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Parámetros para definir una vía aérea difícil

Parámetros para definir una vía aérea difícil

Autora principal: Dra. Valeria Ramírez Vindas

Vol. XVIII; nº 9; 429

Parameters for defining a difficult airway

Fecha de recepción: 20/03/2023

Fecha de aceptación: 28/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 429

Autores:

Dra. Valeria Ramírez Vindas1

1 Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0000-3227-8988

Dr. Allan Javier González Hidalgo2

2 Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-9064-5158

Dr. Bryan Jesús Jiménez Cortés3

3 Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0001-1982-120X

RESUMEN

La vía aérea se puede ver manipulada por distintos médicos especialistas. Una vía aérea difícil es aquella en donde el profesional de salud anticipa o encuentra dificultad para ventilar la vía aérea con distintos dispositivos, problemas durante procedimientos, o la necesidad de una vía aérea quirúrgica. La vía aérea difícil es un fenómeno poco común en la actualidad; sin embargo, si no esta no se predice, puede haber consecuencias. La historia clínica brinda información importante como edad, sexo, índice de masa corporal y antecedentes patológicos que son de gran ayuda. De igual manera, lo es el examen físico detallado junto con la medición de algunas características anatómicas propias del paciente. La aplicación de escalas para determinar el riesgo elevado durante el manejo de estas son bastantes empleadas. El ultrasonido y la laringoscopía permiten una visualización más exacta de la vía aérea. La identificación de una vía aérea difícil se realiza combinando diferentes parámetros, lo que permite un mejor abordaje y sobrevida para el paciente.

PALABRAS CLAVE: vía aérea difícil, ventilación, escalas, parámetros

ABSTRACT

The airway can be manipulated by different specialist doctors. A difficult airway is one where the health care professional anticipates or finds it difficult to ventilate the airway with different devices, problems during procedures, or the need for a surgical airway. The difficult airway is a rare phenomenon nowadays; however, if it is not predicted, there may be consequences. Medical history provides important information such as age, sex, body mass index and pathological history that are very helpful. Likewise, it is the detailed physical examination together with the measurement of some anatomical characteristics of the patient. The application of scales to determine the high risk during the management of these are quite employed. Ultrasound and laryngoscopy allow a more accurate view of the airway. The identification of a difficult airway is performed by combining different parameters, which allows a better approach and survival for the patient.

KEYWORDS: difficult airway, ventilation, scales, parameters

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses, la investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El manejo de una vía aérea difícil (VAD) es un tema que debe ser de gran conocimiento e importancia en el ámbito laboral de los médicos que tienen relación con la misma, como es el caso de los anestesiólogos, intensivistas y emergenciólogos (1). Anticipar una VAD es vital durante la práctica de los profesionales de la salud, ya que su evaluación inexacta puede repercutir en la sobrevida del paciente (2,3).

Datos existentes demuestran que el 18% de los pacientes son difíciles de intubar y entre el 0,004% y el 0,008% no pueden ser intubados ni oxigenados (4). Un estudio desarrollado por el Colegio de Anestesiólogos y la Sociedad de Vía Aérea Difícil del Reino Unido evidenció que 1 de cada 22000 casos de intubación traqueal manejadas en sala de operaciones se relaciona con complicaciones severas de las vías aéreas, entre ellos muerte, daño cerebral, necesidad de una vía aérea quirúrgica de emergencia y/o ingreso a la unidad de cuidados intensivos (1). Posteriormente, se realizó un estudio que demostró que los eventos adversos relacionados con el manejo de vías aéreas son 35 veces más frecuentes en salas de urgencias con respecto a aquellos que suceden en sala de operaciones bajo anestesia general (1). Por otra parte, pacientes sanos que se sometieron a procedimientos electivos en sala de operaciones, las complicaciones asociadas a la vía aérea son la principal causa de muerte o daño cerebral permanente (1). En el ámbito anestésico, una VAD representa el 50% de las complicaciones severas y se asocia con ser el responsable de hasta el 30% de las muertes (3).

El abordaje de una VAD no identificada se asocia en mayor medida con repercusiones clínicas en el paciente (3). Por lo tanto, la valoración preoperatoria de la vía aérea de manera rutinaria, siempre que sea posible, debe ser realizada con el fin de identificar todos aquellos factores que pudieran asociarse y dar dificultad en el manejo de esta (3,4).

