Papel de la enfermera en el manejo de la ictericia neonatal
Autora principal: Raquel Domingo López
Vol. XIX; nº 12; 349
Role of nurse in the management of neonatal jaundice
Fecha de recepción: 12/05/2024
Fecha de aceptación: 14/06/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 349
Autores:
Raquel Domingo López. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Elena Bosque Gil. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Elsa Celma Ibáñez. Enfermera. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Marcos Crespo Soriano. Enfermero. Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
Almudena Palomino Jiménez. Enfermera. Centro de Salud Monreal del Campo, Teruel, España.
Andrés Adell Pellicer. Enfermero. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
Resumen:
La ictericia neonatal es una de las condiciones más comunes en los recién nacidos y afecta a una gran proporción de bebés en todo el mundo. Aproximadamente el 60% de los recién nacidos a término y hasta el 80% de los recién nacidos prematuros desarrollan algún grado de ictericia en la primera semana de vida.
En general, la mayoría de los casos de ictericia neonatal son leves y autolimitados, y no requieren tratamiento médico. Sin embargo, en algunos casos, especialmente cuando los niveles de bilirrubina son muy altos o aumentan rápidamente, puede dar lugar a complicaciones y ser necesaria la intervención médica.
El tratamiento principal para la ictericia neonatal es la fototerapia, efectiva en la mayoría de los casos. La exanguinotransfusión, una intervención más invasiva en la que se reemplaza la sangre del bebé con sangre donada, se reserva para casos muy graves o cuando la fototerapia no es efectiva.
La elección de un tratamiento u otro debe ser individualizada y basada en la evaluación clínica del bebé, incluyendo la gravedad de la ictericia, los niveles de bilirrubina en la sangre y otros factores de riesgo.
Los cuidados de enfermería durante el tratamiento de la ictericia neonatal son esenciales para garantizar una atención segura y efectiva. Al proporcionar vigilancia continua, protección ocular y cutánea, control de la ingesta y la eliminación, monitorización de los niveles de bilirrubina y apoyo emocional a los padres, las enfermeras pueden contribuir significativamente al éxito del tratamiento y al bienestar general del neonato con ictericia.
Palabras clave: Ictericia neonatal, hiperbilirrubinemia, fototerapia.
Abstract:
Neonatal jaundice is one of the most common conditions in newborns and it affects a large proportion of babies worldwide. Approximately 60% of full-term newborns and up to 80% of premature newborns develop some degree of jaundice in the first week of life.
In general, most cases of neonatal jaundice are mild and self-limiting, and do not require medical treatment. However, in some cases, especially when bilirubin levels are very high or increase rapidly, it can lead to complications and medical intervention may be necessary.
The main treatment for neonatal jaundice is phototherapy, effective in most cases. Exchange transfusion, a more invasive intervention in which the baby’s blood is replaced with donated blood, is reserved for very severe cases or when phototherapy is not effective.
The choice of one treatment or another should be individualized and based on the clinical evaluation of the baby, including the severity of jaundice, bilirubin levels in the blood and other risk factors.
Nursing care during the treatment of neonatal jaundice is essential to ensure safe and effective care. By providing continuous surveillance, eye and skin protection, control of intake and elimination, monitoring of bilirubin levels, and emotional support to parents, nurses can contribute significantly to the success of treatment and the general well-being of the jaundiced neonate.
Keywords: Neonatal jaundice, hyperbilirubinemia, phototherapy.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original, no contiene plagio y no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
INTRODUCCIÓN
La ictericia neonatal es una de las condiciones más comunes en los recién nacidos y afecta a una gran proporción de bebés en todo el mundo.
En general, se estima que aproximadamente el 60% de los recién nacidos a término (nacidos después de las 37 semanas de gestación) y hasta el 80% de los recién nacidos prematuros (nacidos antes de las 37 semanas de gestación) desarrollan algún grado de ictericia en la primera semana de vida1,2,3,4,5,6. Esta alta prevalencia se debe en parte a la inmadurez del sistema de eliminación de bilirrubina en los recién nacidos, así como a otros factores fisiológicos y ambientales.
