Perforación de colon secundaria a enfermedad diverticular: un caso de urgencia quirúrgica
Autora principal: Marina Allepuz Sanclemente
Vol. XVIII; nº 16; 887
Colonic perforation secondary to diverticular disease: a case of surgical emergency
Fecha de recepción: 11/07/2023
Fecha de aceptación: 18/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 887
AUTORES:
– Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
– Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
– Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
RESUMEN
El paciente de este caso es un hombre de 62 años que acude a urgencias por un cuadro clínico de dolor abdominal agudo desde hace 24 horas, que ha ido empeorando progresivamente. El dolor es constante y difuso, pero más intenso en la región epigástrica y periumbilical, irradiándose más hacia la fosa ilíaca derecha. Tiene antecedentes familiares de colitis ulcerosa y hábitos tóxicos en su vida diaria.
Tras la realización de diversas pruebas diagnósticas, se confirma que padece una perforación de colon. Es sometido a una intervención quirúrgica de urgencia, tras la cual es ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Durante su estancia en la UCI, recibe tratamiento para controlar el dolor, antibioterapia para prevenir infecciones y asegurar una nutrición adecuada mediante nutrición parenteral total (NPT). Finalmente, el paciente es trasladado a planta, donde recibe los cuidados necesarios hasta poder ser dado de alta tras una recuperación satisfactoria y sin complicaciones.
Palabras clave: laparotomía, dolor abdominal agudo, perforación de colon, enfermedad diverticular
ABSTRACT
The patient in this case is a 62-year-old man who came to the emergency room for a clinical picture of acute abdominal pain for the past 24 hours, which has progressively worsened. The pain is constant and diffuse, but more intense in the epigastric and periumbilical region, radiating further into the right iliac fossa. He has a family history of ulcerative colitis and toxic habits in his daily life.
After carrying out various diagnostic tests, it is confirmed that he suffers from colon perforation. He underwent emergency surgery, after which he was admitted to the intensive care unit (ICU). During his stay in the ICU, he receives treatment to control pain, antibiotic therapy to prevent infection and ensure adequate nutrition through total parenteral nutrition (TPN). Finally, the patient is transferred to the ward, where he receives the necessary care until he can be discharged after a satisfactory recovery without complications.
Keywords: laparotomy, acute abdominal pain, colonic perforation, diverticular disease
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Varón de 62 años que acude a urgencias con dolor abdominal agudo desde hace 24 horas, que ha ido empeorando progresivamente. El dolor es constante, de tipo cólico y difuso, pero más intenso en la región epigástrica y periumbilical, irradiándose más hacia la fosa ilíaca derecha y otras partes del abdomen. El paciente describe el dolor como un 8 en la escala EVA de dolor.
El paciente ha notado una disminución del apetito, presentando náuseas y vómitos. También ha tenido dificultad para evacuar y ha notado que las heces son más pequeñas de lo habitual, llegando a tener diarrea acuosa en ocasiones.
Él trabaja como mecánico y ha notado que los síntomas le han estado limitando en su trabajo. En el último mes ha perdido peso y ha notado cansancio frecuente. Acude a urgencias acompañado de su mujer, quien informa que ha notado que su esposo ha estado más irritable y ha perdido interés por realizar actividades de ocio.
ANTECEDENTES PERSONALES
– Fumador activo de 1 paquete diario durante los últimos 15 años.
– Consumo de alcohol ocasional (2-3 bebidas alcohólicas por semana).
– HTA controlada con dieta y ejercicio.
– No alergias medicamentosas.
– No antecedentes de cirugías previas.
ANTECEDENTES FAMILIARES
– Padre fallecido a los 58 años por un infarto agudo de miocardio.
– Madre con HTA y antecedentes de enfermedad tiroidea.
– Hermana menor diagnosticada de colitis ulcerosa a los 32 años.