El objetivo de este artículo es la realización de una revisión bibliográfica sobre los conceptos relacionados con una VAD y los parámetros utilizados para su identificación.

MÉTODO

La revisión bibliográfica se realizó mediante una búsqueda de artículos científicos en bases de datos como The New England Journal of Medicine, Google Scholar, UpToDate, DynaMed, PubMed, ScienceDirect y Elsevier. Para la búsqueda, las palabras claves utilizadas fueron: “vía aérea difícil”, “ventilación difícil”, “parámetros de una vía aérea difícil”, “escalas vía aérea difícil”. De los artículos encontrados en idiomas español e inglés, se utilizaron un total de 15 con una antigüedad máxima de 5 años.

DEFINICIONES

Vía aérea difícil se define como la situación clínica en la que un profesional de salud experimentado anticipa o encuentra dificultad para ventilar la vía aérea por medio de mascarillas faciales, dispositivos supraglóticos o tubos endotraqueales; predice o experimenta dificultad durante procedimientos como intubación o extubación de la tráquea o laringoscopias, o reconoce la necesidad de una vía aérea quirúrgica (1,3,4,5).

Ventilación difícil con máscara facial se da cuando existe un sello inadecuado de la máscara, fuga excesiva de gas y/o resistencia excesiva a la entrada o salida de gas (5). Se puede clasificar en grados donde el grado 1 se refiere a una ventilación que se puede realizar sin problema, el grado 2 es la ventilación que es posible con un adyuvante, el grado 3 es la ventilación difícil definida como inadecuada y el grado 4 es cuando la ventilación por máscara no se puede realizar del todo (1).

Ventilación supraglótica difícil es aquella donde la ventilación es inadecuada asociada a dificultad y múltiples intentos en la colocación del dispositivo supraglótico, un sello inadecuado, fuga de gas excesiva y/o resistencia excesiva a la entrada o salida del gas (4,5).

Intubación traqueal difícil o fallida es cuando se requieren múltiples intentos e incluso puede resultar fallida posterior a estos (4,5).

Extubación traqueal difícil o fallida se da cuando existe pérdida de la permeabilidad de las vías respiratorias y pérdida de una ventilación adecuada después de la extracción de un dispositivo supraglótico o tubo endotraqueal, especialmente en pacientes con una vía aérea sospecha o previamente conocida como difícil (5).

Laringoscopía difícil es cuando no se logra visualizar ninguna parte de las cuerdas vocales a pesar de múltiples intentos (4,5).

Ventilación inadecuada se evidencia cuando los indicadores de la ventilación son inadecuados o ausentes, entre ellos se valora el dióxido de carbono exhalado, los movimientos torácicos, los sonidos respiratorios, la saturación de oxígeno, la presencia de cianosis, el flujo de gas exhalado, los cambios hemodinámicos asociados a hipoxemia e hipercapnia y los cambios en el estado mental o somnolencia (4,5).

La VAD se puede clasificar en conocida, sospechosa o potencialmente difícil, e inesperada o imprevista (6). VAD conocida se define como aquella que se presenta en pacientes con antecedentes de malformaciones congénitas, anomalías o características anatómicas que reducen o impiden la probabilidad de éxito en el manejo de estas (5,6,7). Vía aérea sospechosa o potencialmente difícil es aquella en la que pacientes conocidos sanos presentan un cuadro agudo que puede alterar su permeabilidad (6). VAD inesperada o imprevista se define como aquella vía aérea que aparenta normal y durante su manejo presenta complicaciones (6).

INCIDENCIA

La VAD es un fenómeno poco común en la actualidad (1). La ventilación con mascarilla facial presenta dificultades entre 1,4% y 5,0% de los casos y la incidencia de una ventilación imposible oscila entre 0,07% y 0,16% (1). En la intubación traqueal difícil, su incidencia varía entre 5% y 8%, y con valores de 0,05% al 0,35% en casos fallidos (1). Las tasas de éxito de intubación traqueal con videolaringoscopio oscilan entre 97,1% y 99,6% en general y entre 95,8% y 100% cuando se predice una VAD (1).