La prevalencia de la ictericia neonatal puede variar según la población y las condiciones de atención médica disponibles en diferentes regiones del mundo. Por ejemplo, en países con acceso limitado a atención médica prenatal y neonatal, la prevalencia de ictericia neonatal puede ser más alta debido a la falta de detección temprana y manejo adecuado. Por otro lado, en países con sistemas de salud más desarrollados y programas de atención prenatal y neonatal más completos, la prevalencia de ictericia neonatal puede ser menor debido a un diagnóstico y manejo más tempranos y efectivos.
En general, la mayoría de los casos de ictericia neonatal son leves y autolimitados y ésta desaparece por sí sola sin requerir tratamiento médico. Sin embargo, en algunos casos, especialmente cuando los niveles de bilirrubina son muy altos o aumentan rápidamente, puede ser necesaria la intervención médica, ya que si no se tratara podría ocasionar graves consecuencias como daño cerebral permanente7.
Aproximadamente entre un 5 y un 10% de los recién nacidos a término que desarrollan ictericia va a requerir tratamiento médico, mientras que esto será necesario hasta en un 80% de los recién nacidos pretérmino que la padecen4.
La fototerapia es el tratamiento principal para la ictericia neonatal y es efectiva en la mayoría de los casos. La exanguinotransfusión, una intervención más invasiva en la que se reemplaza la sangre del bebé con sangre donada, se reserva para casos muy graves o cuando la fototerapia no es efectiva8.
Es importante tener en cuenta que las decisiones de tratamiento deben ser individualizadas y basadas en la evaluación clínica del neonato, incluyendo la gravedad de la ictericia, los niveles de bilirrubina en la sangre, la edad gestacional, la existencia de casos previos de ictericia neonatal en hermanos y otros factores de riesgo7,9.
Principio del formulario
DEFINICIÓN
La ictericia neonatal es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas, concretamente en las escleróticas, la cual se presenta en los primeros días de vida de un recién nacido1,2,4,5,7,8.
La ictericia se debe al exceso de bilirrubina en sangre, que se deposita en los tejidos cuando sus niveles en suero superan un cierto umbral. En el recién nacido se observa cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dl2,5.
FISIOPATOLOGÍA
La bilirrubina es un producto de deshecho, de color amarillo anaranjado, que resulta del metabolismo de la hemoglobina de los glóbulos rojos.
Los glóbulos rojos viejos, defectuosos o dañados son retirados por los macrófagos, donde la hemoglobina se metaboliza y se transforma en bilirrubina, que es liberada a la sangre. Esta bilirrubina, denominada indirecta o no conjugada, es muy poco soluble en el plasma y se transporta al hígado unida a la albúmina sérica5,8,9.
Una vez que esta bilirrubina llega al hígado, se libera de la albúmina y en las células hepáticas se une al ácido glucurónico, convirtiéndose en bilirrubina directa o conjugada, que es más soluble, y se excreta en la bilis al intestino5,8,9.
La flora bacteriana intestinal metaboliza esta bilirrubina y la transforma en urobilinógeno, que se excreta en su mayor parte en las heces. Una pequeña parte se reabsorbe en la circulación sanguínea y se vuelve a excretar en la bilis o se excreta por los riñones en la orina5,8,9.
El aumento fisiológico de la concentración de bilirrubina en sangre en el neonato deriva de una insuficiente conjugación de la bilirrubina propia de la inmadurez hepática, una baja concentración de flora bacteriana gastrointestinal y un aumento del hematocrito y masa eritrocitaria7,8,10.
Existen factores de riesgo que predisponen a la ictericia neonatal como son: la lactancia materna exclusiva, el nacimiento prematuro antes de las 38 semanas de gestación y el sexo masculino7.
Las condiciones patológicas que pueden aumentar la producción de bilirrubina incluyen la hemólisis por incompatibilidad de grupo o Rh, la reabsorción de sangre extravascular (cefalohematoma, hematoma subdural), la policitemia por clampaje tardío del cordón, la sepsis intrauterina y los desórdenes metabólicos y endocrinos7,8,10.
