Pericarditis recurrente, a propósito de un caso
Autora principal: Laura Hernández Camacho
Vol. XIX; nº 19; 861
Recurrent pericarditis, a case report
Fecha de recepción: 28/08/2024
Fecha de aceptación: 02/10/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 861
Autores y centros de trabajo:
Laura Hernández Camacho1 (ORCID: 0009-0002-6406-5463), Valentina Santacoloma Cardona2 (ORCID: 0000-0002-2216-065X), Ana Solano Checa1 (ORCID: 0009-0001-7195-4237), Emilio García Pérez1 (ORCID: 0009-0008-6172-1924), Alejandro Fournier Bedoya3 (ORCID: 0009-0009-2586-7309), María Lalueza Cosculluela1 (ORCID: 0009-0000-9804-3751), Miriam Gabás Eito1 (ORCID: 009-4827-1479).
- Médicos Residentes 4º año Medicina Familiar y Comunitaria sector Huesca. Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
- Médico Residente 4º año Geriatría sector Huesca. Hospital Universitario San Jorge, Huesca, España.
- Médico Urgencias, Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La pericarditis es una enfermedad inflamatoria del pericardio. Por lo general, el diagnóstico se basa en síntomas (dolor torácico, dificultad para respirar), cambios electrocardiográficos (elevación del segmento ST), examen físico (auscultación de roce pericárdico) y elevación de biomarcadores cardíacos. Aunque la mayoría de los pacientes experimentan la resolución de los síntomas de la pericarditis aguda con el tratamiento, algunos pacientes presentan síntomas persistentes o recurrentes. Para la mayoría de los pacientes con pericarditis recurrente, se recomienda una terapia inicial combinada con colchicina más un AINE o aspirina. Para pacientes con síntomas persistentes en terapia dual se sugiere agregar terapia con aspirina (terapia triple). En el caso de síntomas persistentes se tratan en función de si presentan un fenotipo inflamatorio o no. Para el fenotipo inflamatorio, se sugiere un inhibidor de la interleucina (IL) 1 ( rilonacept o anakinra ). Mientras que, para el no inflamatorio, las opciones incluyen inmunoglobulina intravenosa (IVIG; preferida para pacientes con un trastorno autoinmunitario) y azatioprina (preferida para pacientes sin un trastorno autoinmunitario identificado).
PALABARAS CLAVE: Pericarditis, Dolor Torácico, Colchicina
ABSTRACT
Pericarditis is an inflammatory disease of the pericardium. Diagnosis is usually based on symptoms (chest pain, shortness of breath), electrocardiographic changes (ST-segment elevation), physical examination (auscultation of pericardial rub), and elevated cardiac biomarkers. Although most patients experience resolution of symptoms of acute pericarditis with treatment, some patients have persistent or recurrent symptoms. For most patients with recurrent pericarditis, initial combination therapy with colchicine plus an NSAID or aspirin is recommended. For patients with persistent symptoms on dual therapy, the addition of aspirin therapy (triple therapy) is suggested. Patients with persistent symptoms are treated based on whether or not they have an inflammatory phenotype. For the inflammatory phenotype, an interleukin (IL) 1 inhibitor (rilonacept or anakinra) is suggested. While for non-inflammatory, options include intravenous immunoglobulin (IVIG; preferred for patients with an autoimmune disorder) and azathioprine (preferred for patients without an identified autoimmune disorder).
KEYWORDS: Pericarditis, Chest Pain, Colchicine
CASO CLINICO
Presentamos el caso de un varón de 28 años que acude a su médico por dolor en hemitórax izquierdo. A través de una anamnesis dirigida nos refiere que se trata de un dolor de características punzantes de 4 días de evolución. Niega traumatismos ni sobreesfuerzos y, además, refiere disnea con el decúbito supino y “tensión mandibular”.
Desde hace una semana presenta un cuadro de malestar general con fiebre, el día previo había termometrado 37,6ºC, tos, mocos y odinofagia.
Sin embargo, consulta porque durante las últimas horas ha aparecido una disnea a moderados esfuerzos y un dolor en hemitórax izquierdo que aumenta al inspirar y al acostarse, mejorando con la sedestación.
Entre sus antecedentes personales encontramos episodios de pericarditis de repetición. Tras un primer episodio en septiembre de 2022 presentó hasta 3-4 brotes/recidivas que cedieron con intensificación de AINEs. Actualmente está en tratamiento crónico con Colchicina 1 mg diaria desde hace 6 meses durante los cuales no ha presentado clínica compatible con pericarditis.
Ante el inicio de nuevo de los síntomas descritos, el paciente inició ibuprofeno 600 mg cada 8 horas hace 4 días con escasa mejoría.
La exploración física en el momento de la consulta era normal:
- Tensión Arterial: 133/74 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 83 p.m, SatO2 98%, Tª 37ºC
- Ausculltación Pulmonar: Murmullo vesicular conservado sin otros ruidos sobreañadidos
- Auscultación Cardiaca: rítmico, sin soplos, no se ausculta roce pericárdico
- Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni megalias.
En cuanto a las exploraciones complementarias se solicitó una analítica de sangre, un electrocardiograma (ECG) y una radiografía (RX) de tórax anteroposterior (AP) y lateral (LAT):
– ECG: Ondas T negativas en V1, plana en V2 y V3, Elevación de ST en V4, V5, V6, DII, aVF.
– RX TORAX AP y LAT: Cardiomegalia. Sin signos pleuroparenquimatosos sugestivos de patología.
– ANALíTICA:
-BIOQUÍMICA: Glucosa 99; Urea 35; Cr 1,01; FG >90; Proteínas 6,6. Iones normales, enzimas hepáticas normales. Troponina I 2
-Proteínas: PCR 21,83
– HEMOGRAMA: Hematíes 4,34×10(12); Hb 130; Plaquetas 199×10(9); Leucocitos 10,2×10(9); %Neutrófilos 72; %Linfocitos 15,4
También se realizó un ecocardiograma para valorar la cardiomegalia objetivada en la RX:
– ECOCARDIOGRAMA: Derrame pericárdico severo, con máxima separación de hojas inferior, 22 mm, en saco posterior 14-15 mm, en saco lateral 14-15 mm adyacente al ventrículo derecho tiene menor cantidad. Sin ningún dato actual de repercusión hemodinámica. Resto sin alteraciones de interés.
Tras conocer los resultados de las pruebas solicitadas con la sospecha clínica de pericarditis se administró Acetilsalicilato de Lisina (Inyesprin), 1 vial (900 mg) en 100cc SF en 30 mn IV y se derivó al servicio de cardiología quien cambió el tratamiento de ibuprofeno a Indometacina e inició estudio ampliado.
– AUTOINMUNIDAD: ANAs y ANCAs negativos
– SEROLOGