Patología de la aorta torácica

Patología de la aorta torácica

Autora principal: Herminia Lozano Gómez

Vol. XVI; nº 7; 333

Pathology of the thoracic aorta

Fecha de recepción: 23/02/2021

Fecha de aceptación: 09/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 333

Autora:

Herminia Lozano Gómez, H. Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (España)

Unidad de Cuidados Intensivos del H. Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza, (España).

Resumen: el síndrome aórtico agudo incluye diversas patologías como la disección de aorta, el hematoma intramural y la úlcera aórtica. Cada uno de ellos conlleva un pronóstico distinto así como un manejo terapéutico específico que hace necesaria la necesidad del manejo del paciente por profesionales experimentados. Cualquiera de las patologías englobadas en el síndrome aórtico agudo, son potencialmente mortales y requieren una actuación rápida, una intervención quirúrgica urgente y un postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos. El pronóstico es, de forma global, malo, presentado en la mayoría de los casos complicaciones derivadas de la ausencia de irrigación de órganos y tejidos indispensables como los riñones o la médula espinal.

Palabras clave: aorta, disección, aneurisma, aorta torácica, síndrome aórtico

Abstract: acute aortic syndrome includes various pathologies such as aortic dissection, intramural hematoma, and aortic ulcer. Each of them carries a different prognosis as well as a specific therapeutic management that necessitates the need for patient management by experienced professionals. Any of the pathologies included in the acute aortic syndrome are life threatening and require rapid action, urgent surgical intervention and a postoperative period in the intensive care unit. The prognosis is, in a global way, poor, presenting in most cases complications derived from the absence of irrigation of essential organs and tissues such as the kidneys or the spinal cord.

Keywords: aorta, dissection, aneurysm, thoracic aorta, aortic syndrome

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones. Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

1.  DISECCIÓN AÓRTICA ^1-4

• Anatomía La aorta tiene tres capas, de las cuales, el endotelio y la capa externa son las más finas. Y la capa media, que es la más gruesa.

• Descripción disección. Cuando se diseca la arteria, se diseca la capa externa y capa media, pero hay un tanto por ciento de pacientes a los que se le rompe el endotelio

• Se puede volver a romper la media y la íntima en un punto distal al que se produjo la rotura primaria circulando la sangre entre

Clasificaciones. según origen y la extensión

 

Clasificación de DeBakey ^{1, 3}

• Tipo I (equivale a tipo A de Stanford): se rompe la aorta en su zona ascendente. (La rotura no es lo mismo que la disección). La disección llega a las femorales. Es la más frecuente

• Tipo II: El inicio es también en la aorta ascendente pero la disección se queda también en la aorta ascendente, hasta las carótidas.
• Tipo III (equivale a tipo B de Stanford): El inicio está en la aorta descendente y llega la disección a las femorales.
  • IIa: Abarca a aorta torácica

• IIb: A la aorta por debajo del diafragma

Clasificación de Stanford ^{1, 3}

• Tipo A: aorta Es la más frecuente y la de peor pronóstico.

• Tipo B: aorta descendente, distal a la subclavia izquierda

Origen del desgarro inicial:

• 65% aorta descendente

• 20% aorta descendente proximal

• 10% en el cayado

• 5% aorta distal toracoabdominal

Disección aórtica. Evolución natural

• Disección aorta ascendente:
  • El 30-40% fallecen en los primeros minutos
  • Del resto:
    • El 30% fallecen en las siguientes 24 horas.
    • El 20% fallece en otras 24
    • Sólo el 5-8% sobrevive un año.
  • Disección aorta descendente:

• Evolución mejor que en Aorta descendente
• Tratamiento médico salvo complicaciones
• Alrededor de 80% de supervivencia hospitalaria

Factores predisponientes ^{1, 2, 5}

• Edad: Entre el 5ª y 7ª década. Más en hombre (3/1). Tipo A en más jóvenes. Tipo B en más En mujeres embarazadas en el tercer trimestre del embarazo.
• HTA: En el 80% de los casos, sobre todo en tipo
• Trastornos hereditarios o degenerativos del sistema conectivo: de Marfan, Noonan, Turner, Ehlers-Danlos (por deterioro del colágeno y la elastina de la capa media). Necrosis quística media.
• Anuloectasia: Dilatación idiopática de la aorta descendente.

