Penfigoide gestacional: reporte de caso y revisión de literatura
Autora principal: Dyann Sofía Agüero González
Vol. XIX; nº 11; 335
Pemphigoid gestationis: clinical case and literature review
Fecha de recepción: 19/05/2024
Fecha de aceptación: 07/06/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 11 Primera quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 11; 335
AUTORES
Dra. Dyann Sofía Agüero González, médica general independiente.
Dra. Marcela Víquez Víquez, Residente de Ginecología en Hospital San Juan De Dios, CCSS.
Dr. José Andrés Montero Acuña, médico general independiente.
Dra. Valeria Díaz Cruz, médico general independiente.
Dra. Mariana Fonseca Fallas, médico general independiente.
Dr. Luis Ignacio Gómez Barrantes, médico general independiente.
RESUMEN
El penfigoide gestacional es una dermatosis del embarazo poco común que se manifiesta entre el segundo y tercer trimestre del embarazo, o en los primeros meses del posparto. Es producto del desarrollo de autoanticuerpos IgG contra el antígeno BP180, el cual se expresa en las células de la placenta y de la membrana amniótica y producen una reacción cruzada con dicho antígeno BP180 ubicado también en la piel de la paciente. El penfigoide gestacional es una erupción polimórfica, caracterizada por placas urticariformes usualmente precedidas con prurito intenso generalizado. El diagnóstico del penfigoide gestacional es clínico, histopatológico y con inmunofluorescencia directa. El tratamiento no se encuentra estandarizado, pero se basa en el uso de corticoesteroides, iniciando en casos leves con uso tópico y, escalonando hacia el uso sistémico según la actividad de la enfermedad. Si esta es refractaria al uso de esteroides, se desplaza hacia el uso de inmunosupresores sistémicos. Las complicaciones del penfigoide gestacional suelen asociarse principalmente a la madre, con periodos recurrentes de la erupción de lesiones en embarazos posteriores, o también se ha identificado el oligohidramnios o restricción del crecimiento como posibles complicaciones fetales.
PALABRAS CLAVE (pénfigo gestacional, dermatosis, embarazo, enfermedad autoinmune, inmunosupresores)
ABSTRACT
Pemphigoid gestationis is a rare pregnancy dermatosis that manifests between the second and third trimester of pregnancy, or in the first months of postpartum. It is a product of the development of IgG autoantibodies against the BP180 antigen, which is expressed in the cells of the placenta and amniotic membrane and produces a cross-reaction with said BP180 antigen also located on the patient’s skin. Pemphigoid gestationis is a polymorphic eruption, characterized by urticarial plaques usually preceded by intense generalized itching. The diagnosis of pemphigoid gestationis is clinical, histopathological and with direct immunofluorescence. Treatment is not standardized, but is based on the use of corticosteroids, starting in mild cases with topical use and escalating to systemic use depending on the activity of the disease. If this is refractory to the use of steroids, it moves towards the use of systemic immunosuppressants. Complications of pemphigoid gestationis are usually associated primarily with the mother, with recurrent periods of lesions erupting in subsequent pregnancies, or oligohydramnios or growth restriction have also been identified as possible fetal complications.
KEYWORDS (pemphigoid gestationis, dermatoses, pregnancy, autoimmune disease, immunosuppressive agents)
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Durante el embarazo o en el periodo posparto inmediato se pueden presentar una serie de dermatosis patológicas específicas, estas se clasifican en erupción polimórfica del embarazo, colestasis intrahepática del embarazo, erupción atópica del embarazo, psoriasis pustulosa del embarazo y el penfigoide gestacional. Estas dermatosis se deben diferenciar de los cambios fisiológicos en la piel durante el embarazo, o de las dermatosis que ocurren en personas no embarazadas y se exacerban durante el embarazo (1,2).
Cualquier lesión cutánea de nueva aparición durante el periodo de embarazo requiere de una evaluación inmediata, de preferencia por el servicio de dermatología, dado que un diagnóstico tardío o erróneo puede significar un riesgo para el feto. Por lo tanto, la evaluación exhaustiva requiere tanto de historia clínica y examen físico, como de biopsia de la piel y pruebas de laboratorio complementarias. Se sospecha de una dermatosis del embarazo según la historia clínica y la presentación clínica de las lesiones, además de su distribución y topografía en el cuerpo de la paciente. El penfigoide gestacional se caracteriza por lesiones tipo urticaria y vesiculares con distribución en abdomen y espalda principalmente, respetando las membranas mucosas (1,2).