La bilirrubina indirecta o no conjugada atraviesa la barrera hematoencefálica y es neurotóxica, por lo que puede dañar al sistema nervioso5,6,9. La bilirrubina conjugada o directa no produce neurotoxicidad y sus niveles elevados suelen ser signo de enfermedad hepática o sistémica importante5.
CLÍNICA
La ictericia neonatal fisiológica aparece después de las primeras 24 horas de vida, dura menos de una semana en el neonato a término (dos si es prematuro), su intensidad varía de leve a moderada, cursa con un aumento de las cifras de bilirrubina menor a 0,5 mg/dl/hora o 5 mg/dl/día y un predominio de la bilirrubina indirecta y no se acompaña de otros síntomas2,5.
La ictericia neonatal es patológica cuando se inicia en las primeras 24 horas de vida, dura más de una semana en el recién nacido a término o más de dos en el pretérmino, la bilirrubina aumenta más de 0,5 mg/dl/hora o 5 mg/dl/ diarios, predomina la bilirrubina directa y se acompaña de otros síntomas2,9.
La progresión de la ictericia es cefalocaudal, es decir, comienza por la cara y conforme van aumentando los niveles de bilirrubina se va extendiendo por el tronco y las extremidades5.
La consecuencia principal de la hiperbilirrubinemia neonatal es la neurotoxicidad5,6,7. La encefalopatía por hiperbilirrubinemia puede ser aguda o crónica. La encefalopatía aguda se caracteriza inicialmente por hipotonía, letargia, llanto inconsolable y problemas de succión, posteriormente, por irritabilidad, hipertonía y fiebre, y, finalmente, opistótonos y convulsiones. La encefalopatía crónica o Kernicterus se caracteriza por déficit intelectual, sordera neurosensorial, alteraciones de la mirada y displasia del esmalte dental, entre otras5,7.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de ictericia neonatal se sospecha por la visualización de tinte ictérico llamativo en el recién nacido pero se debe confirmar mediante la medición de los niveles de bilirrubina7,9.
La medición transcutánea de bilirrubina en la zona media del esternón tiene una buena correlación con la bilirrubina sérica pero requiere su comprobación en el laboratorio ante cifras altas, mayores de 14,5 mg/dl, para decidir si iniciar tratamiento2,7,9. Su medición no es valorable en recién nacidos con edad gestacional menor de 35 semanas y se ve afectada por la raza y el peso al nacimiento. Además, no es útil cuando el paciente se encuentra con fototerapia9.
También es importante realizar pruebas de laboratorio adicionales como la determinación del hematocrito, grupo sanguíneo y factor Rh de la madre y del recién nacido y el test de Coombs7.
Pueden estar indicadas otras pruebas como hemocultivos, urocultivos y cultivos de líquido cefalorraquídeo para descartar otras patologías sistémicas5,7.
PREVENCIÓN
La prevención de la ictericia neonatal es un aspecto importante de la atención prenatal y neonatal que puede ayudar a disminuir la incidencia y la gravedad de la misma y promover la salud y el bienestar de los recién nacidos.
Algunas estrategias para prevenir la ictericia neonatal son:
- Atención prenatal.
La atención prenatal adecuada es fundamental para identificar y abordar factores de riesgo que pueden predisponer a la ictericia neonatal, como la incompatibilidad sanguínea entre la madre y el recién nacido.
Las pruebas de detección prenatal, como la tipificación de grupo sanguíneo y la detección de anticuerpos irregulares, pueden ayudar a identificar a las mujeres en riesgo y permitir intervenciones preventivas apropiadas durante el embarazo5,11.
- Promoción de la lactancia materna.
La lactancia materna temprana y frecuente es una de las mejores maneras de prevenir la ictericia neonatal, ya que la ingesta hídrica inadecuada contribuye al desarrollo de hiperbilirrubinemia.