–          Ateriosclerosis

• Iatrogénica

Otros factores menos frecuentes:

• Más raramente se asocian a: lupus, aortitis de células gigantes, displasia fibromuscular, poliquistosis renal, feocromocitoma e ingestión de cocaína.
• Trauma iatrogénico secundario a coronariografías, angiografías, inserción de balón contra pulsación, cirugía cardíaca (a partir de aortotomías, canulaciones arteriales, clampaje aórtico, orificios de los injertos venosos aortocoronarios). Afortunadamente son
• Los traumatismos torácicos tienden a causar desgarros localizados, hematomas, pseudoaneurismas o roturas francas y no disecciones típicas.

Clínica ^{1- 4}

El síntoma más frecuente es el dolo severo, de comienzo súbito, desgarrante de tipo pulsátil, migratorio, siguiendo el sentido de la disección, localizado en la cara anterior del tórax, cuello y mandíbula cuando la disección está en la aorta proximal o localizado en la zona interescapular, espalda, región lumbar y abdomen si la disección está más distal. Se acompaña de shock.

Otros síntomas dependen de la localización y extensión. Pueden ser:

1. Fallo cardiaco por Insuficiencia de Aorta Severa.
2. Taponamiento cardiaco por rotura de
3. Clínica sincopal por hipovolemia (hemorragia en cavidad pleural, abdominal…)
4. Clínica isquemias a diferentes niveles (cardíaca, neurológica, mesentérica, de extremidades,….)
5. Parada cardíaca o muerte súbita.

Exploración

• La HTA aparece en el 80- 90% de las disecciones de aorta tipo III (6).
• La HIPOTENSIÓN es más frecuente en las proximales, por taponamiento cardíaco.
• DEFICIT DE PULSOS (en el 50% en las proximales y en el 15% de las distales) por oclusión de la luz vascular por el flap o por disección de la propia arteria. A veces son transitorios, por movimiento del flap o rentrada distal.
• INSUFICIENCIA AÓRTICA: aparece en el 50 -65% de las proximales. En su origen participan la dilatación del anillo y raíz aortica, depresión con prolapso de una valva y torsión del
• MANIFESTACIONES NEUROLOGICA por afectación directa de los troncos supra – aórticos.

Complicaciones

• IAM por afectación de algún ostium Puede no identificarse la disección, con consecuencias, que pueden ser catastróficas si se trata con trombolíticos.
• Infarto y fracaso renal HTA, por afectación de la A. Renal.
• Isquemia e infarto mesentérico.
• Déficit de pulsos femorales.
• Hemotórax, hemoptisis y hematemesis por roturas en pleura, bronquios o esófago.
• Se han descrito roturas auriculares y ventrículo derecho.

*El diagnóstico diferencial se debe establecer con:

• Fisuración de aneurismas crónicas.
• IAM.
• Pericarditis aguda.
• Rotura espontanea de esófago.

Diagnóstico ^{1- 3}

• 1º hay que sospecharlo por el DOLOR, irradiación y brusquedad. Pulsos, sensación de

o    HTA o hipotensión

• ECG: Normal, salvo afectación HVI por HTA.
• RX tórax: Ensanchamiento mediastínico, desviación de la tráquea, derrame
• ETT y ETE: Atraumático, en FLAP. Insuficiencia de aorta. Malo para arco.
• TAC: Completa diagnóstico con ECO. FLAP. No datos hemodinámico. ( Insuficiencia aórtica)
• RM: La más completa. Toda la anatomía de la aorta y órganos proximales. La cine – RM diagnostica la insuficiencia de aorta. Poca disponibilidad. Más tiempo. Difícil en paciente
• ARTERIOGRAFÍA: Diagnóstico de coronarias, válvulas aorticas y la disección. Peligro de rotura por catéteres y de fallo renal por

Tratamiento ⁴

Ante la sospecha de disección –> INGRESO EN UCI y monitorización de ECG, F.C.P.A,

P.V.C y diuresis.

En espera de la realización de los estudios diagnósticos oportunos se tratara:

• El DOLOR que suele ser inaguantable. La MORFINA es un buen fármaco por su efecto

• La HTA: con VASODILATADORES de acción rápida (nitroprusiato) para reducir la P.A Sistólica a 100 – 200 mmHg. Añadir BETABLOQUEANTES para disminuir la velocidad de contracción del ventrículo
• La HIPOTENSIÓN habrá que pensar en taponamiento cardiaco, rotura o seudohipotensión por compromiso del tronco braquiocefálico o

Con el diagnóstico ya completo se indicará el tratamiento.

