Parálisis hemidiafragmática tras bloqueo ecoguiado del plexo braquial a nivel supraclavicular: a propósito de un caso
Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla
Vol. XVIII; nº 10; 444
Hemidiaphragmatic paralysis after ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block: a clinical case report
Fecha de recepción: 17/04/2023
Fecha de aceptación: 12/05/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 444
Autores: Alejandro Maestro Borbolla, Manuel de la Hera Madrazo, Andrea Gutiérrez Camus, Javier Martínez Caridad.
Centro de Trabajo actual:
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España.
Resumen: El bloqueo supraclavicular es una técnica analgésica y anestésica ampliamente utilizada en la cirugía de miembro superior, donde el empleo de la ecografía ha demostrado disminuir el riesgo de complicaciones asociadas, así como de la dosis de anestésico local administrada. La parálisis diafragmática es una complicación frecuente de este bloqueo, habitualmente asintomática para los pacientes, siendo raros los casos que precisan de ventilación mecánica. En estos casos es de gran importancia el diagnóstico precoz y la aplicación de medidas de soporte respiratorio en caso de necesidad. Se presenta el caso de una mujer con un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a parálisis hemidiafragmática tras la administración de dosis bajas de anestésico a nivel supraclavicular.
Palabras clave: bloqueo, supraclavicular, plexo, braquial, ecografía, parálisis, hemidiafragmática.
Abstract: The supraclavicular block is an analgesic and anesthetic technique widely used in upper limb surgery, where the use of ultrasound has been shown to reduce the risk of associated complications, as well as the administered dose of local anesthesia. Diaphragmatic paralysis is a frequent complication of this block, usually asymptomatic for patients, and cases requiring mechanical ventilation are rare. In these cases is important the early diagnosis and the application of respiratory support measures if necessary. We report a case of a woman with acute respiratory failure secondary to hemidiaphragmatic paralysis after the administration of low doses of anesthetic at the supraclavicular level.
Keywords: supraclavicular, block, ecography, brachial, plexus, hemidiaphragmatic, paralysis.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El bloqueo supraclavicular consiste en introducir anestésico local (asociado o no a otros fármacos) en la proximidad del plexo braquial a nivel de la fosa supraclavicular. En este punto encontramos los troncos distales o las divisiones proximales del plexo. Se trata pues de un punto de confluencia que ofrece una gran fiabilidad en cuanto a calidad anestésica para procedimientos sobre la extremidad superior distales al nivel medio humeral [1].
El bloqueo guiado por ecografía se ha convertido en el “gold standard” frente a otras modalidades, como el método tradicional mediante referencias anatómicas o la neuroestimulación. Entre sus ventajas se encuentra la visualización directa de los nervios, estructuras circundantes y de las posibles variantes anatómicas, así como la posibilidad de guiar la punta de la aguja y la visualización de la correcta difusión del anestésico. El uso de ultrasonidos se ha relacionado con una menor incidencia de neumotórax, de punción intravascular accidental, de Síndrome de Horner o de parálisis diafragmática, todas ellas complicaciones clásicas derivadas de esta técnica. También se ha descrito una reducción de la dosis de anestésico local con una mayor calidad del bloqueo [1-3].
La parálisis diafragmática es una complicación derivada del bloqueo del plexo braquial, debido a la distribución del anestésico local hacia el nervio frénico o la difusión rostral del anestésico hacia las raíces de C3 a C5. Según la literatura, se ha descrito una incidencia de entre el 36-67% de los bloqueos a nivel supraclavicular, llegando hasta cifras cercanas al 100% en caso de abordaje interescalénico, siendo la gran mayoría asintomáticos o con sintomatología leve, resolviéndose el cuadro tras el fin del bloqueo nervioso.
