asas intestinales distendidas, abundante liquido libre en espacio pararrenal y corredera parietocólica derecha que se extiende a hueco pélvico ipsilateral vesícula biliar distendida, pared de 4mm (Figura 1).
Figura 1. Pancreatitis focal en cabeza y cambios en grasa adyacente (Baltazar D)
Al Quinto día continúa ictérica y presenta dolor urente en hipocondrio, flanco y fosa iliaca derechos de intensidad 8/10 con irradiación a espalda, región inguinal y cara interna de muslo ipsilateral, puntos ureterales, Giordano derecho, Murphy, hepatopercusión, McBurney, Lanz, Psoas y Obturador positivos. Peristalsis disminuida. Laboratorios con Leucocitos 19.300, Neutrófilos 92%, Bandas 14%, Segmentados 78% BT 1.76 mg/dl, BD 1.03 mg/dl, BI 0.73 mg/dl, TGO 28 U/L, TGP 208 U/L, GGT 323 U/L, FA 110 U/L, Lipasa 5805 U/L, Amilasa 1971 U/L. Ultrasonido con páncreas de parénquima homogéneo. Vesícula biliar con pared de 5 mm; imágenes en relación a litos, Colédoco 8mm. Fosa iliaca derecha con imagen en relación a colección; por lo que se decide realizar Laparotomía Exploradora donde se encuentra Hematoma de retroperitoneo que comprime cara posterior de colon ascendente con proceso de saponificación que incluye raíz de mesenterio, páncreas de características normales a nivel de cuerpo y cola en cara anterior, cara posterior de cabeza con zonas necróticas (Figura 2 y 3).
Figura 2: Hematoma en retroperitoneo
Figura 3: Saponificación de raíz de mesenterio
Se realiza drenaje de hematoma, lavado de cavidad y colocación de 2 drenajes tipo Saratoga, dirigidos a transcavidad de los epiplones y fosa iliaca derecha.
La paciente se mantuvo en hospitalizada durante 75 días, durante los cuales se reintervino para lavado y colecistectomía abierta. Requirió control tomográfico encontrando colecciones, las cuales se manejaron con punción guiada por TAC con colocación de catéter cola de cochino en múltiples ocasiones, con adecuada evolución. Fue dada de alta, asintomática y sin drenajes.
DISCUSIÓN
En la prevención farmacológica se han utilizado una gran variedad de medicamentos con diferentes mecanismos de acción (Cuadro 1) donde solo se ha comprobado eficacia de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Tsujino et al. Enlista las características del fármaco ideal para la prevención de pancreatitis postCPRE, que incluye seguridad del medicamento, no aumentar los días de estancia y efectividad incluso en pacientes de alto riesgo (5).
Con respecto a la utilización de AINES los que han demostrado una eficacia en la prevención de pancreatitis han sido 100mg de diclofenaco o indometacina vía rectal antes o después del procedimiento (6). Los estudios muestran una incidencia de entre 5.3 – 9.2% vs 16-16.9% a favor del uso de indometacina (7)(8) y en reportes como los de Khoshbaten et al. con administración rectal de diclofenaco inmediatamente posterior a la realización demostró disminución en la presencia de pancreatitis 2% comparado con 13% en el grupo placebo(9). Otros estudios como el de Senol et al. agregaron como factor protector la reposición de fluidos (5-10 ml/kh/hr, por las siguientes 4 hrs a la CPRE) aunado a dosis única de 75 mg de diclofenaco por vía parenteral, con incidencia 7.5% vs 17.5% a favor del grupo diclofenaco (10).
Nitroglicerina (NTG): Fármaco relajante de músculo liso, vascular y gastrointestinal sobre todo a nivel del esfínter de Oddi (11). Se ha demostrado su acción relajante de 2 – 30 min. Posterior a su administración con relajación del tono del esfínter en aproximadamente 15 minutos (12).Se han realizado estudios con fármacos que muestran resultados contrastantes como ceftazidima, nitroglicerina, octreótido, somatostatina, gabexato, unilastatina, nafomastat.
La administración 5mg sublingual de NTG vs placebo 5 minutos previo a la CPRE reporta una incidencia de pancreatitis de 7.9% vs 25% respectivamente (P = 0.012)(11).
Ceftazidima: Se han empleado antibióticos con la finalidad de reducir la incidencia, así como la colangitis. En el estudio realizado por Räty et al., se administró 2gr vía intravenosa de ceftazidima 30 minutos previos a la CPRE. El grupo control tuvo más pacientes con pancreatitis en comparación con el grupo de profilaxis (13).
Octreótido: Se ha estudiado la efectividad del análogo de la somatostatina. La Guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) no recomienda su uso de manera rutinaria, argumentando evaluar dosis mayores de 0.5mg (6). Zhang et al., compara dosis menor de 0.5mg y mayor de 0.5mg, encontrando diferencias con dosis mayor a 0.5mg con una incidencia de 3.4% vs 7.5% (p=0.001) comparado con dosis menor a 0.5mg donde hubo diferencia entre el grupo octreótido contra placebo 7.2% vs 6.0% (p=0.35) (14).
Somatostatina: Además de la antisecreción, tiene efecto antiinflamatorio que actúa como mecanismo de prevención. Poon et al. administra un bolo de 250µg inmediatamente después de la CPRE argumentando la existencia de un periodo ventana entre la realización del estudio y la aparición del daño pancreático, encontrando menos casos con la administración de somatostatina vs placebo (4.4% v 13.3%; p = 0.010) (15). Se ha realizado infusión para 12hrs, 30 minutos posterior a la CPRE, a dosis de 3mg en 500ml de solución fisiológica con menos casos en el grupo experimental vs placebo (7/193: 3.6% vs 19/198: 9.6%; P = 0.02) (16). Sin embargo las guías de la