxicidad producida por la ruptura del triacilglicerol a ácidos grasos libres predominantemente insaturados por la lipasa pancreática que, en suficientes cantidades, podrían inducir toxicidad mitocondrial llevando a necrosis celular (6).
La presentación clínica de la pancreatitis hipertrigliceridémica es similar a la de las otras causas de pancreatitis con dolor abdominal, náusea y vómitos. En el caso expuesto, la presentación fue atípica debido a las condiciones externas, sin embargo fue observable el enlentecimiento del tránsito gastrointestinal y la elevación de marcadores inflamatorios con el descarte de otras causas. Una importante consideración diagnóstica es que los niveles elevados de triglicéridos pueden producir valores falsamente más bajos de amilasa cuando se usa el método calorimétrico para la cuantificación de la misma (7).
En la pancreatitis, definida como elevación de amilasa o lipasa más de 3 veces el valor normal o evidencia de pancreatitis por ultrasonido o tomografía computarizada, se puede sospechar como etiología la hipertrigliceridemia cuando además de los criterios anteriores hay un conteo de triglicéridos mayor a 500 mg/dL o hay presencia de suero lipémico (8,9).
Los factores de riesgo para desarrollar pancreatitis hipertrigliceridémica incluyen el espectro del síndrome metabólico, la obesidad, alcoholismo, haber tenido una pancreatitis previa y el embarazo (9,10). Para este caso resulta relevante el uso de propofol, ya que su presentación lipémica es rica en ácidos grasos libres y puede aumentar el riesgo de desarrollar una pancreatitis (4). Sospechamos que podría ser el causante en el presente caso.
El embarazo, que resulta de particular interés en el caso discutido, es un factor de riesgo independiente para hipertrigliceridemia (11). El embarazo como tal no hace a las mujeres tener una mayor predisposición a la pancreatitis, pero aumenta el riesgo de colelitiasis y barro biliar (11). La pancreatitis hipertrigliceridémica en el embarazo está muy asociada con la hiperlipoproteinemia familiar tipos 1, 4 y 5 y dicha patología está presente entre 5 y 56% de las pancreatitis hipertrigliceridémicas durante el embarazo (12,13).
Un factor a considerar fue la presencia del circuito de ECMO. En esta cohorte se ha estudiado la disposición de micro y macronutrientes en estudios observacionales donde no se han encontrado diferencias significativas en la concentración de triglicéridos luego de colocar a los pacientes con una membrana de ECMO (14).
Con respecto al tratamiento de la pancreatitis hipertrigliceridémica, la plasmaféresis se ha propuesto como uno de los tratamientos de elección, sin embargo, no se ha documentado una mejoría en los objetivos de tratamiento con la misma, por lo que su rol en este tipo de pancreatitis actualmente no está claramente definido (15,16).
La insulina disminuye la producción de VLDL y disminuye la concentración de triglicéridos por aumento de la actividad de la enzima lipoproteinlipasa (LPL). Asimismo su acción inhibe la lipasa sensible a hormonas en los adipocitos lo que acelera el metabolismo de quilomicrones y VLDL (17).
La dosis de insulina utilizada es derivada de esquemas inicialmente planteados para pacientes con cetoacidosis diabética en la etapa de euglicemia por lo que frecuentemente se asocian a soluciones con aporte de glucosa (18).
El resto del tratamiento de la pancreatitis hipertrigliceridémica consiste en un soporte no diferente de las otras causas de pancreatitis, enfocado en prevenir la necrosis y minimizar el daño orgánico secundario (16).
El gemfibrozilo se ha demostrado como terapia para prevenir la recurrencia en los pacientes con pancreatitis hipertrigliceridémica, por lo que es válido su uso a sabiendas de que se usa para evitar eventos nuevos a largo plazo y no a corto plazo (19).
Conclusiones
La pancreatitis hipertrigliceridémica es una causa infrecuente de pancreatitis que se produce como consecuencia de la lipotoxicidad ocasionada por los ácidos grasos libres en las células pancreáticas y de otros órganos.