MÉTODOS
Se realizó un consentimiento informado verbal hacia la paciente donde se especificó de forma concreta y clara la intención académica de la publicación del caso clínico, se explicó que se haría de forma anónima y que no hay intereses más allá de la academia en dicha publicación. La revisión bibliográfica se realizó en bases de datos como PubMed, UpToDate, ScienceDirect, con un rango de búsqueda de publicación entre los años 2010-2024 de los artículos de referencia.
RESULTADOS – CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 36 años, vecina de Escazú, sin antecedentes personales patológicos conocidos, sin alergias conocidas, primigesta, acude al servicio de emergencias del Hospital San Juan de Dios, Costa Rica, con embarazo de 26.6 semanas según fecha de última regla acorde a ultrasonido del ll trimestre. Es referida desde medicina privada con historia de dermatosis generalizada, la paciente aquejaba prurito y dolor ardoroso en los sitios de las lesiones de la piel. A la exploración, se documentan placas con máculas eritematosas acompañadas de vesículas y ampollas hialinas de distintos tamaños, de bordes regulares, con tendencia a confluir de predominio en palmas de las manos y plantas de los pies, pero también diseminadas en miembros inferiores y superiores, abdomen, tórax y dorso (ver figuras 1,2,3 y 4 en anexo).
Se decide hospitalizar a la paciente para ser valorada por servicio de dermatología y además se cubre con esteroides sistémicos, utilizando prednisolona 40mg IV c/d. Se documenta oligohidramnios en ultrasonido obstétrico control, por lo cual se decide realizar esquema de maduración pulmonar con dexametasona 6 mg cada 12h por 2 días y mantener una hidratación adecuada; no se identificó causa fetal ni materna en ese momento, no obstante, el oligohidramnios resolvió al décimo día de manejo oportuno.
Es valorada por dermatología quienes brindan el diagnóstico clínico de penfigoide bulloso gestacional e inician prednisolona 1mg/kg al día en 2 dosis. Se realiza toma de biopsia de las lesiones, la cual se reporta como “ampolla subdérmica con escaso contenido neutrofílico, la epidermis adyacente muestra atrofia y vacuolización de la capa basal, hay infiltrado inflamatorio perivascular superficial y profundo mixto, con presencia de abundantes eosinófilos. Los preparados de inmunofluorescencia muestran depósito lineal de IGG, C3, C1Q y fibrinógeno, en la unión dermoepidérmica”, lo cual confirmó la impresión diagnóstica inicial de penfigoide gestacional.
Posteriormente, la paciente es valorada por servicio de inmunología quienes, debido a las complicaciones potenciales asociadas al uso de esteroides en altas dosis durante el embarazo, modifican esquema de tratamiento e indican dosis altas de inmunoglobulina intravenosa a 2g/kg con el propósito de provocar inmunomodulación en la paciente, además agregan TMP-SMX como profilaxis ante la exposición a esteroides. Paciente completa 5 dosis de IGIV y se mantiene con prednisona 40 mg/día por 2 semanas, con el plan de realizar desescalonamiento a partir de la tercera semana.
Ante mejoría clínica, con resolución de la mayoría de sus lesiones en piel es valorada nuevamente por el servicio de inmunología quien brinda visto bueno para egreso, tras 20 días de hospitalización. La paciente se egresa con seguimiento en consulta externa y con un esquema de desescalonamiento paulatino de prednisona para el hogar. No obstante, en la tercera semana de modificación de la dosis de esteroide, la paciente presenta una recaída de su enfermedad por lo que el servicio de dermatología decide aumentar las dosis nuevamente, no obstante, en la práctica privada, donde tiene seguimiento de su embarazo, le diagnosticaron restricción de crecimiento intrauterino y se decide interrumpir el embarazo a las 35.6 semanas.
La paciente, 1 mes después de cesárea programada, continua con lesiones activas, por lo cual se decide iniciar azatioprina 150 mg VO cada día como inmunomodulador, acompañado de un segundo ciclo de IGIV 30 g IV cada día por 5 días. Además, con un nuevo esquema de desescalonamiento de esteroides.
DISCUSIÓN
Generalidades y Fisiopatología
El penfigoide gestacional es una dermatosis del embarazo que se considera poco común, pues tiene una incidencia baja, donde se reporta un caso cada 2 000 – 60 000 embarazos (3). Usualmente se desarrolla entre el segundo y tercer trimestre del embarazo, aunque se puede presentar en los primeros 2 meses posparto, y con mayor probabilidad en pacientes multíparas que en primigrávidas (3,4).
El penfigoide gestacional es producto del desarrollo de autoanticuerpos IgG contra el antígeno BP180, el cual, además de estar presentes en la piel, se expresan en las células de la placenta y de la membrana amniótica. En el periodo de embarazo, se cree que dichos antígenos ubicados en la placenta y membrana amniótica pueden ser el sitio de origen de la dermatosis, esto debido a una pérdida de tolerancia e inducción a la producción de anticuerpos maternos, los cuales desarrollan una reacción cruzada con el antígeno BP180 ubicado en la piel de la paciente (1,3).
Clínica y evaluación diagnóstica
El penfigoide gestacional es una erupción polimórfica, caracterizada por placas urticariformes y pápulas que evolucionan a vesículas y ampollas. Usualmente, dichas lesiones son precedidas con prurito intenso generalizado, con posterior aparición de las mismas, inicialmente en región abdominal, área periumbilical, y posteriormente se extienden hacia dorso y extremidades superiores e inferiores, incluyendo palmas y plantas, pero respetando la región facial y membranas mucosas (1, 3, 4, 5).
El diagnóstico del penfigoide gestacional es clínico, histopatológico y con inmunofluorescencia directa. La patología puede documentar lesiones urticariformes con infiltración de eosinófilos linfohistiocíticos perivasculares superficiales y profundos, tal como se describe en la biopsia de la paciente del caso clínico descrito, donde se reporta la vacuolización con inflamación perivascular en compañía de abundantes eosinófilos. Por otro lado, la inmunofluorescencia directa puede mostrar una disposición lineal de IgG y complemento C3 en la membrana basal; no obstante, el complemento C3 suele estar en el 100% de los casos, mientras que el IgG sólo del 25-50%. De igual forma, la paciente del caso clínico reportado mostró depósitos lineales de IGG, complemento C3, C1Q y fibrinógeno en la unión dermoepidérmica (3, 6).
Manejo y Complicaciones
En cuanto al tratamiento, este no se encuentra estandarizado, pues al ser una enfermedad poco común, la evidencia deriva de reportes de caso o estudios pequeños. No obstante, este se basa en el uso de corticoesteroides. En algunos casos de enfermedad leve, se pueden utilizar esteroides tópicos clase III o IV; sin embargo, en la mayoría de casos se inicia con corticosteroides orales a una dosis diaria de 0.5mg/kg, utilizando en mayor medida la prednisona, que se reduce gradualmente hasta una dosis de mantenimiento que se decide según el curso y actividad de la enfermedad. Si la enfermedad es refractaria al uso de esteroides, se desplaza hacia el uso de inmunosupresores sistémicos, dentro de los cuales se encuentran como opción la ciclosporina A, la dapsona, la azatioprina o el metotrexate (en el posparto), o el uso de inmunoglobulina intravenosa (6, 7).
La inmunoglobulina intravenosa actúa al bloquear el receptor Fc en la superficie de los macrófagos, de modo que se inhibe la producción de autoanticuerpos. Se ha comprobado en estudios experimentales que esta no provoca aumento en el riesgo de infección, y por otro lado reduce el riesgo de pénfigo neonatal, pues impide la transferencia placentaria de autoanticuerpos (7).
Las complicaciones del penfigoide gestacional suelen asociarse principalmente a la madre, con periodos recurrentes de la erupción en embarazos posteriores en una frecuencia del 50-70%, con una presentación más temprana y más severa.
Por otro lado, a nivel fetal, las complicaciones son poco frecuentes, sin embargo, puede asociarse con nacimientos prematuros (1,2); también, pueden observarse erupciones eritematosas o ampollosas del 2-10% de los recién nacidos en la primera semana del periodo neonatal debido a un paso transplacentario de anticuerpos maternos hacia la circulación fetal, no obstante, en la mayoría de los casos no se requiere de tratamiento (8).
A pesar de que en la literatura se menciona que las complicaciones fetales son poco probables, en el presente caso clínico, se documentó el desarrollo de oligohidramnios al tercer día de hospitalización de la paciente, y tras descartar causas de origen fetal, como anomalías anatómicas, y causas maternas, como ruptura de membranas, en ausencia de otras causas identificables, se considera que podría existir una relación entre la presencia del penfigoide gestacional y su actividad inmunológica, con el desarrollo del oligohidramnios. En la revista JAMA Dermatology (9) en el año 2018, se realizó el reporte de dos casos clínicos donde se describe el anhidramnios como complicación en dos pacientes embarazadas que desarrollaron penfigoide gestacional, en quienes también de descartaron otras posibles causas de oligohidramnios, y se propone la insuficiencia placentaria por alteración de los hemidesmosomas de la membrana basal de la placenta como posible origen de tal complicación, además mencionan que esta podría ser monitorizada y prevenirse con el uso del ultrasonido doppler en la arteria umbilical. Otra de las complicaciones fetales que también se identificó en el presente caso clínico fue la restricción de crecimiento intrauterino, razón principal por la que se decidió interrumpir el embarazo de forma prematura, y lo cual se considera que puede estar asociado a la insuficiencia placentaria desarrollada por los anticuerpos contra el antígeno BP180, de igual forma que el oligohidramnios. En otro estudio, realizado por Cordel, et al (10), publicado en el año 2023, se estableció una relación entre la presencia de ampollas en la paciente y los niveles elevados de anticuerpos anti-BP180 con el desarrollo de resultados adversos en el embarazo, dentro de ellos la restricción de crecimiento intrauterino, donde documentaron que la presencia de ambos factores representaba un riesgo 2.4 veces mayor de desarrollar complicaciones, principalmente las ampollas asociadas a niveles mayores de 150 UI de anticuerpos con el desarrollo de restricción de crecimiento intrauterino. Si bien no se cuenta con la cuantificación de anticuerpos en la paciente del presente caso clínico, sí está claro que la presencia de ampollas refleja una gravedad de gran importancia, que se relaciona de forma estrecha con las complicaciones fetales desarrolladas.
El tratamiento del penfigoide gestacional en el postparto y la lactancia tiene diferentes opciones. Los esteroides tópicos y los inhibidores de la calcineurina se pueden aplicar mientras no sea en el área del pezón. Los corticoesteroides sistémicos también se pueden utilizar, pero es recomendable administrarlos 4 horas previas a la lactancia. En cuanto a los inmunomoduladores, la azatioprina y la inmunoglobulina intravenosa son aprobadas y consideradas seguras en el periodo de lactancia al igual que durante la gestación (7).
CONCLUSIONES
El penfigoide gestacional es una dermatosis patológica del embarazo poco común, y la mayor parte del conocimiento actual ha sido por reportes y análisis de casos clínicos. Se caracteriza porque puede manifestarse, más comúnmente, durante el segundo y tercer trimestres de embarazo, o incluso en el periodo postparto, así como lo manifestó la paciente del presente caso clínico.
En dicho caso, se realizó un abordaje tal y como se expone en la literatura, con confirmación histopatológica y con inmunofluorescencia. Además, el abordaje terapéutico se inició con la primera línea de abordaje descrita en la literatura y ante la refractariedad, se decidió escalar hasta el uso de inmunosupresores, los cuales tuvieron una respuesta exitosa. No obstante, al conocer las posibles complicaciones, y que la probabilidad de presentación y severidad de la enfermedad es mayor en una nueva gestación, es importante el estudio del tratamiento a largo plazo y el abordaje preventivo ante un eventual nuevo embarazo. De igual forma, a nivel fetal, la prevención de la insuficiencia placentaria con el uso del ultrasonido doppler podría prevenir el desarrollo de oligohidramnios o restricción del crecimiento, además de que el uso de algunos predictores clínicos de resultados adversos en el embarazo durante la presencia del penfigoide gestacional, tales como las ampollas o niveles muy elevados de anticuerpos antiBP180 también podrían ser de utilidad clínica para el desarrollo de estrategias de prevención y vigilancia.
REFERENCIAS
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