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Pancreatitis Necrótica Hemorrágica postCPRE en paciente con profilaxis farmacológica

ESGE al analizar estudios más recientes no recomiendan la administración de dicho fármaco (6).

Gabexato, Ulinastatina, Nafomastat: Son fármacos con acción inhibitoria de la tripsina, calicreína, trombina y plasmina (5)(12). La ESGE no recomienda ninguno de los fármacos como profiláctico (5). Aunque existen estudios como el de Yoo et al. Que reporta una menor incidencia de pancreatitis a favor del gabexato, sin encontrar diferencia significativa entre ulinastatina vs placebo (3.5% vs 7% vs 7.3%) (p<.05)(3). Chang et. administran 30 minutos antes continuando 12 horas después 600mg de gabexato o 50mg de nafomastat diluidos en dextrosa al 5% obtiene una incidencia de pancreatitis de 8.6 % vs 9.1% a favor nafomastat con un mayor número de casos de pancreatitis moderada a severa en el grupo gabexato (1.7% vs 1%)(17). Choi et al. argumenta beneficio del nafomastat comparado con gabexato y somatostatina ya que el nafomastat presenta una vida media de 23.1 minutos vs 55 segundos del gabexato (18). Lo que traduce un mayor costo-beneficio con resultados similares al tratarse de medicamentos caros.

Existen fármacos como los esteroides o la heparina que ya han sido evaluados en múltiples ocasiones sin encontrarse efecto preventivo de pancreatitis post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Cuadro 1).

Conclusión

Los reportes de la bibliografía de pancreatitis post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se han documentado como pancreatitis leve y con evolución benigna. En el caso específico de nuestra paciente decidimos reportar el caso al desarrollar una pancreatitis necrohemorrágica siendo esta una presentación extremadamente rara en relación a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

La aplicación del fármaco profiláctico en ella nos da un claro ejemplo de que las medidas preventivas no tienen un 100% de efectividad como lo muestran los diferentes estudios revisados, con lo que debemos tener siempre en mente los factores de riesgo para desarrollar pancreatitis post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y las posibles complicaciones que se pueden presentar al realizar este procedimiento.

Cuadro 1. Agentes farmacológicos que han sido utilizados en la prevención de la pancreatitis post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Donellan et al. modificada (4)

Agentes Con eficacia probada

  • Diclofenaco
  • Indometacina

Agentes con posible eficacia

  • Ceftazidima
  • Nitroglicerina
  • Octreótido
  • Somatostatina
  • Inhibidores de Proteasa:
  • Gabexato
  • Unilastatina
  • Nafomastat

Agentes con ineficacia probada

  • Alopurinol
  • Corticoesteroides
  • Heparina
  • N –acetilcisteína
  • Interleucina 10
  • Acetilhidrolasa del Factor Activador de Plaquetas

Bibliografía:

  1. Safwat W, Anas A, Raouf E, Aziz A, et al . Incidence of Pancreatitis in Failed Versus Successful ERCP And the Possible Benefit of Pancreatic Duct Stenting in High Risk Cases. Prospective Randomized Study. New York Science Journal. 2011; 4(7): 29-32
  2. Murillo A , Vidal P, Cárdenas C, Robles J, et al. Pancreatitis aguda severa temprana post-CPRE. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C. 2009; 10(1): 40-44
  3. Yoo YW, Cha S-W, Kim A, Yeon S, et al. The Use of Gabexate Mesylate and Ulinastatin for the Prevention of Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis. Gut and Liver. 2012; 6( 2): 256-261
  4. Donellan F, Byrne M. Prevention of post ERCP pancreatitis: Review Article. Gastroenterology Research and Practice. 2012; Vol 2012 (796751): 1-12
  5. Tsujino T, Kawabe T, Omata M. Antiproteases in Preventing Post-ERCP Acute Pancreatitis. Journal of Pancreas. 2007; 8(4): 509-517
  6. Dumonceau JM, Andriulli A, Deviere J, Mariani A, et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. Endoscopy. 2010; 42(6): 503–515
  7. Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, Chak A, et al. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. New England Journal of Medicine. 2012; 366 (15):1414-1422
  8. Montaño A, Rodríguez X, García JE, Dávalos C, et al. Efecto de la administración de indometacina rectal sobre los niveles séricos de amilasa posteriores a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y su impacto en la aparición de episodios de pancreatitis secundaria. Revista Española Enfermedades Digestivas. 2007; 99: 330-336
  9. Khoshbaten M, Khorram H, Maddad L, Ehsani Ardakani MJ, et al . Role of diclofenac in reducing post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23(7 Pt 2): 11-6
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  11. Hao J-Y, Wu D-F, Wang Y-Z, Gao Y-X, et al. Prophylactic effect of glyceryl trinitrate on post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: A randomized placebo-controlled trial. World Journal of Gastroenterology. 2009; 15(3): 366-368
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  17. Chang JH, Lee IS, Kim HK, Cho YK, et al. Nafamostat for Prophylaxis against Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis Compared with Gabexate. Gut and Liver. 2009; 3(3): 205-210
  18. Choi CW, Kan DH, Kim GH, Eum JS, et al. Nafamostat mesylate in the prevention of post-ERCP pancreatitis and risk factors for post-ERCP pancreatitis. Gastrointestinal Endoscopy. 2009; 69(4): e11-18
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