Los pacientes con síndrome metabólico, alcoholismo, hipertrigliceridemia familiar, embarazadas o expuestos a ciertos fármacos como el propofol son los más propensos a desarrollar pancreatitis hipertrigliceridémica.
El soporte en ECMO no se correlaciona con los niveles sanguíneos de triglicéridos.
El tratamiento de elección para la pancreatitis hipertrigliceridémica es la insulina para la resolución en agudo y el manejo de soporte similar a las otras causas de pancreatitis.
Referencias
- Foster B, Jensen K, Bakis G, Shaaban A, Coakley F. Revised Atlanta Classification for Acute Pancreatitis: A Pictorial Essay. RadioGraphics. 2016;36(3):675-687.
- Cairns C, Kang K, Santo L. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2018 emergency department summary tables. [Internet]. Cdc.gov. 2022. Disponible en: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2018-ed-web-tables-508.pdf
- Gan S. Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: A case-based review. World Journal of Gastroenterology. 2006;12(44):7197.
- Elkhouly M, Salazar M, Simons-Linares C. Hypertriglyceridemia-Associated Drug-Induced Acute Pancreatitis. Pancreas. 2019;48(1):22-35.
- Koutroumpakis E, Slivka A, Furlan A, Dasyam A, Dudekula A, Greer J et al. Management and outcomes of acute pancreatitis patients over the last decade: A US tertiary-center experience. Pancreatology. 2017;17(1):32-40.
- Navina S, Acharya C, DeLany J, Orlichenko L, Baty C, Shiva S et al. Lipotoxicity Causes Multisystem Organ Failure and Exacerbates Acute Pancreatitis in Obesity. Science Translational Medicine. 2011;3(107).
- Fallat R. Suppression of Amylase Activity by Hypertriglyceridemia. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1973;225(11):1331.
- Berglund L, Brunzell J, Goldberg A, Goldberg I, Sacks F, Murad M et al. Evaluation and Treatment of Hypertriglyceridemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2012;97(9):2969-2989.
- Fortson MR, Freedman SN, Webster PD 3rd. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis. Am J Gastroenterol. 1995 Dec;90(12):2134-9. PMID: 8540502.
- Chang L, Lo S, Stabile B, Lewis R, de Virgilio C. Gallstone Pancreatitis: A Prospective Study on the Incidence of Cholangitis and Clinical Predictors of Retained Common Bile Duct Stones. American Journal of Gastroenterology. 1998;93(4):527-531.
- Stimac D, Stimac T. Acute pancreatitis during pregnancy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Oct;23(10):839-44.
- Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz L, Palascak J, Gelrud A. Hypertriglyceridemic Pancreatitis: Presentation and Management. The American Journal of Gastroenterology. 2009;104(4):984-991.
- Crisan L, Steidl E, Rivera-Alsina M. Acute hyperlipidemic pancreatitis in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008;198(5):e57-e59.
- Lindberg B, Videm V, Dahl T, Sørensen G, Fiane A, Thiara A. Influence of the ECMO circuit on the concentration of nutritional supplements. Scientific Reports. 2020;10(1).
- Gubensek J, Buturovic-Ponikvar J, Romozi K, Ponikvar R. Factors Affecting Outcome in Acute Hypertriglyceridemic Pancreatitis Treated with Plasma Exchange: An Observational Cohort Study. PLoS ONE. 2014;9(7):e102748.
- Berberich AJ, Ziada A, Zou GY, Hegele RA. Conservative management in hypertriglyceridemia-associated pancreatitis. J Intern Med. 2019 Dec;286(6):644-650.
- Eckel RH. Lipoprotein lipase. A multifunctional enzyme relevant to common metabolic diseases. N Engl J Med. 1989 Apr 20;320(16):1060-8.
- Mikhail N, Trivedi K, Page C, Wali S, Cope D. Treatment of severe hypertriglyceridemia in nondiabetic patients with insulin. Am J Emerg Med. 2005 May;23(3):415-7.
- Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P, et al. Lipid-modifying therapies and risk of pancreatitis: a meta-analysis. JAMA. 2012 Aug 22;308(8):804-11.