IDENTIFICACIÓN

Si se identifica una VAD, pero esta no ocurre (falso positivo), las consecuencias son nulas (1). Sin embargo, si se predice una vía aérea fácil, pero se encuentra una VAD (falso negativo), puede haber consecuencias (1). Dicho esto, se le atribuye importancia al reconocimiento, anticipación y planificación en el manejo de una VAD (8).

La evaluación de una vía aérea y su identificación como difícil se realiza mediante historia clínica que abarque información demográfica, condiciones clínicas y resultados de pruebas diagnósticas, así como un examen físico del paciente (3,5). Adicionalmente, se pueden implementar escalas y estudios de gabinete (5).

HISTORIA CLÍNICA

En la historia clínica es importante tener en cuenta datos como la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), el peso y la altura del paciente (5). Además, es relevante preguntar por antecedentes de intubación difícil, alteraciones anatómicas, ronquidos y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) (5). Patologías como espondilitis anquilosante, osteoartritis degenerativas, Síndrome de Down y masas en las vías respiratorias se asocian con VAD (5).

Existe una alta relación entre obesidad, SAOS y VAD (8). Pacientes con obesidad tienen el doble de probabilidades de tener complicaciones severas durante la manipulación de la vía aérea y aquellos con IMC > 40 kg/m2 su riesgo aumenta 4 veces (8). Casos de obesidad donde la circunferencia del cuello sea mayor a 40 cm se relacionan con una difícil ventilación con máscara e intubación (8). En caso de antecedente de SAOS, este tiene de 3 a 4 veces más riesgo de una ventilación con máscara e intubación difícil (8).

EXAMEN FÍSICO

En el examen físico es importante evaluar ciertas características anatómicas del paciente que pueden ayudar a identificar una VAD (3,5).

Una de ellas es la distancia interdental en la cual al paciente con la boca abierta al máximo y con extensión cefálica, se le mide la distancia interincisiva y se clasifica en grados (3). El grado 1 corresponde a una medida < a 5 cm, el grado 2 es una medida de 3.5-5 cm, y el grado 3 equivale a una medida < 3.5 cm (3). Los grados 2 y 3 se relacionan con una VAD (3).

Otra es la prueba de mordida del labio superior la cual se basa en la habilidad del paciente de alcanzar o cubrir completamente el labio superior con los incisivos inferiores al realizar una mordedura (3). Se divide en 3 grados donde en el grado 1 los incisivos ocluyen por completo el labio superior, en el grado 2 se observa una visión incompleta del labio superior, y en el grado 3 los incisivos inferiores no logran cubrir el labio superior; este último se relaciona con una VAD (3).

Además, un aspecto evaluable es el movimiento de la cabeza y el cuello (3,5). Con el paciente en sedestación, con la cabeza en posición anatómica y de perfil con respecto al médico, se le coloca un dedo índice en la prominencia occipital externa y el otro dedo índice en el mentón, se le pide al paciente que extienda la cabeza al máximo y se valora la movilidad en 3 grados (3). Casos > 100° es donde el dedo índice colocado en el mentón se eleva más que el de la prominencia occipital, casos de ± 90° se refiere aquel en donde los dos dedos índices quedan situados en el mismo plano, y casos < 80° se refiere cuando el dedo índice del mentón queda por debajo de la prominencia occipital (3). A menor grado de movilidad, mayor asociación con una VAD (3).

Existe una nemotecnia llamada OBESE que reconoce factores independientes para una ventilación en donde la presencia de 2 o más de estos se relaciona con una VAD (3). La letra O hace referencia a obesidad y se relaciona con un índice de masa corporal > 26 kg/m2, la letra B hace referencia a la presencia de barba, la primera letra E hace referencia a la dentición, la letra S hace referencia a SAOS y la segunda letra E hace referencia a la edad donde se considera de riesgo cuando es mayor a 55 años (3).

ESCALAS

Las escalas son una herramienta que se le aplica al paciente donde se evalúan varios parámetros y dependiendo del resultado se correlaciona con una VAD (3,5).