EXPLORACIÓN FÍSICA
- FC: 95 lpm
– TA: 140/90 mmHg
– SatO2: 96%
- FR: 18 rpm
– Tª: 37,2 ºC
Paciente consciente y orientado. Sudoroso y con signos de dolor. Constantes estables. Abdomen distendido y doloroso a la palpación en todas las regiones, aunque con mayor intensidad en fosa ilíaca derecha. No se detectan masas ni visceromegalias a la palpación. No signos de peritonismo.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Analítica sanguínea:
- Hemograma:
Htc: 33%. Hb: 11 g/dL. Leucocitos: 14.500/μL. Plaquetas: 200.000/μL
- Bioquímica:
Glucosa: 117 mg/dL. Urea: 40 mg/dL. Creatinina: 1,2 mg/dL. Na: 140 mmol/L. K: 4,2 mmol/L. Cl: 100 mmol/L.
PCR: 30 mg/L Gasometría venosa: pH: 7,35. PCO2: 40 mmHg. PO2: 70 mmHg. HCO3-: 20 mmol/L
- Coagulación:
TP: 16 segundos. INR: 1,5. TTPA: 35 segundos. Fibrinógeno: 250 mg/dL
- RX abdomen: presencia de aire libre en cavidad abdominal y asas intestinales Sugiere sospecha perforación de colon.
- ECO abdominal: líquido libre en cavidad abdominal, inflamación del color y presencia de abscesos en región peri-colónica, lo que apoya sospecha diagnóstica de perforación de colon.
EVOLUCIÓN
Ante los resultados arrojados por las pruebas complementarias, se confirma la sospecha de una perforación de colon secundaria a enfermedad diverticular. El facultativo informa a la mujer del paciente sobre el diagnóstico y le explica la actuación a seguir, ya que debe ser intervenido quirúrgicamente en el menor tiempo posible.
Se inicia proceso quirúrgico y se realiza una laparotomía exploratoria de urgencia, en la que se encuentra una perforación en el colon ascendente, con presencia de material fecal en la cavidad abdominal. Se realiza una resección del segmento afectado y una anastomosis primaria.
Tras la intervención, el paciente es trasladado a la UCI para una vigilancia postoperatoria estrecha. Las órdenes médicas son las siguientes:
– Monitorización continua.
– Colocación de sondaje vesical y control de diuresis.
– Balance hídrico.
– Iniciar Ringer Lactato de mantenimiento a 70 ml/h.
– Dieta absoluta
– Tras 24h, iniciar perfusión de NPT a 80 ml/h
Tratamiento:
– Ciprofloxacino 500 mg IV / 12h
– Metronidazol 500 mg IV / 8h.
– Paracetamol 1 g IV / 6h.
– Si más dolor: Morfina 2 mg IV / 2h según necesidad.
– Enoxaparina 40 mg SC / 24h.
– Salbutamol 2,5 mg nebulizado / 6h.
Tras su ingreso en UCI, el equipo de Enfermería realiza una valoración del paciente siguiendo el modelo de Virginia Henderson, y se plantean diagnósticos enfermeros (NANDA), objetivos (NOC) e intervenciones (NIC) para llevar a cabo los cuidados necesarios en este caso.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de respirar normalmente:
Tras la cirugía abdominal, se ve comprometida su capacidad respiratoria. Portador de gafas nasales a 3 litros/min, saturando así a 94%. SatO2 basal: 89%.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente: Alterada
El paciente no tenía apetito y además presentaba náuseas y vómitos a su llegada a urgencias. Perdió peso, actualmente pesa 80 kg. Tras la intervención, no puede tolerar líquidos hasta pasadas 24-48h, según evolución y valoración médica. Se inicia NTP por CVC según orden médica para mantener una correcta nutrición.
- Necesidad de eliminación:
Paciente con sondaje vesical tipo Foley para control de diuresis, no puede orinar por sí mismo. No realiza deposiciones debido a la intervención y la restricción alimentaria.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:
En el momento del ingreso, la paciente presenta una cansancio y dolor importante, por lo que su vida diaria se ha visto afectada por estos síntomas. Tras la intervención, esta necesidad también se ve alterada, ya que se encuentra ingresado en UCI, siendo un paciente encamado en estos momentos.