Esta complicación es dependiente del volumen de anestésico local inyectado, por lo que a mayor volumen mayor probabilidad de parálisis diafragmática [4,5,6]. Los casos de parálisis diafragmática sintomática con necesidad de ventilación mecánica son infrecuentes, relacionándose con la inyección de volúmenes de anestésico local elevados (por encima de 25 mL) [1]. A continuación se presenta el caso de una mujer programada para cirugía de codo a la que se le realiza un bloqueo ecoguiado del plexo braquial a nivel supraclavicular con dosis bajas de anestésico y que posteriormente desarrolla un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda por parálisis hemidiafragmática.
CASO CLÍNICO
Mujer de 76 años sin antecedentes de interés salvo obesidad (81,7 Kg; 155 cm; IMC 34) programada para recambio de prótesis de cabeza de radio y extracción de material de osteosíntesis de olécranon del lado derecho. Se decide realizar bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular en la sala de preanestesia, previa administración de 2 mg de midazolam, con levobupivacaína 0,25 % 16 mL bajo medidas de asepsia, guía ecográfica y neuroestimulación, sin incidencias inmediatas.
A su llegada a quirófano, pasados 10 minutos desde la técnica, la paciente comienza con sensación disneica progresiva, sin repercusión en la oxigenación, manteniendo correcta saturación > 95% en todo momento, con buena dinámica respiratoria aparente y en la auscultación no hay discrepancia de un hemitórax respecto al otro. Se realiza una ecografía pulmonar y una radiografía de tórax portátil en el quirófano, descartándose la presencia neumotórax, por lo que se procede al inicio de la intervención.
Durante la cirugía bajo anestesia general, la paciente se mantiene estable hemodinámica y respiratoriamente, sin elevación de presiones en el respirador y con adecuadas SpO2 con FiO2 bajas. En la educción anestésica se revierte la relajación muscular objetivándose TOF > 90%, y tras comprobar la adecuada ventilación espontánea sin desaturación, se extuba a la paciente. A los pocos segundos la paciente refiere que persiste la sensación de disnea y fatiga muscular, acompañada en este momento de desaturación progresiva a pesar de mascarilla tipo Venturi con oxígeno al 50%.
Presenta una dinámica respiratoria deficiente, con hipofonesis hasta medio campo en el lado derecho. Se realiza nueva exploración ecográfica pulmonar donde se observa deslizamiento pleural, patrón en “orilla de playa” y ausencia de punto pulmón, descartándose neumotórax. Ante la sospecha de que pueda tratarse de una parálisis del nervio frénico ipsilateral con restricción respiratoria asociada a debilidad/parálisis diafragmática, y la desaturación progresiva, se decide reintubar y traslado a la Unidad de Reanimación.
En la Unidad de Reanimación se repite placa de tórax y ecografía a pie de cama, objetivándose únicamente una leve elevación del hemidiafragma derecho. Se mantiene conectada a ventilación mecánica durante 3 horas. Tras la retirada de la sedoanalgesia y previa comprobación de adecuada ventilación espontánea, sin soporte respiratorio y sin objetivar desaturación con FiO2 35%, la paciente se extuba con éxito. En ese momento, asintomática desde el punto de vista respiratorio y con un correcto intercambio gaseoso en la gasometría arterial de control, se decide el alta a la planta.
DISCUSIÓN
La parálisis hemidiafragmática secundaria al bloqueo supraclavicular se relaciona con una reducción de la capacidad vital forzada en torno al 25-30%. Debido a varios mecanismos compensatorios, ésta suele ser asintomática en la mayoría de los casos, pudiendo comprometer la función respiratoria en aquellos pacientes con patología ventilatoria obstructiva y/o restrictiva, con enfermedades neuromusculares o con obesidad importante, siendo todas ellas consideradas como contraindicaciones relativas.
Se consideran como contraindicaciones absolutas la presencia de parálisis hemidiafragmática o neumonectomía contralateral. En el año 2012, Afonso et al. publicaron una serie de tres casos de insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de intubación orotraqueal tras un bloqueo supraclavicular ecoguiado. Se trataba de pacientes con insuficiencia renal terminal programados para la creación de fístulas arterio-venosas en quirófano, para inicio de hemodiálisis. En los tres casos se emplearon volúmenes elevados de anestésico local (40 mL), con mepivacaína al 1.5% o la misma mezclada con bupivacaína 0.5%.
Dos de los pacientes presentaban antecedentes de patología respiratoria y todos mostraban un IMC mayor a 35. [7]. En el mismo año, Guirguis et al. describieron el caso de un paciente con IMC de 41 que desarrolló el mismo cuadro tras el bloqueo, también guiado por ultrasonidos, aunque con un volumen menor de anestésico local (12.5 mL de ropivacaína 0.5% y 12.5 mL de mepivacaína 1%: total 25 mL) [8]. Recientemente, Lang et al. (2022) publicaron el caso de un paciente obeso mórbido con un IMC de 59,3 que desarrolló el cuadro de insuficiencia respiratoria aguda tras la administración de 12 mL de ropivacaína 0,33% a nivel supraclavicular y ecoguiado [9].
Nos encontramos ante un caso de parálisis hemidiafragmática sintomática grave que precisa de conexión a ventilación mecánica en una paciente sin patología cardiaca o respiratoria previa conocida. Únicamente destacar la obesidad con un IMC de 34, si bien los casos revisados de parálisis hemidiafragmática en la literatura hablan de IMCs superiores a 35 [7,8,9]. Desde el principio se descartó la presencia de neumotórax mediante radiografía de tórax intraoperatoria y ecografía pulmonar.
También parece poco probable que la insuficiencia respiratoria fuese consecuencia de una sedación excesiva, dado que se emplearon únicamente 2 mg de midazolam previo al bloqueo y a los 10 minutos ya comenzó la clínica, antes de proceder incluso a la anestesia general. Llama especialmente la atención el bajo volumen de anestésico local empleado si comparamos con los casos publicados en la actualidad, donde generalmente se describen volúmenes altos, incluso con el empleo de la ecografía. Por ello, es incorrecto el exceso de autoconfianza y asumir una baja probabilidad de complicaciones por emplear bajos volúmenes de anestésico o guiar la técnica por ultrasonidos, debiéndose realizar siempre una adecuada valoración del paciente y de la indicación de la técnica propuesta.
De esta manera, resulta de especial relevancia el conocer los riesgos y complicaciones derivadas de este tipo de técnicas, así como el reconocimiento precoz de los síntomas (ej. disnea, taquipnea, desaturación) para actuar de la forma más precoz posible y evitar un desenlace negativo.
CONCLUSIÓN
El bloqueo supraclavicular es una técnica analgésica y anestésica de gran utilidad en la cirugía de miembro superior, siendo de especial valor clínico el empleo de guía ecográfica y la neuroestimulación para reducir el riesgo de complicaciones asociadas. Asimismo, la parálisis diafragmática es una complicación frecuente de este bloqueo, siendo raros los casos que precisan de ventilación mecánica. En estos casos es de gran importancia el diagnóstico precoz y la aplicación de medidas de soporte respiratorio en caso de necesidad, especialmente en grupos de riesgo.
BIBLIOGRAFÍA
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- Zhang, L., Pang, R. and Zhang, L., 2020. Effect of different volumes of 0.375% ropivacaine on diaphragmatic paralysis by supraclavicular brachial plexus block under ultrasound guidance. Annals of Palliative Medicine, 9(6), pp.3993-4001.
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- Guirguis M, Karroum R, Abd-Elsayed AA, et al. Acute respiratory distress following ultrasound-guided supraclavicular block. Ochsner J 2012;12(2):159–62.
- Lang J, Cui X, Zhang J, Huang Y. Dyspnea induced by hemidiaphragmatic paralysis after ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block in a morbidly obese patient. Medicine (Baltimore). 2022 Jan 14;101(2): e28525.