Patología urgente en el síndrome antifosfolipídico: a propósito de un caso
Autora principal: Natalia Sánchez Carbonell
Vol. XVIII; nº 22; 1076
Urgent pathology in antiphospholipid syndrome: about a case
Fecha de recepción: 18/10/2023
Fecha de aceptación: 22/11/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 22; 1076
AUTORES:
Natalia Sánchez Carbonell. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Alcañiz. Zaragoza. España.
Beatriz Bureu Calleja. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Alcañiz. Zaragoza. España.
Sergio Griñán Malla. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Zaragoza. España.
Sonia Angós Vázquez. Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Santa Bárbara, Soria. España.
Alejandro Gisbert Segura. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Zaragoza. España.
Jaime Gerardo Sancho Gracia. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Zaragoza. España.
José Luis Ortega Lanuza. Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Zaragoza. España.
RESUMEN:
El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una patología con una amplia variabilidad clínica derivada de la formación de trombosis arterio-venosas que se producen en los individuos que lo padecen. Es la causa más frecuente de hipercoagulabilidad adquirida en la población. Además de los trombos, los pacientes afectados por esta enfermedad tienen una mayor comorbilidad durante el embarazo con un aumento de riesgo de pérdidas fetales, abortos y prematuridad. Se trata de una patología autoinmune que cuenta con la aparición de tres tipos diferentes de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF), siendo el anticoagulante lúpico (AL) el que se encuentra elevado con mayor frecuencia y el que tiene mayor asociación con los fenómenos trombóticos y la patología obstétrica. Los otros dos son los anticuerpos anticardidolipina (AAC) y los anticuerpos anti-β2GPI (AAG). Es obvio que al tratarse de un síndrome que predispone a la formación de trombos, el tratamiento será la anticoagulación crónica, aunque también podemos encontrar estrategias profilácticas o preventivas.
Palabras clave: síndrome antifosfolipídico, trombosis, anticoagulación
ABSTRACT:
Antiphospholipid syndrome (APS) is a pathology with wide clinical variability derived from the creation of arteriovenous thrombosis that occurs in individuals who suffer from it. It is the most common cause of acquired hypercoagulability in the population. In addition to thrombus, the patients affected by this disease have comorbidity during pregnancy with an increased risk of fetal losses, miscarriages and prematurity. It is an autoimmune pathology which appear three different types of antiphospholipid antibodies (AAF), with lupus anticoagulant (LA) being the one that is most frequently elevated and the one that has the greatest association with thrombosis and pathology obstetrical. The other two are anticardiolipin antibodies (AAC) and anti-β2GPI antibodies (AAG). It’s obvious that it is a syndrome that predisposes to the formation of thrombus, the treatment will be chronic anticoagulation, although we can also find prophylactic or preventive strategies.
Keywords: antiphospholipid syndrome, thrombosis, anticoagulant
Declaración de buenas intenciones:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO:
Varón de 30 años acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por dolor abdominal generalizado de 2-3 días de evolución con náuseas, 5 episodios de vómitos y 3 deposiciones diarreicas sin productos patológicos en las mismas. Niega fiebre ni sensación distérmica. Resto asintomático. Se inicia tratamiento analgésico intravenoso con paracetamol y metamizol, teniendo que aumentar el escalón terapéutico hasta fentanilo por persistencia de dolor de alta intensidad.
En cuanto a las constantes destaca únicamente una taquicardia a 130 lpm, con tensión arterial de 120/77 mmHg, temperatura de 35,8ºC y saturación basal de oxígeno de 96%. El paciente conservaba el estado general, con mucosas y piel hidratadas y bien perfundidas. Neurológicamente sin signos de focalidad neurológica y con una escala de Glasgow de 15. La auscultación cardiaca no reveló más que una taquicardia rítmica, sin soplos o extratonos y la auscultación pulmonar sin ruidos patológicos sobreañadidos, con buena entrada de aire bilateral. Lo único reseñable fue el dolor a la palpación abdominal generalizada, con peristaltismo conservado y sin palparse masas o megalias, sin tampoco signos de irritación peritoneal.
En el electrocardiograma (ECG) se objetiva una taquicardia sinusal a 120 latidos por minuto (lpm), sin bloqueos ni alteraciones en la repolarización. En cuanto a los hallazgos analíticos, destaca una proteína C reactiva (PCR) de 16,40 y procalcitonina (PCT) negativa, junto con una leucocitosis de 18610 con neutrofilia de 13690 y plaquetopenia de 75000; lo cual se pensó que podía ser reactivo a un cuadro vírico. Sin alteraciones gasométricas ni de hidroelectrolitos. Se realiza una radiografía simple de abdomen donde sólo se aprecia un luminograma inespecífico, sin hallazgos patológicos.
