Paresia miembro inferior derecho a consecuencia de infección por virus herpes zoster en inmunodeprimido
Autora principal: Claudia Lambán Mascaray
Vol. XIX; nº 14; 427
Right lower limb paresis as a result of herpes zoster virus infection in an immunosuppressed patient
Fecha de recepción: 12/06/2024
Fecha de aceptación: 12/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 427
Autores:
Claudia Lambán Mascaray, Servicio de Medicina Familiar y comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Julia Aramburu Clavería, Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
Ana Marta Riba Torres, Servicio de Medicina Fisica y Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Elena Buades Pérez, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Nuria Goñi Ros, Servicio de Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Carlos Ignacio Díaz-Calderón Horcada, Servicio de Farmacia, Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Ángela Sánchez-Luis Jiménez, Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
María Sabina Gimeno Mingueza, Servicio de Medicina Interna, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
Resumen:
El herpes zóster es causado por la reactivación del virus varicela zoster, que causa la varicela. La incidencia anual es aproximadamente de cuatro casos por cada 1000 habitantes, pero si hablamos de personas de más de 65 años esta incidencia aumenta a 7 por 1000 habitantes. Además, la tasa de ingresos por complicaciones es de 3 por 100.000 habitantes. La complicación más frecuente es la neuralgia postherpética, que se produce en 10-20% de los casos (1). Los pacientes con afecciones que disminuyen la inmunidad mediada por células tienen entre 20 y 100 veces más probabilidades de desarrollarlo (2).
El herpes zóster provoca una erupción dolorosa de ampollas llenas de líquido, y a veces da lugar a dolor crónico en la zona afectada. Es un problema clínico común, particularmente entre adultos ≥ 50 años y pacientes inmunocomprometidos. El diagnóstico de Herpes zoster se realiza principalmente por la clínica, excepto en pacientes con manifestaciones atípicas o ciertas complicaciones, como afectación del sistema nervioso central, en los que se requieren pruebas virológicas de laboratorio. Además de tener una tasa de mortalidad más alta, los individuos inmunocomprometidos tienen hallazgos clínicos atípicos y graves y tienen un mayor riesgo de complicaciones y recurrencia de Herpes zoster (3).
A continuación, desarrollamos un caso clínico de un paciente varón de 67 años trasplantado renal que acude a urgencias por lesiones en piel de miembro inferior sugestivas de Herpes Zoster con posterior inicio de síntomas motores y sensitivos en el mismo miembro.
Palabras clave: Herpes zóster, vacunación, erupción
Abstract:
Herpes zoster is caused by the reactivation of the varicella zoster virus, which causes chickenpox. The annual incidence is approximately four cases per 1,000 people, but for individuals over 65, it increases to 7 per 1,000. Additionally, the hospitalization rate due to complications is 3 per 100,000 people. The most common complication is postherpetic neuralgia, which occurs in 10-20% of cases.
Patients with conditions that reduce cell-mediated immunity are 20 to 100 times more likely to develop it. Herpes zoster causes a painful rash of fluid-filled blisters and can sometimes result in chronic pain in the affected area.
It is a common clinical problem, particularly among adults ≥ 50 years and immunocompromised patients. The diagnosis of HZ is mainly clinical, except in patients with atypical manifestations or certain complications, such as central nervous system involvement, where laboratory virological tests are required. In addition to having a higher mortality rate, immunocompromised individuals have atypical and severe clinical findings and are at higher risk for complications and recurrence of herpes zoster.
Here, we present a clinical case of a 67-year-old male kidney transplant patient who presented to the emergency department with skin lesions on the lower limb suggestive of herpes zoster, followed by the onset of motor and sensory symptoms in the same limb.
Keywords: Herpes Zoster, Vaccination, Rash
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el consejo de Organizadores Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en otro medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
El herpes zoster, o culebrilla, es el principal causante de dos patologías altamente infecciosas: la varicela (la primo infección de este virus) y el Herpes Zóster (el cual se manifiesta al reactivarse el virus que está latente, tras la infección primaria, en ganglios y raíces nerviosas. La transmisión del virus se sucede o con un contacto directo a través de gotas o líquido de las vesículas, entre un infectado y una persona sana. Pero esto no ocurrirá si la infección se encuentra latente.
Generalmente se da en personas mayores o inmunocomprometidos, por lo que existe una serie de factores de riesgo a tener en cuenta, ya que favorecen la reactivación del virus. El factor principal sería los cambios que se producen en el sistema inmune de acuerdo a la edad de las personas, y que provocarán una respuesta celular menor frente al virus varicela zoster. También son importantes como factores predisponentes las patologías crónicas tipo Enfermedad obstructiva crónica, enfermedad renal crónica, artritis reumatoide, Diabetes mellitus tanto la 1 como la 2, VIH, cáncer, pacientes trasplantados, depresión y personas en tratamiento crónico con corticoides. El historial del paciente es fundamental para llegar a un diagnóstico, no sólo para controlar el brote de forma eficaz, sino también para prevenir complicaciones graves, como la diseminación del virus al sistema nervioso central (4).
El cuadro clínico típico consiste en intenso dolor y erupción de vesículas en la trayectoria del nervio afectado lo más característico es que nunca cruza la línea media del cuerpo por lo que se presenta de manera unilateral. Puede aparecer en cara, tronco o extremidades. Hay que saber que la permanencia de las lesiones cutáneas generalmente es entre 7-10 días y es frecuente que posteriormente aparezcan cicatrices, cambios en la pigmentación y dolor en la zona afectada. Generalmente la duración de la erupción es mayor en los pacientes de edad avanzada. La mayoría de los pacientes van a padecer un dolor profundo picante o punzante, parestesias, disestesias o una respuesta exagerada ante estímulos que normalmente no son dolorosos y característicamente un dolor de tipo corriente eléctrica. Este último es el síntoma más común del Herpes Zoster y siempre precede a la erupción unos días o semanas antes. Ocasionalmente el dolor es la única manifestación, en este caso estaríamos ante lo que se conoce como zoster sin herpes. El zoster sin herpes continúa siendo un aspecto controvertido de la enfermedad; aunque aún se desconoce la incidencia del zoster sin herpes en jóvenes y adultos mayores. Debe sospecharse ante la presencia de dolor radicular persistente, laberintitis, parálisis facial sin presencia de vesículas, neuralgia oftálmica unilateral o presencia de oftalmoplejia, paresia muscular dolorosa de origen desconocido, o enfermedad cerebral o espinal aguda, subaguda o crónica de origen desconocido (5).
En cuanto a las complicaciones, como consecuencia de la falla en la inmunidad mediada por células, los virus se transportan a los órganos principales y en ellos pueden provocar el desarrollo de complicaciones, que aparecen en un 13-40% de los casos y aumentan con la edad. Las podemos dividir en cuatro grupos: cutáneas, viscerales, neurológicas y oculares. La complicación cutánea más frecuente en el adulto mayor es la sobreinfección bacteriana. En caso de diseminación visceral, podemos encontrar hepatitis, artritis, miocarditis y pericarditis. Las complicaciones neurológicas son de las más graves, y la principal en el adulto mayor es la neuralgia postherpética, pero pueden existir meningitis aséptica, meningoencefalitis, mielitis transversa, parálisis de nervios periféricos y disfunción vestibular. Las complicaciones oculares son las segundas más frecuentes en el adulto mayor y se comentarán de manera más amplia posteriormente.
La neuralgia postherpética; es la principal, ya que alrededor del 15% de los pacientes con Herpes Zoster la presentará durante más de 3 meses y evidentemente va a ser más grave en los VIH positivos o con diabetes mellitus. La prevalencia y la duración del dolor se incrementa con la edad. Hay que saber cómo dato importante que la persistencia del dolor también se incrementa con la edad: hasta el 48% de los pacientes de más de 70 años presentan dolor que durará más de 1 año.
El Herpes zoster oftálmico; es la segunda complicación más frecuente del Herpes Zoster en el adulto mayor; representa un 10-25% de todos los casos de Herpes Oster y su frecuencia se incrementa con la edad. Se presenta cuando existe una reactivación del Virus Varicela Zoster en los ganglios del nervio trigémino y compromete al ramo oftálmico. La mayoría de los pacientes presentan una erupción vesicular periorbitaria en el trayecto del dermatoma afectado. Una minoría puede desarrollar conjuntivitis, queratitis, uveítis y parálisis de otros nervios craneales (III, IV y VI). El herpes oftálmico se encuentra presente hasta en el 7% de los casos (6).
Por último, hablaremos de la complicación en relación con el caso que vamos a exponer y que consiste en paresia segmentaria a consecuencia de infección por virus Herpes Zoster. Se caracteriza por producir una debilidad focal de la extremidad en el miotoma que corresponde a la afectación dermatomal a consecuencia de la reactivación del virus en los ganglios de la raíz dorsal. Las complicaciones pueden aparecer después de un tiempo a pesar del tratamiento del paciente y en estas complicaciones se incluye la afectación motora. Algunos estudios previos mostraron la paresia segmentaria del zóster como una complicación rara, unas semanas después de la primera presentación, entre individuos inmunocompetentes.
El diagnóstico se realiza por anamnesis y exploración de las lesiones, la clínica es muy específica y por lo tanto generalmente es fácil diagnosticarlo. En caso de dudas o presentación atípica la prueba por excelencia es la prueba de la reacción de cadena polimerasa o PCR, tomando muestra del líquido vesicular.
En cuanto al tratamiento se presentan cuatro fármacos como pilares fundamentales: primero el antiviral, este es el principal. Su uso a nivel sistémico reduce y limita la gravedad de la lesión cutánea y el dolor agudo. Los corticoides si son administrados en las primeras 72 horas, ayudan a controlar el dolor agudo. También se puede utilizar antiinflamatorios de manera limitada y otras terapias que se utilizan de manera esporádica como: toxina botulínica, acupuntura, estimulación nerviosa transcutánea entre otros.
El tratamiento temprano, específico y de apoyo es importante para los receptores de trasplantes con infecciones por herpes zoster. Se deben implementar regímenes de profilaxis antiviral y estrategias de vacunación adecuados para las infecciones por varicela zoster (varicela) y herpes zoster en el calendario de vacunación de los candidatos a trasplante de órganos sólidos para prevenir infecciones y complicaciones por herpes zoster (8).
Hay que saber que con el tratamiento antiviral lo que conseguimos es acortar en grado variable la duración de las lesiones cutáneas y disminuye levemente la intensidad del dolor, pero no ha demostrado prevenir la incidencia y la intensidad de la neuralgia postherpética.
Presentación del caso clínico
Se expone el caso de un varón de 67 años antecedentes de trasplante renal de donante en 2020, debido a enfermedad renal crónica causada por glomeruloesclerosis IgA con patrón de glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Además, presenta un trastorno de la marcha multifactorial. Sin alergias medicamentosas conocidas. En tratamiento anticoagulante entre otros. Acude a servicio de urgencias por erupción cutánea de lesiones vesiculosas en miembro inferior derecho. Es valorado por dermatólogo de guardia y se diagnostica de infección por virus varicela zoster, sin complicaciones en ese momento. Se inicia tratamiento con Valaciclovir intravenoso y posteriormente tendrá que continuar en domicilio según pauta. A los 7 días el paciente acude de nuevo a urgencias ya que presenta déficit sensitivo-motor de miembro inferior derecho progresivo hasta ser prácticamente completo. Debido a esto el paciente ha presentado un par de caídas Se pregunta por trastorno esfinteriano o sensitivo en abdomen-periné que el paciente niega a esos niveles. Realizamos historia clínica completa y el paciente niega otra sintomatología añadida a este proceso agudo.
Exploración: A su llegada a urgencias el paciente permaneció hemodinámicamente estable, con el siguiente registro de constantes vitales: TA 140/84, frecuencia cardiaca de 86 latidos por minuto, afebril, saturación basal 98%, eupneico, consciente, orientado, lenguaje coherente y fluido. Auscultación cardio-pulmonar sin hallazgos patológicos. En la piel se objetiva edema y lesiones cutáneas en ingle y región interna de muslo-pierna derecha. Reflejos motores vivos generalizados salvo rotuliano en el lado derecho que lo percibimos abolido. No Hoffman. La sensibilidad se presenta disminuida de manera global en todo miembro inferior derecho, aunque de predominio cara interna muslo. No se exploró la marcha o coordinación debido a extremidad paretica y riesgo de caídas.
Pruebas complementarias:
Se realiza analítica sanguínea en urgencias donde no se objetivan hallazgos patológicos. Posteriormente se realizan pruebas de imagen. Primero se realiza una tomografía computarizada en esta se observan cambios secundarios a lumboartrosis con enfermedad degenerativa discal más marcada en el espacio L2-L3, L3-L4 y L4-L5 que se asocian con pinzamiento asimétrico izquierdo y osteofitos exuberantes. Hernia discal postero central (con mínima impronta en el saco tecal) con ocupación parcial del foramen izquierdo sin obliteración de los mismos en estos tres espacios mencionados.
Posteriormente se realiza Tac craneal donde no se observan lesiones hemorrágicas ni isquemias agudas intracraneales. Línea media centrada y cisternas basales permeables. Descartando así patología a nivel de sistema nervioso central como uno de los probables diagnósticos diferenciales.
En planta se realiza electromiograma y en este se observaron signos de denervación aguda en los músculos iliopsoas y abductor mayor del lado derecho, además, con disminución de la conducción motora del nervio femoral derecho comparativamente con el lado contralateral ( actualmente no presenta un 50% de asimetría, a correlacionar el poco tiempo de evolución desde el inicio de la clínica ) y sin lograr registrar potencial sensitivo del nervio safeno bilateral ( probable factor técnico/edad ) que nos ayude a distinguir de forma concluyente origen pre o postganglionar. Por lo tanto, estos hallazgos pueden ser compatibles con una afectación del plexo lumbar alto/afectación radicular (L2-L4). Desde el servicio de Neurofisiología recomiendan electromiograma de control a las 3 semanas.
Finalmente, el paciente se diagnostica de: Déficit sensitivo-motor de miembro inferior derecho con datos de 2º motoneurona/periférico en extremidad probable complicación de virus varicela zoster en paciente inmunodeprimido.
El tratamiento que se le administró durante su ingreso consistió en antivirales intravenosos, y principalmente analgesia de primer escalón ya que el paciente presentaba un dolor de tipo neuropático bastante intenso.
Evolución:
El paciente presentó una recuperación progresiva de fuerza y sensibilidad. Aunque no fue hasta pasados dos meses, que presentó una recuperación total de la sintomatología. Esta evolución es típica, es reversible y suele precisar de unas semanas a unos meses para su recuperación total. Se realizó de nuevo un electromiograma a los cuatro meses y el paciente presentaba ya conducción motora del nervio femoral derecho total y se registró potencial sensitivo del nervio safeno. El paciente está pendiente de revisión por Servicio de Neurología los próximos meses.
Discusiones y conclusiones
La vacunación del adulto constituye un campo en continuo desarrollo y las novedades aparecidas en los últimos años han hecho que cambiemos nuestra visión de las vacunas como propio de la infancia o con escaso impacto en la prevención de las personas adultas.
Antiguamente se pensaba que en algún momento de nuestra vida íbamos a tener que pasar por el Herpes Zoster, con tratamiento poco efectivo y con un alto impacto en la vida del paciente.
Se ha constatado un aumento de las infecciones por Herpes Zoster. Varios factores están relacionados, como puede ser el envejecimiento en países desarrollados, el aumento de terapias inmunosupresoras y la mayor incidencia de supervivencia en países con enfermedades crónicas que afectan a su inmunidad.
Desde el año 2006 disponemos de una vacuna para prevenir del Herpes Zoster. Es una vacuna de virus atenuados, de la misma cepa con la que se fabrica, la de la varicela, pero con mayor carga antigénica. Solo se necesita una dosis y está indicada para personas mayores de 50 años. La eficacia de esta vacuna se cifró en un 51% para prevenir el Herpes Zoster y en un 67% para reducir la neuralgia postherpética. Se debe saber que la vacuna por su composición está contraindicada en los casos de inmunosupresión, primaria o adquirida, lo que supone una limitación importante para su uso, ya que estos serían los pacientes que más se beneficiarían. En octubre de 2017 se autorizó la comercialización de una nueva vacuna recombinante por parte la Food and Drug administration y posteriormente por la Agencia Europea del Medicamento, los resultados fueron muy esperanzadores y es este tipo de vacuna la que actualmente se pauta en pacientes inmunocomprometidos. La parte negativa es que necesitamos dos dosis para conseguir inmunidad y además es más cara (9).
Actualmente gracias a estos avances contamos con una nueva herramienta para poder disminuir la incidencia o las complicaciones de la reactivación del virus.
Respecto al caso presentado es importante conocer las diferentes complicaciones que puede presentar el Virus Herpes Zoster ya que como hemos comentado previamente existe una manera de presentación en la que no aparecen lesiones en la piel ni dolor en la zona. Nuestro paciente sí que presentaba esa sintomatología y por lo tanto fue más sencillo poderlo correlacionar con el diagnóstico de neuropatía motora secundaria a Herpes Zóster. Hemos querido demostrar la importancia de incluirlo como diagnóstico diferencial ya que es una complicación frecuente, con muy buen pronóstico y que la mayoría de pacientes recuperan la función motora completa de la extremidad afectada (10).
Bibliografía:
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