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Parálisis Braquial Obstétrica: definición, pronóstico y evolución

Parálisis Braquial Obstétrica: definición, pronóstico y evolución

Autora principal: Ana Carmen Valer Pelarda

Vol. XV; nº 13; 664

Obstetric Brachial Palsy: definition, prognosis, and course

Fecha de recepción: 03/05/2020

Fecha de aceptación: 01/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 664

AUTORES

Ana Carmen Valer Pelarda. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Ángela Valer Pelarda. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, España.

Mª Mar Sancho García. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Elsa Mallor López. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Marta Gasca Carceller. Graduada en Enfermería. Enfermera en servicio contra incendios, de salvamento y protección civil. Ayuntamiento de Zaragoza, España.

RESUMEN.

            La finalidad de este artículo es definir la parálisis braquial obstétrica, mostrando los diferentes elementos que forman el plexo para organizarla según su topografía o según el nivel de tracción ejercida, destacando su incidencia, factores de riesgo, análisis complementarios así como, el pronóstico y la evolución.

PALABRAS CLAVE: plexo braquial, parálisis, obstétrica, pronóstico.

SUMMARY.
The purpose of this article is to define obstetric brachial palsy, showing the different elements that form the plexus to organize it according to its topography or according to the level of traction exerted, highlighting its incidence, risk factors, complementary analyzes, as well as prognosis and evolution.

KEYWORDS: Brachial Plexus, paralysis, obstetric, prognosis

DEFINICIÓN.

            El término parálisis braquial obstétrica hace referencia a la lesión que se provoca por la tracción de los elementos nerviosos durante el parto1. Como factores de riesgo de esta patología se encuentran: el excesivo peso del neonato, diabetes de la madre, presentación cefálica2 o de nalgas, distocia de la articulación glenohumeral y parto prolongado en el tiempo e instrumentalizado3,4.

INCIDENCIA.

            En cuanto a la incidencia, cabe destacar, que es un parámetro que depende de las regiones, ésta se sitúa entre el 0.3 y 3 de cada 1000 nacimientos en los países desarrollados4-6. La extremidad superior derecha es la más afecta puesto que la postura occipitoilíaca anterior izquierda es la posición más común en la presentación cefálica2,3,7.

PLEXO BRAQUIAL.

            El plexo braquial está conformado por la unión de 5 raíces nerviosas C5,C6,C7,C8  y D1 que emergen de la médula espinal a la altura de las vértebras cervicales. Estas raíces nerviosas se unen para conformar los nervios espinales que dan lugar al tronco primario superior (C5 y C6), el tronco primario medio (C7) y el tronco primario inferior (C8 y D1). Las segmentaciones de estos troncos primarios inferiormente a la clavícula constituyen los troncos secundarios y consecutivamente estos troncos se ordenan para dar lugar a las ramificaciones distales; el nervio músculo cutáneo, el nervio radial, el nervio circunflejo, el nervio cubital y el nervio mediano8.

CLASIFICACIÓN.

            En función de la tracción realizada, se puede ocasionar una elongación en los nervios (neuroapraxia, con posibilidad de reparación espontánea), una ruptura (axonotmesis si es el axón el que sufre la ruptura pero la vaina de mielina permanece sin lesión o neurotmesis si se produce una ruptura grave posganglionar del nervio) o un arrancamiento que tiene lugar en la médula espinal (avulsión si es una total desconexión preganglionar)7-10.

            Las afectaciones del plexo braquial se clasifican según su topografía, en:

  • Superior o Duchenne-Erb. Si se produce alteración de las raíces C5-C6. Suele ser la más común y supone una debilidad en deltoides, infraespinoso y bíceps.
  • Superior más afectación de la raíz C7. En estos casos se une la alteración del tríceps braquial y de los extensores de muñeca y dedos.
  • La lesión afecta a los tres troncos, comienza en C5 y termina en T1. Da lugar a una parálisis global y el tono es muy bajo.
  • Inferior o Déjèrine-Kumple, Afecta desde C8 a T1. Es la menos común y lleva consigo la afectación de la mano.

Si se produce la lesión de la raíz de T1 la afectación se denomina síndrome de Claude Bernard-Horner y lleva consigo: miosis, ptosis y enoftalmia en el lado homolateral a la parálisis, es un signo de mal pronóstico4,5,11.