Tratamiento – indicaciones

Las disecciones tipo I y II de DeBakey o tipo A de Stanford tiene indicación quirúrgica urgente. Se consideran urgencia cuando hay signos de taponamiento, hemorragia pleural, inicio de deterioro del sistema nervioso central, así como cambios eléctricos que indiquen isquemia miocárdica.

Únicamente contraindican la intervención el daño grave e irreversible del SNC o una necrosis mesentérica establecida.

Las disecciones tipo II o tipo B deben ser tratadas medicamente prosiguiendo el tratamiento ya comentado. Se señalan un 80% de supervivencia hospitalaria. Se indican tratamiento quirúrgico ante: progresión de la disección con compromiso de órganos vitales. Amenaza de rotura inminente. Extensión retrograda hacia cayado y aorta ascendente.

Tratamiento quirúrgico – generalidades

• Abordar aorta en porción rota
• Resecarla.
• Pegar y suturar
• Sustituir por prótesis.
• Actuación sobre válvula (En el caso de que esté afectada)
• Actuación sobre (En el caso de que esté afectada)
• Actuación sobre troncos supraaórticos. (En el caso de que esté afectada) Tipo A: Hipotermia profunda y paro circulatorio.

Tipo B: Toracotomía izquierda y protección medular.

Compliaciones postoperatorias ^{1- 4}

• La hipoxia de los órganos por la propia disección.

§  La hipotermia profunda.

• La liberación de toxinas por la hipoxia de los órganos.

§  La CEC (Circulación extracorpórea) larga.

• Por posibles reentradas y mantenimiento de disección.
• Neurológicas
• Pulmonares – distrés.
• Renales.
• Hemorrágicas – coagulopatía.
• Mesentéricas.
• Paraplejia en tipo III (Adamkiewicz, D5 – S1).

Seguimiento

Control de HTA.

Control del falso canal, sobre todo si no existe trombosis a dicho nivel.

La RM es la mejor técnica de control del tamaño de la aorta.

También puede hacerse con TAC y ETE.

Todos los años debe usarse la misma técnica para comparar.

A 5 años el 75 – 80% de altas sigue vivo.

Complicaciones frecuentes: disección recurrente, dilatación de aorta y rotura.

*En el 20% de intervenidos aparece otro aneurisma en otra zona de la aorta en 2 años. Para valorar posible cirugía, se valora la:

• Evolución del falso canal
• La dilatación de aorta
• La formación y evolución de pseudoaneurisma

2.  HEMATOMA INTRAMURAL ^{1 -3}

Es esencialmente una hemorragia contenida en la capa media aortica. Clínicamente el cuadro es similar al de la disección y debe ser tratado también de manera similar.

En el mecanismo de producción no hay nada unanimidad: Rotura de los vasos vasorum como origen de la hemorragia o pequeña herida en la íntima, que da lugar al hematoma, sin disección. Evoluciona hacia la disección o hacia la reabsorción.

La RM es la técnica más precisa, tanto en el diagnóstico como en el seguimiento. La arteriografía no es útil y presenta más riesgo.

3.  ULCERA ARTERIOESCLERÓTICA PENETRANTE ^{1- 3}

Se trata de la ulceración de una lesión arterioesclerótica aortica que penetra en la lamina elástica interna, formando un nicho en la capa media de la aorta, permaneciendo localizado o extendiéndose unos centímetros, sin forma una segunda luz.

Frecuentemente originan aneurismas saculares. En el 25% de los casos, dan lugar a pseudoaneurisma aórtico y un 8% conducen a la rotura aórtica. La progresión a una disección extensa no es frecuente. Riesgo de infección.

4.  ANEURISMA CRÓNICOS DE AORTA ^{1- 3}

• Aneurismas verdaderos: Dilataciones localizados de la aorta, con paredes que tiene todas las capas de la aorta normal, pero adelgazados. Los hay SACULARES (con comunicación estrecha con la luz), FUSIFORME (en forma de huso), y DIFUSOS (cuando no se aprecian zonas de comienzo y final) La etiología más frecuente es la arterioesclerosis y los procesos que producen degeneración de la capa media
• Seudoaneurisma crónicos: POST – ROTURA o MICOTICOS (la pared consta de la adventicia y tejido periférico)
• Disecciones de aorta cronificados: Por su localización se dividen en: los de aorta Arco. Aorta torácica descendente. Toraco – abdominales. Asociación de los anteriores.

Evolución

1. Siempre tienden al aumento progresivo de tamaño y a la (La tensión lateral de la pared de un vaso es directamente proporcional a su radio. Siguiendo la Ley de Laplace).

2. Cuanto más grande es una aneurisma, mayor será su crecimiento y tendencia a la rotura.

3. Se cree que, en general, los aneurismas torácicos crecen más rápidamente que los abdominales.

4. Un aumento de tamaño reciente y/o la aparición de síntomas nuevos, suele preceder a la rotura.
5. Quizás los aneurismas de crecimiento más lento sean los saculares localizados.

Clínica

Muchos son asintomáticos y se descubren de forma causal. La mayor parte de los síntomas se relaciona con la compresión de estructuras vecinas.

Compresión de cava superior. Ronquera por parálisis del recurrente. Disfagia por compresión esofágica. Disnea por compresión de vía aérea. En algunos casos hemoptisis por erosión del parénquima pulmonar. Dolor de espalda por erosión de cuerpo vertebrales,…

Episodios agudos de dolor suelen relacionarse con fisuras del aneurisma o con hemorragias localizadas y son indicación de cirugía urgente.

Diagnóstico por la Rx de tórax, ECO, TAA, RM, Angiografía.

Indicaciones quirúrgicas

En pacientes con signos de fisuración o rotura, la cirugía se plantea como una urgencia.

En pacientes asintomáticos o estables: se tendrá en cuenta las condiciones generales del paciente: edad, enfermedades acompañantes, estado general,…

Aneurisma de aorta ascendente:

• Entre 4 – 5 cm: seguimiento periódico (3 – 6 meses).

• Si más de 5 cm: tratamiento quirúrgico.

• Punto Crítico: 6 Si aparece dolor: cirugía urgente.

• Riesgo quirúrgico: si se hace de forma programada, oscila entre 5 – 10%.

Aneurismas del cayado:

• Si siguen los mismos criterios

• La mortalidad, operados de forma programada, es del 15 – 20% y otro 10% al menos, de complicaciones neurológicas graves

Aneurismas de aorta descendente: si más de 5 cm plantear cirugía programa.

Aneurismas Toraco – abdominales: Dado el alto índice de mortalidad y complicaciones quirúrgicas graves, se valorará con detenimiento cada caso. Muy importante valorar la experiencia del cirujano y Centro.

El crecimiento rápido del aneurisma entre dos controles sucesivos, es indicación quirúrgica.

Tratamiento con endoprótesis

• Es un dispositivo con “stents” metálicos que excluye el aneurisma y es impermeable

• Técnica menos invasiva y de menor morbilidad y mortalidad que la cirugía convencional

• Se sujeta a la arteria por su fuerza radial

• Se implanta con control fluoroscópico.

• Uso en aneurismas crónicos y ahora en disecciones tipo III, roturas, úlceras, ,…

• A veces asociado cirugía (mixta).

• Por femoral, iliaca, aorta, etc.,…

5.  ROTURA TRAUMÁTICA DE AORTA ^{1- 3}

• Accidente circulación. Desaceleración.

• Istmo de aorta el 85 – 90% raro en troncos supra

• La rotura puede ser:

• Completa – hemorragia masiva y muerte

• Sujeta la adventicia y pleura.

• Un 2% se cronifica como pseudoaneurisma.

• El 80 – 85% fallecen antes de llegar al hospital.

Diagnóstico

• Paciente politraumatizado (cráneo, vísceras, fracturas).
• Rx – Borramiento arco aórtico y ensanchamiento mediastino
• Algunos casos – hemotórax masivo
• 5% diferencia de TA entre brazo y pierna
• Ante sospecha – ETE, aortografía o angiografía digital

Tratamiento

El tratamiento es siempre quirúrgico. El abordaje más utilizado es la toracotomía izquierda. En función de la patología se optará por distintas técnicas quirúrgicas y se colocará una prótesis que incluya o no la válvula aórtica según su afectación y su localización.

BIBLIOGRAFÍA

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