La leche materna promueve la motilidad intestinal y la eliminación a través de las heces, lo que puede ayudar a prevenir la acumulación de bilirrubina en sangre. Se aconseja entre 8 y 12 tomas al día en los primeros días de vida del bebé5,11.
- Evaluación y monitorización temprana.
La evaluación y monitorización tempranas de la ictericia neonatal son fundamentales para detectar signos de ictericia y tomar medidas preventivas o de tratamiento según sea necesario.
Se recomienda realizar una evaluación visual de la coloración visual de la piel y los ojos del recién nacido dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento y realizar un seguimiento regular durante los primeros días de vida5,11.
- Exposición a la luz solar.
La exposición a la luz solar indirecta puede ayudar a reducir los niveles de bilirrubina en los recién nacidos al descomponer la bilirrubina en la piel. Se recomienda exponer al bebé a la luz solar durante cortos periodos de tiempo, preferiblemente en las primeras horas de la mañana o en la tarde, cuando los rayos solares son más suaves.
Es importante tener en cuenta que la exposición excesiva al sol puede aumentar el riesgo de quemaduras solares y deshidratación, por lo que la exposición a la luz solar indirecta se debe realizar con precaución y la exposición a la luz solar directa se debe evitar completamente.
TRATAMIENTO
- Fototerapia
Consiste en el uso de la luz para transformar la bilirrubina no conjugada en moléculas más solubles que pueden ser eliminadas más fácilmente. El objetivo de este tratamiento es acelerar la eliminación de la bilirrubina y disminuir así los niveles en sangre6,7,8,9.
El mecanismo de acción de la fototerapia se produce por isomerización estructural, debida al efecto de la absorción de la luz por parte de la bilirrubina y su transformación a lumirrubina con su posterior excreción en bilis u orina9,10. La bilirrubina absorbe luz con mayor intensidad en la región azul del espectro, en la banda de 430 a 490 nm6,10,11.
En el neonato a término sano, niveles de bilirrubina no conjugada mayores de 15 mg/dl y 18 mg/dl a los 2 y 3 días de vida, respectivamente, son subsidiarios de tratamiento con fototerapia5. Los neonatos a término con factores de riesgo asociados y los neonatos prematuros serán candidatos a fototerapia con niveles de bilirrubina más bajos5,10.
Entre las complicaciones de la fototerapia se encuentran: las deposiciones blandas, el aumento de las pérdidas insensibles y la consiguiente deshidratación5.
La retirada de fototerapia se realizará con cifras de bilirrubina menores de 15 mg/dl2,11, vigilando el posible efecto rebote9,10,11.
- Inmunoglobulinas intravenosas.
Puede estar indicada en los casos graves de enfermedad hemolítica y se usa de manera conjunta con la fototerapia. Disminuye el grado de hemólisis y, por tanto, la concentración de bilirrubina y, por consiguiente, la necesidad de exanguinotransfusión5,11.
- Exanguinotransfusión.
Consiste en la sustitución de la sangre del neonato por sangre donada, con el objetivo de diluir y eliminar la bilirrubina acumulada en la circulación sanguínea. Se realiza en pequeños volúmenes de 10-15 ml hasta un total de dos veces la volemia del neonato5,7,9.
Se realiza cuando los niveles de bilirrubina son muy elevados y existe riesgo de encefalopatía y/o han fracasado el resto de medidas5.
Durante el procedimiento se deben realizar controles de electrolitos, hematocrito y bilirrubina. Entre las complicaciones que pueden producirse, se encuentran: trastornos hidroelectrolíticos, sobrecarga de volumen, plaquetopenia, infección, aumento del riesgo de enterocolitis, etc5.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Los cuidados de enfermería son fundamentales para garantizar la seguridad y el bienestar del neonato mientras recibe tratamiento para la ictericia.
Algunos de los cuidados de enfermería más importantes durante el tratamiento de la ictericia neonatal son:
– Preparación del equipo y el entorno.