Además  puede haber parálisis diafragmática, facial y de la lengua si hay lesión de C43,7.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.

            Existe discrepancia en cuanto a la electromiografía y a los potenciales evocados; varios autores afirman que hasta la actualidad se han mostrado incapaces de pronosticar la evolución de la lesión en el niño pequeño1,4,6. A pesar de ello, hay autores que muestran el grado de afectación tras relacionar las afectaciones clínicas con las muestras electromiográficas7.

            La radiografía de tórax es importante puesto que permite descartar lesiones asociadas como la fractura de húmero o de clavícula, una luxación de hombro3,7 o una posible disfunción del nervio frénico por asimetría del diafragma7.

PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN.

            En función de la extensión de la afectación del plexo puede darse una recuperación espontánea, en el caso de una neuroapraxia o una axonotmesis, de lo contrario, si se produce una neurotmesis o avulsión no tendría lugar esta regeneración 1,7.

            Entre el 70-80% de los niños se recuperan espontáneamente en un periodo de entre uno y tres meses1,4,7,8. A pesar de ello, hay casos en los que la recuperación es menos probable y aparecen contracturas o resulta necesario  un tratamiento quirúrgico6.

            Entre los indicadores de pronóstico más destacados se encuentran los siguientes:

  • Grado de afectación del nervio: la avulsión o neurotmesis tienen mala recuperación.
  • Extensión de la afectación (lesión del plexo superior, inferior o completo). El pronóstico es menos favorable si la lesión es de Klumple.
  • Recuperación precoz (inferior a 3 meses) en cuanto a la clínica y el EMG, supone un buen pronóstico3.
  • El signo de Horner homolateral, las fracturas asociadas y la afectación del nervio frénico, agravan el pronóstico3,12.
  • Peso elevado en el momento del nacimiento: deteriora el pronóstico2,12.
  • Peor pronóstico si la lesión es preganglionar que si es postganglionar.
  • La realización del tratamiento fisioterápico con buena calidad es un elemento favorable a la recuperación3.
  • Una recuperación total es posible si los movimientos de flexión del codo (biceps) y la abducción del hombro (deltoides) se recobran antes de los dos meses de edad3,11.

BIBLIOGRAFÍA.

  1. Pondaag W, Van der Veken LP, Van Someren PJ, Van Dijk JG, Malessy MJ. Intraoperative nerve action and compound motor action potential recordings in patients with obstetric brachial plexus lesions. J Neurosurg. 2008;109: 946-54.
  2. Pondaag W, Allen RH, Malessy MJ.Correlating birthweight with neurological severity of obstetric brachial plexus lesions. 2011;118:1098-103.
  3. Rodríguez Díaz M,  Amigo Castañeda    Una mirada a  la parálisis  braquial obstétrica.  Rev  Méd Electrón  [Internet]. 2011; 33:509-522 [acceso 20 de  mayo de  2019];. Disponible en:  http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1684-18242011000400013&lng=es&nrm=iso
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  6. Dogliotti Conceptos actuales en la parálisis braquial perinatal, Parte 2: etapa tardía. Deformidades en hombro. Arch Argent Pediatr. 2011; 109: 429-436
  7. Labrandero-de Lera C, Pascual-Pascual SI, Pérez-Rodríguez J, Roche-Herrero MC. Parálisis braquial obstétrica: epidemiología.y secuelas.Estudio retrospectivo de nuestra casuística. Rev Neurol. 2008; 46 :719-723
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  10. Kline DG, Happel L. Obstetric brachial plexus lesions. Neurosurg. 2010; 112: 693-5.
  11. Dogliotti AA. Conceptos actuales en la parálisis braquial perinatal. Parte 1: etapa temprana. Arch Argent Pediatr. 2011; 109: 347-353
  12. López Figueres C. Tratamiento Conservador de la Plexopatía Braquial. PBO y Traumáticas. XVIII Congreso de la sociedad valenciana de medicina y rehabilitación. Alicante, 2009. [internet]. 2009 [acceso 12 de mayo de 2019]. Disponible en: https://docplayer.es/20751415-Tratamiento-rehabilitador-plexopatia-braquial.html