- Necesidad de dormir y descansar adecuadamente:
Tras la cirugía, el dolor y la incomodidad de estar encamado compromete su capacidad para conciliar el sueño y descansar.
- Necesidad de vestirse y desvestirse: No
El paciente no precisa cambios de ropa ya que lleva el pijama del hospital. En ese caso, es capaz de ponérselo sin necesidad de ayuda.
- Necesidad de mantener una temperatura corporal adecuada: No
El paciente mantiene una temperatura normal y adecuada, sin alteraciones.
- Necesidad de higiene corporal y aseo personal adecuado:
Tras la cirugía, el paciente tiene que ser aseado por el equipo sanitario.
- Necesidad de seguridad y prevención de peligros ambientales: No
A su llegada a urgencias, paciente consciente y orientado. Cuenta con el apoyo de su familia. En su estancia en UCI debemos asegurarnos de que su entorno sea seguro y evitar peligros, como la exposición a infecciones y caída de la cama.
- Necesidad de comunicarse: No
El paciente puede comunicarse correctamente con las personas de su alrededor.
- Necesidad de vivir de acuerdo con sus creencias y valores: No
El paciente se define como una persona atea.
- Necesidad de realización personal: No
El paciente disfruta de su trabajo y a día de hoy está feliz en ese ámbito.
- Necesidad de ocio y actividades recreativas:
Durante su estancia en UCI no es posible realizar actividades de ocio o recreativas.
- Necesidad de aprender: No
La paciente tiene ilusión por aprender cosas nuevas si surge la ocasión.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC
NANDA 1: [00132] DOLOR AGUDO
– Código: 00132
– Edición: Aprobado: 1996 Revisado 2013 Nivel de evidencia: 2.1
– Diagnóstico: Dolor agudo
– Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
– Foco diagnóstico: dolor
– Dominio 12: Confort
– Clase 1: Confort físico
– Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad
– Patrón 6: Cognitivo-perceptivo
» NOC: [1608] CONTROL DE SÍNTOMAS
Definición: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.
Indicadores:
o (160811) Refiere control de los síntomas
Puntuación inicial: 1 (nunca demostrado)
Puntuación diana: 4 (frecuentemente demostrado)
o (160802) Utiliza medidas de alivio del síntoma
Puntuación inicial: 2 (raramente demostrado)
Puntuación diana: 4 (frecuentemente demostrado)
o (160813) Obtiene asistencia sanitaria cuando aparecen signos de alerta
Puntuación inicial: 3 (a veces demostrado)
Puntuación diana: 5 (siempre demostrado)
» NIC [1410] MANEJO DEL DOLOR: AGUDO
Definición: Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.
Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
– Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
– Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratarlo apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior.
– Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
– Usar analgésicos combinados (p. ej., opiáceos más no opiáceos), si el nivel de dolor es intenso.
– Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
– Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
– Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.
– Proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor del paciente.
NANDA 2: [00025] RIESGO DE DESEQUILIBRIO DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS
– Código: 00025
– Edición: Aprobado: 1998 Revisado 2008, 2013, 2017, 2020 Nivel de evidencia: 2.1
– Diagnóstico: Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos
– Definición: Susceptible de una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud.
– Foco diagnóstico: equilibrio del volumen de líquidos
– Dominio 2: Nutrición
– Clase 5: Hidratación
– Necesidad 2: Comer y beber
– Patrón 2: Nutricional-metabólico
» NOC [1015] FUNCIÓN GASTROINTESTINAL
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y eliminar productos de desecho.
Indicadores:
o (101501) Tolerancia alimentos/alimentación
Puntuación inicial: 2 (sustancialmente comprometido)
Puntuación diana: 4 (levemente comprometido)
o (101513) Dolor abdominal
Puntuación inicial: 1 (grave)
Puntuación diana: 4 (leve)
o (101532) Náuseas
Puntuación inicial: 2 (sustancial)
Puntuación diana: 5 (ninguno)
» NIC [4120] MANEJO DE LÍQUIDOS
Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Actividades:
– Pesar a diario y controlar la evolución.