Antes de comenzar la fototerapia, las enfermeras deben verificar que el equipo de fototerapia esté en condiciones óptimas de funcionamiento. Esto incluye asegurarse de que las luces estén encendidas y emitiendo la longitud de onda adecuada para descomponer la bilirrubina en la piel del neonato. Además, es importante asegurarse de que el equipo esté limpio y desinfectado según las normas establecidas. También deben preparar el área de tratamiento para garantizar un entorno limpio, cómodo y seguro para el bebé. Esto puede incluir limpiar y desinfectar la cuna o incubadora donde se colocará al bebé durante la fototerapia, así como organizar el equipo y los suministros necesarios para el tratamiento, como los protectores oculares y las sondas de temperatura.
Antes de comenzar la administración de inmunoglobulinas intravenosas, es fundamental verificar el medicamento para garantizar que sea el correcto y esté en condiciones óptimas. También se debe preparar el equipo necesario para la administración, que puede incluir una bolsa de solución salina estéril, una bomba de infusión, un juego de administración intravenosa, guantes estériles, gasas estériles, alcohol para limpiar la piel, y cualquier otro equipo o suministro necesario según el protocolo del hospital.
Antes de comenzar la exanguinotransfusión, las enfermeras deben asegurarse de que todo el equipo necesario esté disponible y en condiciones óptimas. Esto incluye asegurarse de que el equipo de extracción y transfusión esté esterilizado y en funcionamiento adecuado, y preparar el área de trabajo para garantizar un entorno limpio y seguro.
– Vigilancia continua del neonato.
Durante el tratamiento de la ictericia neonatal, es crucial que el neonato sea monitorizado de cerca para detectar cualquier signo de complicaciones o efectos adversos. Las enfermeras deben realizar controles regulares de signos vitales, como la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal, la presión arterial y la saturación de oxígeno, y observar cualquier cambio en el estado general del bebé, como letargo, irritabilidad o dificultad para alimentarse.
– Protección ocular.
Es importante proteger los ojos del neonato de la luz emitida durante la fototerapia para prevenir lesiones oculares. Las enfermeras deben aplicar protectores oculares suaves sobre los ojos del bebé, asegurándose de que estén colocados de manera segura y cómoda para evitar irritación o molestias.
– Protección de la piel.
La exposición prolongada a la luz durante la fototerapia puede causar sequedad y sensibilidad en la piel del neonato. Las enfermeras deben asegurarse de mantener la piel del bebé limpia, seca y bien hidratada, utilizando emolientes suaves y evitando el uso de lociones o productos perfumados que puedan irritar la piel. Además, deben girar con frecuencia al bebé para exponer diferentes áreas de la piel a la luz y evitar la acumulación de calor y humedad en un solo lugar.
– Control de la ingesta y la eliminación.
Durante el tratamiento de la ictericia neonatal, es importante mantener una ingesta y eliminación adecuadas para prevenir la deshidratación y garantizar una eliminación efectiva de bilirrubina a través de la orina y las heces. Las enfermeras deben alentar la lactancia materna frecuente y monitorizar la ingesta de líquidos del bebé, así como la frecuencia y el volumen de las micciones y deposiciones.
– Monitorización de los niveles de bilirrubina.
Durante el tratamiento de la ictericia neonatal, se deben realizar controles regulares de los niveles de bilirrubina en sangre para evaluar la eficacia del tratamiento y ajustar la intensidad y la duración de la terapia según sea necesario. Las enfermeras deben colaborar estrechamente con el equipo médico para interpretar los resultados de las pruebas y tomar decisiones sobre el manejo del tratamiento.
– Apoyo emocional a los padres.
El tratamiento de la ictericia neonatal puede ser estresante y preocupante para los padres, especialmente si es la primera vez que tienen un bebé en tratamiento. Las enfermeras deben proporcionar apoyo emocional a los padres, ofreciendo información clara y tranquilizadora sobre el procedimiento, respondiendo a sus preguntas y preocupaciones, y alentándolos a participar en el cuidado de su bebé siempre que sea posible.
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