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Parálisis cerebral. Evidencia

Parálisis cerebral. Evidencia

Autora principal: Mª Mar Sancho García

Vol. XV; nº 13; 653

Cerebral palsy. Evidence

Fecha de recepción: 04/06/2020

Fecha de aceptación: 03/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 653

AUTORES

Mª Mar Sancho García. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, España.

Ana Carmen Valer Pelarda. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, España.

Ángela Valer Pelarda. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Clínico Universitario de Valladolid, España.

Marta Gasca Carceller. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Servicio contra incendios, de salvamento y protección civil. Ayuntamiento de Zaragoza, España.

Elsa Mallor López. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud, España.

RESUMEN: La parálisis cerebral es la discapacidad más frecuente en la infancia, afectando a 2.1 por cada 1000 nacidos vivos. El objetivo de este artículo ha sido el de analizar la evidencia disponible en el tratamiento de la parálisis cerebral para aplicar solo aquellas técnicas o métodos respaldados por la literatura.

PALABRAS CLAVE: parálisis cerebral, fisioterapia

ABSTRACT: Cerebral palsy is the most frequent disability in childhood, affecting 2.1 per 1,000 live births. The objective of this article has been to analyze the available evidence in the treatment of cerebral palsy to apply only those techniques or methods supported by the literature.

KEYWORDS: cerebral palsy, physiotherapy

INTRODUCCIÓN:

En la actualidad existe un consenso en considerar a la parálisis cerebral (PC) como un grupo de trastornos del desarrollo, del movimiento y de la postura, con limitación de la actividad, todos ellos atribuidos a una lesión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo en la época fetal, durante el parto o en los primeros dos años de vida.

La parálisis cerebral (PC) es la discapacidad más frecuente en la infancia, afectando a 2.1 por cada 1000 nacidos vivos1. En un 90% de ellos se observa una alteración de los patrones de marcha debido a múltiples causas: debilidades musculares, falta de destreza de movimiento y una disminución de las reacciones posturales2.

Muchos de los niños con PC presentan anomalías asociadas como: convulsiones, déficits visuales, disfagia, problemas respiratorios, orales, en funciones cognitivas superiores, conductuales y emocionales, autismo, trastornos del sueño, alteraciones gastrointestinales, del lenguaje3…

Es importante evaluar pronto, reduciendo el tiempo de diagnóstico para optimizar el desarrollo motor y cognitivo, disminuir secuelas, mejorar el bienestar de los padres y/o cuidadores y decidir una intervención adecuada realizada lo más tempranamente posible.

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y ESCALAS DE VALORACIÓN

En 1997, Palisano et al crearon la Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS), y en 2007 se creó una versión expandida y revisada (GMFCS – E & R)4 que además incorporaba aspectos de la Clasificación Internacional de la Funcionalidad, Discapacidad y Salud (CIF), haciendo hincapié en que el entorno de los niños influye en su función motora gruesa.

El sistema de la clasificación de la función motora gruesa (GMFCS), ideado para la parálisis cerebral, está basado en una serie de aspectos como son el movimiento iniciado por el propio paciente, el control del tronco en sedestación, la capacidad para realizar transferencias y la movilidad. Dicho sistema de clasificación se divide en cinco niveles, ordenados de menor a mayor afectación para la vida diaria. Conforme se va ascendiendo en niveles, observamos una mayor limitación funcional, la necesidad de uso de dispositivos auxiliares de la marcha (como pueden ser las muletas, los bastones o los andadores) o el uso de dispositivos de movilidad sobre ruedas (sillas de ruedas manuales, eléctricas o autopropulsadas).

Algo a destacar respecto a este sistema de clasificación es el hecho de que valora el desempeño de la función motora gruesa en el momento en el que se hace, y no la calidad del movimiento.

La versión expandida de la GMFCS (2007) incluye las generalidades de cada nivel (NIVEL I: Camina sin restricciones; NIVEL II: Camina con limitaciones; NIVEL III: Camina utilizando un dispositivo manual auxiliar de la marcha; NIVEL IV: Auto-movilidad limitada, es posible que utilice movilidad motorizada; NIVEL V: Transportado en silla de ruedas), establece las diferencias entre los cinco niveles (teniendo en cuenta que entre los niveles I y II en los niños menores de 2 años las diferencias no son tan evidentes como entre otros niveles) y especifica la función motora gruesa en diferentes franjas de edad (antes de los 2 años, entre los 2 y los 4, entre los 4 y los 6, entre los 6 y los 12 y finalmente entre los 12 y los 18 años).

Con el objetivo de tener criterios unánimes en las diferentes alteraciones típicas en niños con PC5, también se han creado otros sistemas de clasificación como:

  • Sistema de la habilidad manual (Manual Ability Classification System, MACS)
  • Sistema de clasificación de la capacidad de comer y beber (Eating~Drinking Ability Classification System, EDACS)
  • Sistema de clasificación de comunicación funcional (Comunication Functional Classification System, CFCS)
  • Sistema de clasificación de la función visual (Visual Functional Classification System, VFSC).

EVIDENCIA

La detección temprana de la PC debería englobar gran parte de los esfuerzos, ya que en países que han apostado por ello, como Australia, se ha logrado disminuir su incidencia en un 30% así como la gravedad motora en los casos que la padecen6.

En recientes publicaciones de la American Academy for cerebral palsy and developmental7 se recomienda la utilización de escalas como la HINE (Hammersmith Infant Neurological Examination) o la MGs (Movimientos generales de Prechtl) junto con una prueba de neuroimagen (resonancia magnética cerebral) por el gran poder predictivo que se obtiene al combinarlas en bebés menores de 5 meses de edad corregida.