Tras la primera dosis de mórfico intravenosa el paciente se encontraba ya asintomático pero persistía taquicárdico a 105 lpm. Se explicó al paciente la situación de probable etiología vírica, pero que pasaría la noche en observación en Urgencias para control sintomático y analítico para poder valorar hemograma y PCR.
Mientras el paciente dormía, inicia de nuevo con intenso dolor que le despierta. Se encuentra entonces pálido y sudoroso, con la misma frecuencia cardiaca y eupneico en reposo pero ahora ya con abdomen en tabla. En analítica de urgencia se aprecia un empeoramiento en el hemograma con 19200 leucocitos y neutrofilia de 15000, junto con disminución aún mayor de las plaquetas hasta 64000, además de aumento de PCR de hasta 25,10. Ante la sospecha de perforación intestinal se solicita de forma urgente una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica donde se aprecia una ausencia completa de repleción del arbol venoso portal a nivel tanto intra como extrahepático, mesentérico y esplénico; defectos deplectivos en ramas segmentarias de ambos lóbulos pulmonares inferiores en relación con tromboembolismo pulmonar en evolución; condensación en lóbulo inferior de pulmón izquierdo compatible con necrosis; distensión y engrosamiento parietal del intestino delgado y esplenomegalia homogénea de baja densidad por plétora. Ante los hallazgos sugestivos de trombosis portal y posible isquemia intestinal, se avisa al Servicio de Cirugía de guardia y el paciente entra en quirófano para intervención urgente. Los cirujanos objetivan 45 centímetros de asas de yeyuno e ileon distentos y reseccionan la zona, realizando después una anastomosis mecánica yeyuno-ilial.
Tras la cirugía el paciente llega a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) estable hemodinámicamente manteniendo buenas tensiones gracias a la infusión de drogas vasoactivas, pero con tendencia a la taquicardia en torno a 150 lpm. Ante la presencia de múltiples trombosis y sospechando por tanto un proceso de base con alteraciones de la coagulación, se inicia tratamiento anticoagulante. Se instaura también la ventilación mecánica con buen control de oxigenación. Tras las primeras horas se objetiva salida de restos hemáticos por sonda nasogástrica (SNG) por lo que se realiza una gastroscopia urgente sin signos de sangrado activo pero sí ciertas erosiones gástricas.
A las 24 horas presenta aumento de débito hemático por SNG junto con aumento del dolor abdominal. Se solicita TC urgente donde informan de sangrado endoluminal perianastomótico yeyunoilieal con trombosis del eje esplenopostal similar a estudio previo, sin grandes cambios tampoco en el area de ramas de lóbulos pulmonares inferiores; trombo en la bifurcación de la vena cava inferior con extensión hacia ambas venas ilíacas comunes. Por todo ello se decide retirar de inmediato la anticoagulación y se administra sulfato de protamina para revertir el efecto de la heparina. Para prevenir la migración de más trombos, fue preciso la colocación de un filtro de vena cava inferior.
Tras ello, el paciente presenta buena evolución hasta que en analítica de control se constata de proceso de anemización por disminución de 2 puntos de la hemoglobina. El angioTC abdominal reveló un foco de extravasación de contraste desde el asa anastomótica y se lleva a cabo la embolización supraselectiva. Tras 24 horas se inicia de nuevo anticoagulación que alcanza rango terapeutico a las 48 horas.
La estancia en UCI tras esta última intervención fue de 25 días, presentando algunas complicaciones como encefalopatía, agitación, cuadro suboclusivo e infección urinaria. Durante este periodo fue valorado por Hematología y Medicina Interna, quienes realizan estudio de trombofilias. El primer hallazgo en este sentido fue la positividad del anticoagulante lúpico, haciendo posible el diagnóstico de Síndrome Antifosfolipídico siendo éste la etiología del proceso trombótico e iniciándose así el tratamiento médico correspondiente con anticoagulantes parenterales.
Durante esta última etapa en el servicio de intensivos, el paciente tiene una buena evolución, sin necesidad de drogas vasoactivas ni soporte ventilatorio; tampoco se suceden más complicaciones por lo que termina abandonando la UCI con el paso de anticoagulación parenteral a sintrom. Posteriormente permanece dos semanas ingresado en el Servicio de Cirugía donde finalmente es dado de alta a domicilio pendiente de revisión de heridas quirúrgicas en su consulta y valoración por parte de Medicina Interna y Hematología.
En las dos últimas consultas se valora al paciente que ha presentado una gran mejoría clínica con la presencia únicamente de disnea residual y mareo cinético. El estudio analítico revela un anticoagulante lúpico positivo a títulos altos, con anticuerpo anticardiolipina positivo débil y anticuerpo anti-β2GPI negativo.
Así, a pesar de que el paciente todavía en el momento de revisión del caso se encuentra pendiente de otros estudios de autoinmunidad así como de una segunda determinación unos meses después de los que ya habían sido positivos, estos datos analíticos junto con los múltiples y graves fenómenos trombóticos, determinan que el paciente sufre un síndrome antifosfolipídico catastrófico.
METODOLOGÍA:
El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una entidad compleja de naturaleza autoinmune en la cual la persona que la padece tiene una predisposición para la formación de coágulos a nivel sanguíneo. Por lo tanto suelen ser médicos internistas, reumatólogos o hematólogos los que se encargan del estudio y del control de este síndrome. La base fisiopatológica de esta enfermedad la hace muy específica dentro del campo de estudio e investigación de estas especialidades médicas mencionadas.
Sin embargo, muchas de las manifestaciones clínicas son generales a muchos órganos y sistemas. Así muchos profesionales sanitarios de diferentes grupos son los que pueden valorar a estos pacientes en distintos momentos evolutivos. Además, procesos trombóticos graves como el tromboembolismo pulmonar o mesentérico, se manifestarán de forma aguda y tendrán que ser atendidos y por tanto saber detectarlos desde los servicios de Urgencias generales. Es por ello por lo que se ha decidido hacer una revisión de esta patología tan específica pero con manifestaciones tan generales, para intentar detectar los fenómenos trombóticos que puedan comprometer la vida del paciente y conocer el manejo general del SAF así como el específico dentro de cada especialidad médica.
Además, y siguiendo la línea del caso clínico que presentamos y revisamos, se hablará y tratará el síndrome antifosfolipífico catastrófico, que conlleva una elevada mortalidad.
Se ha realizado un búsqueda bibliográfica de la literatura disponible hasta la fecha sobre el síndrome antifosfolipídico. Se llevó a cabo la revisión de la mejor evidencia posible en cuanto a distintos ensayos clínicos o revisiones sistemáticas. Para ello se han utilizado como fuentes de información las principales bases de datos como PubMed (MEDLINE), UpToDate, Google académico y Cochrane. El castellano e inglés fueron los idiomas empleados para realizar la búsqueda, además del uso de términos MeSH de tesauro que fueron: “antiphospholipid syndrome”, “treatment AND antiphospholipid syndrome”, “ catastrophic antiphospholipid syndrome”, “anticoagulant treatmen AND antiphospholipid syndrome”, etc.
DEFINICIÓN:
El síndrome antifosfolipídico (SAF) o síndrome de Hughes es una patología caracterizada por una plaquetopenia y anemia hemolítica junto con una predisposición a la formación de trombosis característicamente tanto a nivel arterial como venoso en vasos de pequeño calibre. Además, otra de sus características clínicas es el aumento de la aparición de eventos obstétricos como son los abortos de repetición. Se trata de una enfermedad autoinmune que puede presentarse de forma aislada en un individuo, denominándose entonces SAF primario, o bien hacerlo asociada a otras entidades como en el SAF secundario. 1
En el caso de tratarse de un SAF secundario, las otras patologías autoinmunes concomitantes en estos individuos suelen ser el lupus eritematosos sistémico (LES) y el síndrome de Sjögren, o en menor frecuencia la artritis reumatoides (AR), el lupus discoide o la enfermedad de Behçet. 2
Como enfermedad autoinmune, los pacientes afectados por el SAF, tendrán títulos altos de autoanticuerpos antifosfolipídicos (AAF), siendo el que más comúnmente se encuentra elevadado el anticoagulante lúpico (AL) y el que más se asocia con los fenómenos trombóticos propios del SAF. Los otros dos son el anticuerpo anticardiolipina (AAC) y el anticuerpo anti-β2 de glicoproteína-I (AAG). Para considerarse como prueba de laboratorio positiva para el diagnóstico de SAF, como ya hablaremos más adelante, se requiere que la elevación de los anticuerpos sea prolongada durante varias semanas o meses. 1, 2
La forma más grave de esta enfermedad y que merece una mención especial es el SAF catastrófico. Se trata de una entidad que progresa muy rápidamente y en la que todos los individuos afectados deben de cumplir una serie de características para ser incluidos en esta categoría, los cuales se desarrollarán más adelante. Se ha descrito como síndrome de fallo multiorgánico, con una muy elevada mortalidad cercana al 40% dado el gran número de trombosis que presentan estos pacientes en un corto periodo de tiempo. 1, 3
En cuanto a la coetaniedad con otras enfermedades autoinmunes, es curioso que en este subgrupo de pacientes con mayor afectación por el SAF, sólo un 30-40% tiene otras entidades asociadas como el lupus eritematoso sistémico (LES), la artritis reumatoide y la enfermedad de Behçet.3 No hay duda de que las infecciones son el factor que con mayor frecuencia desencadenan el inicio de la clínica del SAF catastrófico. Otros de los factores precipitantes son los procedimientos quirurgicos, las neoplasias o los fallos en cuanto a la infradosificación o retirada precoz de la anticoagulación. 2, 3
EPIDEMIOLOGÍA:
Los estudios poblacionales del SAF tienen ciertas limitaciones para el cálculo de la incidencia y prevalencia ya que según los criterios diagnósticos, los títulos de anticuerpos deben permanecer elevados durante al menos 3-6 meses desde la primera determinación.4 En uno de los últimos estudios realizados, se estima que la incidencia anual oscila entre el 1 y 5 % de la población general.
En cuanto a la asociación con otras patologías autoinmunes, se ha visto que aquella con la que más frecuentemente se puede combinar es con el lupus eritematoso sistémico. De este modo, se ha visto que aproximadamente el 10-15% de los pacientes con LES, también padecen SAF asociado, siendo esta combinación en la que se encuentran los casos más graves derivados de la clínica trombótica y obstétrica. 5 Como ya se ha visto, otra de las formas más malignas de esta enfermedad es el SAF catastrófico, padeciéndolo así el 1% del total de los pacientes con SAF. Además el grupo más afectado en este sentido son las mujeres en edad adulta en torno a los 40-50 años. 6
CLÍNICA:
Como ya se ha comentado anteriormente, el SAF es una de las pocas enfermedades junto con la homocisteinemia o procesos mieloproliferativos donde la formación de trombosis ocurre tanto a nivel arterial como venoso aunque estas últimas son más frecuentes.1, 4 En cuanto a las trombosis venosas, las que ocurren en las extremidades inferiores son las más comunes alcanzando una incidencia cercana al 39%, seguidas del tromboembolismo pulmonar con un 14%; 3, 7 mientras que las arteriales suelen darse a nivel cerebral como ictus isquémicos. 2, 7
La asociación entre SAF y trombosis venosas -tanto en extremidades inferiores como pulmonares- es tan fuerte que estos pacientes presentan un riesgo de recurrencia de evento trombótico posterior a la retirada de la anticoagulación mayor con respecto a los pacientes libres de esta enfermedad. 6, 7
Tantos han sido los estudios e investigaciones sobre la trombosis en el SAF que incluso algunos autores han encontrado posibles relaciones entre la positividad de un tipo u otro de anticuerpos y un determinado territorio afectado. El AL alterado se ha visto en mayor frecuencia en aquellos pacientes con una trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Hemos explicado ya que ambos territorios son los más característicos de las trombosis venosas y el AL el que con mayor frecuencia se encuentra elevado en el SAF. Por otro lado, títulos altos de AAG guardan una posible relación con la trombosis arterial a nivel cerebral o coronario. 8
El SAF es la enfermedad autoinmune que más comúnmente se asocia con patología obstétrica, siendo en este grupo lo más frecuente las pérdida fetales de repetición y los abortos. Otras complicaciones del embarazo secundarias a las alteraciones hemolíticas y de la coagulacion derivadas del SAF son la insuficiencia placentaria y el retraso del crecimiento fetal; así como la prematuridad, preeclampsia, el sufrimiento fetal y la enfermedad tromboembólica materna. 1, 3 La afectación durante en embarazo es tan considerable que a día de hoy la causa más común de abortos es la presencia de los anticuerpos antifosfolipídicos. 5 De hecho, en varios estudios se han comparado la incidencia de abortos en mujeres que sufrían SAF con AAF con otro grupo de mujeres sin este síndrome autoinmune; de forma que la incidencia en pacientes con AAF fue del 90% respecto al 34% en el otro grupo. 2
Las pérdidas fetales pueden ocurrir a lo largo de todo el embarazo pero a pesar de que es más frecuente que ocurran durante el primer trimestre de éste, la muerte fetal es más específica del SAF 7, entendiéndose ésta como la pérdida fetal después de las 20 semanas de gestación. Tanta es la asociación de los abortos y pérdidas fetales con el SAF que se han convertido en el primer criterio diagnóstico de esta entidad. 2
La variabilidad de los síntomas que pueden darse en el SAF es muy notable, de modo que puede llegar a afectar a todos los órganos, incluso simultáneamente. Últimamente una serie de manifestaciones clínicas similares a las que se dan en cuadros de esclerosis múltiple (EM) ha cobrado mucho interés científico, incluso los hallazgos radiológicos en la resonancia magnética son semejantes. 1, 8 En este sentido y según las últimas recomendaciones, en pacientes con reciente diagnóstico de EM, se ha de investigar e indigar sobre antecedentes de fenómenos trombóticos o incluso de problemas obstétricos en caso de mujeres. También se ha de indagar sobre posibles trombocitopenias o enfermedades autoinmunes como el LES o AR con AAF positivos. Una vez evidenciados los títulos altos de anticuerpos implicados en el SAF, el inicio de tratamiento anticoagulante como estrategia empírica estaría justificado para valorar la posterior mejoría del paciente. 5 La fiebre de origen desconocido con alteraciones en la coagulación también es otra de las expresiones de esta enfermedad que más dudas pueden suscitar para el diagnóstico al inicio del cuadro. 8
Uno de los órganos que frecuentemente se ve afectado por este síndrome es el riñón. Pacientes hipertensos afectos de SAF presentan una mayor incidencia de estenosis de arteria renal con respecto a sujetos únicamente con hipertensión arterial. Dada esta asociación, en pacientes con síndrome antifosfolipídico en los que no se consigue un buen control de la tensión arterial ha de pensarse en esta complicación asociada. 6, 8
En cuanto al SAF catastrófico, es característico que exista una afectación sistémica por múltiples oclusiones trombóticas que terminan generando una anemia microangiopática. El órgano que más frecuentemente se afecta en estos pacientes es el riñon, y la mayoría terminarán desarrollando una insuficiencia renal con diferentes grados de hipertensión arterial. En otros individuos puede incluso ser más grave la situación ya que sufren trombosis de las venas renales o infartos. 3
Otros de los órganos que pueden verse dañados en los cuadros patológicos del SAF catastrófico es el pulmón. La clínica pulmonar más típica consiste en émbolos pulmonares que pueden ser bilaterales, o hemorragias, que se manifestarán como distrés respiratorio agudo y que asocian siempre una mortalidad muy alta. Casi siempre los SAF catastróficos inducen a una alteración del nivel de conciencia ya sea debido a la hipoperfusión o a las trombosis cerebrales que puedan generarse al igual que ocurre a nivel sistémico. 3, 5
DIAGNÓSTICO:
A pesar de los múltiples estudios que se han llevado a cabo en varios ámbitos del síndrome antifosfolipídico, todavía en la actualidad el diagnóstico y tratamiento siguen siendo un reto complicado para investigadores y clínicos dedicados al manejo y estudio de esta enfermedad. 5, 9 La necesidad de la detección de títulos altos de anticuerpos antifosfolipídicos de forma prolongada ha sido uno de los motivos por los cuales el diagnóstico del SAF en la práctica clínica ha resultado difícil de definir. El hecho de iniciar la anticoagulación con una única determinación positiva de los anticuerpos junto con la necesidad de una segunda medida para la confirmación, siempre han marcado un conflicto ético y teórico. 1, 4
Históricamente, los primeros criterios diagnósticos y de clasificación del SAF se realizaron en Sapporo en el año 1999 y es obvio que desde entonces, aunque han surgido las limitaciones que se han mencionado, la investigación y avances en términos de labaratorio en este sentido han sido importantes. Así en el año 2006 estos criterios fueron revisados en el Congreso Internacional de Sidney, considerando entonces los anticuerpos antifosfolipídicos como uno de los criterios de clasificación y diagnóstico de esta entidad. 9
De este modo, ya en la clasificación de Sapporo se distinguieron unos criterios clínicos y otros de laboratorio para el diagnóstico del SAF. En la evidencia actual estos dos grupos de clasificación se mantienen, y para poder definir como síndrome antifosfolipídico a la clínica sugestiva en un paciente con anticuerpos antifosfolipidicos, éste debe de tener al menos un criterio clínico y otro de laboratorio, cumpliéndose así los criterios de Sydney. 9
En la Tabla 1 que se puede encontrar en el Anexo, se clasifican los diferentes ítems para el diagnóstico clínico y de laboratorio de forma más extensa y detallada. Son los que se utilizan en la práctica habitual para poder realizar un diagnóstico de SAF. 9 Es tan importante la necesidad de al menos un criterio de cada grupo como la relación en el tiempo de los mismos, de modo que para considerarlo como diagnóstico de SAF han debido de pasar al menos 12 semanas desde la aparición de la clínica y la evidencia de los marcadores de laboratorio y no superar los 5 años entre los mismos. 4, 9
En cuanto al SAF clínico nos referimos a la patología obstétrica y a los síntomas de trombosis tanto a nivel arterial como venoso. Se debe destacar que los episodios de trombosis venosa superficial no son criterios clínicos que establezcan un diagnóstico. 5 Es importante también conocer la posibilidad de que los eventos trombóticos hayan podido ser derivados de otra causa tanto patológica como por condición del paciente en ese momento -como puede ser una cirugía o inmovilización- ya que éstas condicionan un mayor riesgo de trombosis. En caso de encontrarse otra posible etiología, no se excluye como diagnóstico de SAF, sino que se debe de estratificar el riesgo individual y tenerlo en cuenta. 5, 9
Por otro lado, los criterios de laboratorios se basan en la detección de los anticuerpos antifosfolipídicos. Normalmente éstos suelen tener una sensibilidad alta y una especificidad en torno al 95-99% de forma que son criterios muy estrictos para poder detectar verdaderamente esta enfermedad. 1, 4 Sin embarago se ha visto que tienen un mal rendimiento en pacientes mayores y hospitalizados dada la alta frecuencia con la que sufren SAF estos grupos. 9
Ya se ha comentado que son necesarias dos determinación de anticuerpos separadas en el tiempo para que pueda establecerse como diagnóstico de SAF. 5, 9 En cuanto al AL la separación en el tiempo es de al menos 12 semenas. Lo mismo ocurre con el AAC, que puede ser de isotipo IgM o IgG mediante técnicas ELISA, al igual que con los AAG. 9
Además, dentro de los criterios de laboratorios, cabe una clasificación más y el desarrollo de la misma en cada paciente se recomienda con un alto nivel de evidencia. De este modo, en dependencia del número y tipo de anticuerpos detectados, se pueden dividir a los pacientes con criterios de laboratorio en tipo I si han presentado más de un anticuerpo positivo, tipo IIa si solo es positivo el AL, IIb si solo ha resultado elevado el AAC o bien si únicamente se encuentra el AAG sería IIc. 9
Respecto al SAF catastrófico, en la Tabla 2 se encuentran los criterios para la definición de esta forma grave de enfermedad. Como ya se ha comentado a modo de introducción, esta variante del síndrome antifosfolipídico se define como un fallo multiorgánico y por tanto, una de las características que sufren estos individuos es la evidencia clínica de que ha habido una afectación orgánica multiple y que debe de ser también comprendida en un periodo de tiempo. 7 Por lo tanto y siguiendo esta línea, el segundo de los criterios viene definido de forma que las distintas manifestaciones clínicas han de desarrollarse simulantaneamente en menos de una semana. Se requiere también una confirmación anatomopatológica de la trombosis que puede observarse como la presencia de la oclusión en vasos de pequeño y gran calibre por trombos. La positividad de 2 determinaciones de los AAF a títulos altos es otro de los criterios diagnósticos, al igual que la exclusión de otras posibles causas de una afectación tan extensa. 10
De esta forma, en aquellos pacientes con 4 de los criterios ya mencionados nos encontraríamos ante un SAF catastrófico definitivo. En caso de afectación solamente de 2 órganos o la imposibilidad para una segunda determinación positiva para los AAF dada la muerte temprana del paciente, estaríamos ante un SAF catastrófico probable. 6, 10
Dado que la forma de presentación clínica de esta variante grave del SAF es una tormenta microangiopática, surge la obligación de plantearse un diagnóstico diferencial con otras entidades como el LES, la púrpura trombótica tromobocitopénica (TTP), el síndrome de HELLP, infecciones con o sin coagulación intravascular diseminada (CID) o el síndrome urémico hemolítico. 6, 8 La presencia de los anticuerpos antifosfolipídicos no es patognomónica del SAF 10, aunque sí que es verdad que se detectan a títulos más elevados de cómo puede hacerse en el resto de patologías. Por tanto, lo que termina orientando hacia el SAF catastrófico será siempre en cuadro clínico del paciente. En esta línea, la CID es practicamente indistinguible del SAF catastrófico ya que ambas se caracterizan por múltiples trombosis sistémicas con intensa actividad microangiopática y títulos elevados de AAF. 6
PREVENCIÓN:
La mayoría del conocimiento sobre la prevención en el SAF la encontramos en cuanto a la profilaxis trombótica ya que es la piedra angular y clínica principal en esta entidad, además de la mortalidad derivada de la misma.
Recientemente ha habido cambios en cuanto al tratamiento profiláctico para los eventos trombóticos en aquellos sujetos que todavía no los habian sufrido. En aquellos pacientes con abortos de repetición u otra patologia obstétrica propia del SAF, o bien diagnosticados de LES con AAF positivos
que no hubiesen experimentado aún trombosis, se recomendaba una dosis baja de ácido acetilsalicílico (AAS) como prevención primaria de las mismas. 8 Actualmente esto ha cambiado ante los recientes ensayos que han ido surgiendo y demostrando que la AAS no fue superior al placebo y que el hecho que verdaderamente disminuye las cifras de eventos tormbóticos es la detección de otros factores de riesgo y el tratamiento o modificación de los mismos siempre que sea posible. 4, 11 Posteriormente sí que se vio que el AAS aunque fuese a dosis bajas, tenía un papel protector frente a las trombosis, pero en este caso, arteriales. 4
En aquellos pacientes con LES asociado, la hidroxicloroquina resulta muy útil para la profilaxis de la trombosis. 8, 10 No hay muchos estudios pero sí se ha visto que la vitamina D tiene cierto papel protector para la trombosis, ya que pacientes con déficitis de la misma y afectos tanto de LES como de SAF, han presentado una mayor incidencia de fenómenos trombóticos. Dado el excelente perfil de seguridad, no existen apenas restricciones sobre la misma 8, 11 a pesar de que no haya una evidencia consolidada sobre su eficacia.
En este sentido también se ha visto que las estatinas tienen un papel antitrombótico en la población general. Así, dado que estos pacientes sufren un mayor riesgo de trombosis y complicaciones, tiene sentido la administración de estos fármacos hipolipemiantes en sujetos con SAF o con AAF positivos permanentes. 8
TRATAMIENTO:
En el momento en el que el paciente ha sufrido un evento trombótico tanto a nivel venoso como arterial, el tratamiento se va a basar en la anticoagulación a largo plazo. 6, 10 Existen distintas opciones para administrar anticoagulantes en los pacientes, bien de forma oral o mediante vía parenteral con heparina. Esta última es muy útil en la fase aguda del proceso trombótico, en la que además se ha comprobado eficaz contra la cascada proinflamatoria asociada. 4
Como terapia crónica la heparina ha demostrado no inferioridad respecto a los anticoagulantes orales pero sí posibles efectos adversos derivados de la misma como son la osteopenia o la mala adherencia terapéutica al ser la administración parenteral. 4, 8 En este sentido disponemos de dos opciones, bien los anticoagulantes dicumarínicos como la warfarina o los nuevos anticoagulantes orales (NACOs) que no precisan control de dosis. Las ventajas que ofrecían estos últimos pusieron altas expectativas en el tratamiento, sin embargo en posteriores ensayos se vio una menor potencia anticoagulante con respecto a la warfina incluso administrando el NACO en cuestión a dosis doble. 4
En el caso concreto de los tromboembolismos a nivel venoso, el objetivo terapéutico a alcazar es un INR comprendido entre 2-3. Durante un tiempo existía una tendencia más agresiva en la que se recomendaba alcanzar un INR de 3-4 pero finalmente se vio que el número de recurrencias en las dos opciones era la misma. Aunque es muy poco frecuente que ocurra un segundo evento trombótico en pacientes ya anticoagulados, estaría justificado en el caso de que ocurriese, aumentar la dosis de anticoagulante hasta alcanzar los valores más altos de INR entre 3 y 4. 8
En cuanto a la duración del tratamiento no hay un tiempo estipulado que haya sido apoyado por ningún ensayo pero desde luego que es un tratamiento crónico de larga evolución. Algunos autores recomiendan manternerlos durante al menos 6 meses tras el evento trombótico. 8, 11 Sin embargo se ha visto que el riesgo de recurrencia de trombosis venosa y arterial es muy elevado con la retirada de la anticoagulación, con mayor riesgo en SAF con LES asociado o con anticoagulante lúpico positivo. Por lo tanto y aunque no haya una evidencia clara y no se haya llegado a ningún acuerdo, habrá que hacer una valoración individual del caso estimando el riesgo de ese paciente en concreto para tomar una decisión sobre la duración del tratamiento. 4, 6
El riesgo de recurrencia de la trombosis arterial es más elevado que el de la venosa, incluso a veces a pesar de que los pacientes estén anticoagulados. Por ello se opta más en estos casos por incrementar la potencia anticoagulante hasta alcanzar valores de INR de 3-4. Sin embargo también hay que valorar el riesgo individual de cada sujeto de forma que en aquellos en los que se detecte de manera casual alguna anormalidad vascular y que por tanto tienen un mayor riesgo de sufrir un episodio isquémico, se tiende hacia un control de INR de 2-3. 8
La trombocitopenia que es posible encontrar en el síndrome antifosfolipídico suele ser leve y no requiere de ninguna medida excepcional. 7, 11 En aquellos pacientes que llegan a desarrollar plaquetopenia grave, el tratamiento inicial se basa en dosis altas de corticoides. También pueden añadirse rituximab o inmunoglobulina intravenosa. 8, 11
En el caso del SAF catastrófico el tratamiento esencial estaría basado en la anticoagulación por el altísimo riesgo trombótico junto con corticoides a dosis elevadas y plasmaféresis, demostrando esta combinación un aumento claro de la supervivencia en un 70% .8 Existe también la posibilidad de poder aumentar la potencia terapéutica añadiendo rituximab o eculizumab, que han mostrado mucha eficacia en los últimos ensayos demostardos. 4 Resulta muy importante también la detección de posibles factores desencadenantes e instaurar un tratamiento específico para eliminarlo si fuese posible. 6, 8
Se ha visto que el riesgo de trombosis y de complicaciones obstétricas en gestantes con anticuerpos antifosfolipídicos aumenta significativamente en etapas muy tempranas de la gestación respecto al estado no gestante, incluso se habla que pudiera ser durante la implantación del embrión. Por ello estaría indicado ya al inicio del embarazo instaurar el tratamiento específico, el cual dependerá de los antecedentes obstétricos de la paciente 4, de forma que si sólo ha tenido un aborto espontaneo se comenzaría con heparina y con dosis bajas de AAS en torno a 75-00 miligramos ya en el momento de la concepción o posterior a la confirmación del test de gestación. 11 En el caso de que la mujer ya se encuentre en tratamiento con anticoagulantes orales, éstos deben ser sustituidos por la heparina dado el elevado riesgo de efectos teratogénicos que traen asociados los ACOS. Incluso se llega a recomendar con un mayor peso el uso de la heparina de bajo peso molecular por encima de la heparina fraccionada que cuenta con una respuest impredecible por su elevada vida plasmática. 4, 8
Si por el contrario, la mujer ha sufrido ya preeclampsia, abortos de repetición, síndrome de HELLP, un episodio de muerte fetal o con antecedentes de trombosis, se optaría por el uso del AAS y la anticoagulación con heparina ajustada al momento y condiciones de la gestación. 4, 8
CONCLUSIONES:
El síndrome antifosfolípido es una patología autoinmune consistente en un riesgo aumentado de trombosis y complicaciones obstétricas. Se puede presentar asociada o no a otras enfermedades autonimes, denominándose entonces SAF secundario.
Para el diagnóstico de laboratorio del SAF es necesaria al menos dos determinaciones positivas de AAF separadas en el tiempo. Podemos encontrar 3 anticuerpos distintos: el anticoagulante lúpido, el anticuerpo anticardiolipina y el anticuerpo anti-β2 de glicoproteína-I (AAG).
El pilar del tratamiento se va a basar en la documentación a largo plazo de los pacientes. Durante el embarazo hay que cambiar la estrategia terapéutica hacia la heparina.
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