Escala de Patil-Aldreti, también conocida como la distancia tiro-mentoniana (5), se basa en la medición de la distancia entre la escotadura tiroidea y el mentón con el paciente en sedestación, cabeza extendida y boca cerrada (3, 9). La clase 1 es una distancia > 6.5 cm, la clase 2 una distancia entre 6-6.4 cm y la clase 3 una distancia < 6 cm (3). En aquellos pacientes donde se documenta una clase 3, se considera predictivo de VAD (3).

Escala de Wilson evalúa 5 factores de riesgo que tienen asociación con una intubación difícil y se les asocia un puntaje de 0 a 2 puntos, con una suma máxima total de 10 puntos (3). Puntaje final ≤ 2 se relacionan con intubación fácil, puntaje entre 3-7 habla de intubación moderadamente difícil y puntaje ≥ 8 se refiere a intubación difícil (3,10). Entre los factores evaluados está el peso, la movilidad de la cabeza y cuello, el movimiento mandibular, el retroceso mandibular y características de los dientes (3,10). Un peso < 90 kg equivale a 0 puntos, un peso de 90-110 kg equivale 1 punto y un peso > 110 kg equivale a 2 puntos (3). Los movimientos de la cabeza > 90° equivale a 0 puntos, igual a 90° equivale a 1 punto y movimientos < 90° equivale a 2 puntos (3). Cuando se valora el movimiento mandibular, si la distancia entre los incisivos es > 5 cm equivale a 0 puntos y si la distancia entre los incisivos es < 5 cm son 2 puntos (3). En el retroceso mandibular, si es normal es 0 puntos, si es moderado 1 punto y si es severo 2 puntos (3). Los dientes se miden con la protrusión de la arcada dentaria maxilar, si es normal equivale a 0 puntos, si es moderada equivale 1 punto y si es severa equivale 2 puntos (3).

Escala de Mallampati consiste en generar una puntuación basada en las estructuras que se logran visualizar en la cavidad oral, con el paciente en sedestación, frente al observador, con la boca abierta y lengua protruida al máximo (3,11). Se divide en 4 grados donde en el grado 1 se visualizan los pilares amigdalinos, el paladar blando y la úvula; en el grado 2 se ve el paladar blando y la úvula; en el grado 3 sólo se observa el paladar blando y base de la úvula; y en el grado 4 no se observa el paladar blando, sólo se observa el paladar duro (11). El grado 3 predice dificultad y el grado 4 predice dificultad extrema (12).

Escala LEMON se considera una nemotecnia que permite recordar cinco aspectos importantes para evaluar clínicamente la vía aérea del paciente (3,12). La letra L se refiere a la presencia de barba o alguna alteración anatómica; la letra E hace referencia a evaluar parámetros como la distancia entre los incisivos, el tamaño de la mandíbula, la distancia tiro-mentoniana, entre otros; la letra M evalúa la escala Mallampati; la letra O evalúa si existe alguna obstrucción de la vía aérea y/o la presencia de obesidad en el paciente; la letra N se basa en la movilidad cervical (3,12).

Existe otra mnemotecnia conocida como MACOCHA, M de escala de Mallampati, A de la presencia de SAOS, C de movilidad del cuello reducida, O de apertura de la boca limitada < 3 cm, C de la presencia de coma, H de hipoxia con SatO2 < 80%, y A de no anestesia (13,14,15). Es una escala de 12 puntos basada en 7 predictores independientes de intubación difícil por laringoscopía directa donde un puntaje mayor o igual a 3 se relaciona con dificultad (13,14). En caso de Mallampati grado 3 o 4 se le otorga un puntaje de 5, la presencia de SAOS se le otorga 2 puntos, y los demás predictores, si están presentes, se le otorga 1 punto a cada uno (13,15).

ESTUDIOS DE GABINETE

Estudios de gabinete como radiografías, laringoscopias y ultrasonidos permiten identificar situaciones anatómicas que pueden sugerir una VAD como son las desviaciones laríngeas, las anormalidades cervicales, las fracturas y los abscesos (3,5).

Clasificación Cormack-Lehane es una categorización que evalúa las estructuras anatómicas visualizadas en una laringoscopía directa y estas se relacionan con dificultad durante la intubación endotraqueal (3). Existen varios grados; en el grado 1 se observa el anillo glótico en su totalidad, en el grado 2 solo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico, en el grado 3 sólo se observa la epiglotis sin visualizar el orificio glótico, y en el grado 4 existe imposibilidad para visualizar la epiglotis (3). Los grados 3 y 4 hablan de una pobre visión de la laringe y se relacionan con una VAD (1,2).

Una laringoscopía realizada con el laringoscopio Macintosh establece una escala llamada Escala MCL donde se evalúan las estructuras anatómicas y se asocian con una VAD (5,11). El grado 1 permite una vista completa de la glotis, el grado 2a una vista parcial de la glotis, en el grado 2b solo se observa la parte posterior de la glotis o solo los cartílagos aritenoides, el grado 3 permite una vista solo de epiglotis y en el grado 4 no se observa epiglotis ni glotis (11).

La laringoscopia endoscópica flexible trans-nasal es una técnica que se ha propuesto para la identificación de una VAD, sin embargo, su uso es poco común ya que no se recomienda en todo paciente, pero sí en aquellos en donde deba realizar este procedimiento por otra situación (11). La laringoscopia endoscopia flexible trans-nasal es un procedimiento mínimamente invasivo, rápido de realizar, tolerado bajo anestesia tópica y con pocas complicaciones; es realizado por otorrinolaringólogos en donde se inserta un endoscopio a través de la cavidad nasal y permite una visualización directa de la nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y laringe (11). Utilizando de guía la escala MCL, se divide en 5 grados donde a mayor grado, mayor relación con una VAD (11). El grado 1 es una vista completa de las cuerdas vocales, incluyendo la comisura anterior; el grado 2a es una vista incompleta de las cuerdas vocales y una comisura anterior no visible; el grado 2b es una vista incompleta de los pliegues vocales, dos tercios anteriores de los pliegues vocales no son visibles, solo se puede visualizar el proceso vocal de los cartílagos aritenoides;  en el grado 3 los pliegues vocales no son visibles, solo se puede visualizar la epiglotis; y en el grado 4 la laringe no es visible, solo se puede visualizar la base de la lengua (11).

El ultrasonido es una técnica y herramienta que permite tener una idea más amplia de la vía aérea (2,5). Esta se encuentra disponible en sala de operaciones, emergencias y unidades de cuidados intensivos (2). Es una técnica que no irradia al paciente, reproducible, repetible, de bajo costo, dispone de poco tiempo y fácil de realizar (2). El ultrasonido de la vía aérea superior suministra información anatómica detallada, ayuda a estimar el tamaño del tubo traqueal y de la máscara laríngea, permite diagnosticar patologías de la vía aérea superior y ayuda a guiar la traqueostomía percutánea o cricotiroidotomía (2).

Mediante un ultrasonido en la región supra-hioidea se pueden observar los espacios submandibulares y sublinguales, el suelo de la boca y la raíz de la lengua (2). Además, medir distancias hioides-mentón colocando la cabeza en posición neutral, hiperflexión e hiperextensión (2). En la lengua se puede medir su espesor, el área de sección transversal, el ancho, el volumen y la relación lengua-cavidad oral (2). En la región infrahioidea se puede observar la glándula tiroides, la laringe, la hipofaringe y tráquea cervical (2). En un ultrasonido sublingual donde no se logre visualizar el hueso hioides es altamente sugerente de una VAD (2).

CONCLUSIÓN

Una VAD puede comprometer la ventilación de la vía aérea que se le proporciona al paciente por medio de diferentes dispositivos. Además, puede relacionarse con complicaciones durante procedimientos que involucren la vía aérea.

La presencia de una VAD no está definida por un único parámetro evaluable. Por esta razón, la historia clínica detallada, un examen físico minucioso, la aplicación de diferentes escalas y la implementación de estudios de gabinete son factores que se emplean en conjunto para la identificación de una VAD.

Pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos o manipulación de la vía aérea, a medida de lo posible, siempre se debe realizar una valoración minuciosa de esta. En casos donde se identifique una VAD, permitirá un mejor abordaje y manejo del paciente, con el fin de mantener su seguridad y aumentar la sobrevida.

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