Respecto a los métodos de tratamiento, a día de hoy existe un amplio abanico para abordar la parálisis cerebral, aunque es cierto que no todos ellos se sustentan en evidencia científica. El objetivo de este artículo ha sido el de analizar la bibliografía publicada para poder describir la mejor intervención posible a realizar en este tipo de población.

En 2013, Novak et al8 revisaron un gran número de las intervenciones que se aplicaban en niños con parálisis cerebral. En 20199 hicieron lo mismo con intervenciones de terapia ocupacional y en 202010 se ha publicado un nuevo artículo que resume la mejor evidencia hasta la fecha en intervenciones aplicadas en PC. En todos estos artículos se clasificaron las diferentes intervenciones utilizando el sistema GRADE, el sistema de luces de semáforo de la evidencia (verde: hazlo; rojo: no lo hagas y amarillo: mide los resultados clínicos) y los niveles de la CIF. Teniendo en cuenta todo esto, las intervenciones que han demostrado eficacia son las siguientes:

  • En el apartado de prevención de la parálisis cerebral se han demostrado efectivos en diferentes situaciones el sulfato de magnesio prenatal, los corticoesteroides, la cafeína profiláctica o la hipotermia terapéutica iniciada dentro de las 6 horas posteriores al parto.
  • En cuanto a intervenciones motoras, además de un enriquecimiento ambiental para promover el desempeño de las tareas, han demostrado ser efectivos: el entrenamiento de observación de la acción, el entrenamiento bimanual, la terapia de movimiento inducida por restricción (CIMT), el entrenamiento funcional para masticar, el entrenamiento dirigido a objetivos, programas en el hogar que usan el entrenamiento dirigido a objetivos, entrenamiento de la movilidad, entrenamiento en cinta de correr (incluso con soporte parcial de peso corporal y terapia ocupacional después de la toxina botulínica.
  • Para el manejo del tono resultan efectivos: la toxina botulínica, el baclofeno intratecal, el diazepam y la rizotomía selectiva dorsal (procedimiento neuroquirúrgico).
  • Para la prevención y manejo de las contracturas se valora positivamente la aplicación de yesos seriados (sobre todo cuatro semanas después de la infiltración de toxina botulínica), seguida de un entrenamiento activo de fuerza y dirigido a objetos (para trabajar el nuevo rango de movimiento conseguido de una forma activa).
  • Vigilancia de cadera: fuerte recomendación de utilizar prácticas que permitan la detección temprana, la evaluación periódica y el manejo de problemas en dicha articulación con tratamientos aplicados en el momento adecuado.

Parece que la mejoría se incrementa cuando el entrenamiento se realiza en casa, porque se respeta el entorno natural del niño, se realiza de forma personalizada buscando su disfrute y en definitiva se realiza de una forma más intensa11. Métodos como GAME12 (Goals, Activity, Motor Enrichment) que se basan en aprendizaje motor activo, en prácticas centradas en la familia, educación parental y entornos enriquecidos cada vez están teniendo más peso.

CONCLUSIÓN:

Es importante que los fisioterapeutas conozcamos aquellas intervenciones respaldadas por evidencia y desterremos aquellas que no la tienen. Solo así mejoraremos de verdad la calidad de vida tanto de los niños con los que trabajamos como la de sus familias. La detección temprana de la PC debería englobar gran parte de nuestros esfuerzos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Booth ATC, Buizer AI, Meyns P, Oude Lansink ILB, Steenbrink F, Van der Krogt MM. The efficacy of functional gait training in children and young adults with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2018;60(9):866-883.
  2. Lim H. Effect of the modulation of optic flow speed on gait parameters in children with hemiplegic cerebral palsy.J Phys Ther Sci. 2014;26(1):145-8.
  3. Matson JL, Matson ML. Comorbid conditions in individuals with intelectual disabilities; 2015. p. 389-415
  4. Palisano R, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingston M. GMFCS – E & R © 2007 CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University. Disponible en: https://canchild.ca/system/tenon/assets/attachments/000/000/079/original/GMFCS-ER_Translation-Spanish.pdf
  5. Macías L, Fagoaga J. Fisioterapia en Pediatría, 2ª edición. Editorial Médica Panamericana. 2018.
  6. Galea C, McIntyre S, Smithers-Sheedy H, Reid SM, Gibson C, Delacy M, et al. Cerebral palsy trends in Australia (1995-2009): a population-based observational study. Dev Med Child Neurol. 2019;61(2):186–93.
  7. American academy for cerebral palsy and developmental medicine. Care pathway for early detection of cerebral palsy. [Internet]. [Consultado 20 may 2020]. Disponibel en: https://www.aacpdm.org/publications/care-pathways/early-detection
  8. Novak I, Micntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, Stumbles E, Wilson S y Goldsmith S. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Developmental Medicine & Child Neurology 2013. 55(10):885-910.
  9. Novak I, Honan I. Effectiveness of paediatric occupational therapy for children with disabilities: A systematic review. Aust Occup Ther J. 2019 Jun;66(3):258-273.
  10. Novak, I., Morgan, C., Fahey, M. et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Curr Neurol Neurosci Rep 20, 3 (2020)
  11. Rostami HR, Malamiri RA. Effect of treatment environment on modified constraint-induced movement therapy results in children with spastic hemiplegic cerebral palsy: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil 2012; 34(1), 40-44.
  12. Morgan CJ, Novak I, Dale RC, Guzzetta A, Badawi N. Single blind randomised controlled trial of GAME (Goals – Activity – Motor Enrichment) in infants at high risk of cerebral palsy. Res Dev Disabil 2016; 55:256-267.