– Contar o pesar los pañales, según corresponda.
– Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
– Realizar sondaje vesical, si es preciso.
– Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
– Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
– Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión enclavamiento capilar pulmonar, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según corresponda.
– Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
– Administrar terapia i.v. según prescripción.
– Monitorizar el estado nutricional.
– Administrar líquidos, según corresponda.
– Instruir al paciente sobre la dieta absoluta, según corresponda.
– Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
NANDA 3: [00266] RIESGO DE INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
– Código: 00266
– Edición: Aprobado: 2016 Nivel de evidencia: 2.1
– Diagnóstico: Riesgo de infección de la herida quirúrgica
– Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.
– Foco diagnóstico: infección de la herida quirúrgica
– Dominio 11: Seguridad/Protección
– Clase 1: Infección
– Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad
– Patrón 2: Nutricional-metabólico
» NOC [1924] CONTROL DEL RIESGO: PROCESO INFECCIOSO
Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.
Indicadores:
o (192403) Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección
Puntuación inicial: 2 (raramente demostrado)
Puntuación diana: 4 (frecuentemente demostrado)
o (192402) Reconoce las consecuencias asociadas a la infección
Puntuación inicial: 1 (nunca demostrado)
Puntuación diana: 5 (siempre demostrado)
o (192405) Identifica signos y síntomas de infección
Puntuación inicial: 2 (raramente demostrado)
Puntuación diana: 5 (siempre demostrado)
» NIC [6540] CONTROL DE INFECCIONES
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
– Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
– Limitar el número de las visitas, según corresponda.
– Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
– Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
– Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
– Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
– Poner en práctica precauciones universales.
– Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
– Cambiar los sitios de las vías i.v. periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.
– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
– Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
– Utilizar un sondaje intermitente para reducir la incidencia de infección de la vejiga.
– Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
– Fomentar el reposo.
– Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
– Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
– Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
EVALUACIÓN Y CONCLUSIÓN
Durante el postoperatorio, se administra tratamiento con analgésicos según necesidad para controlar el dolor. Se inicia tratamiento prescrito por el médico de antibióticos IV de amplio espectro, y se mantiene la pauta hasta que se descarta la presencia de infección intraabdominal. Se realiza el seguimiento de las constantes vitales, la prevención de complicaciones postoperatorias, la administración de hidratación IV y la movilización temprana del paciente. Tras una mejoría en su estado clínico, reestableciéndose su estado hemodinámico y tolerando líquidos por vía oral, se decide su traslado a planta.
En los días posteriores a la intervención, el paciente presenta una buena evolución, sin signos de infección de la herida quirúrgica ni de complicaciones tromboembólicas. Se realiza el alta hospitalaria con pautas de cuidados de la herida quirúrgica, recomendaciones de dieta y actividad física, se le explican los signos y síntomas de alarma por los que debería acudir de nuevo a urgencias y se fomenta el abandono de hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol. Llevará un seguimiento ambulatorio por parte de su médico de atención primaria.
BIBLIOGRAFÍA
- Casamayor C, Sánchez N. Dolor abdominal agudo: perforación visceral. Urgencias y Emergencias en gastroenterología y hepatología [Internet] 2020 [citado 26 Abril 2023]. Disponible en: https://urgenciasgastroenterologia.ec-europe.com/article?id=5e218553- dbc8-4fcb-969f-1a770aca0133
- Lumpkin ST, Chaumont N. Management of Freely Perforated Diverticulitis. Dis Colon Rectum [Internet] 2019;62(10):1153-6 [citado 26 Abril 2023]. doi: 1097/DCR.0000000000001457 PubMed PMCID: PMC7083198
- NNNConsult. 2023 [citado 26 Abril 2023]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2021-2023. 1º Barcelona: Elsevier, 2021 [citado 26 Abril 2023].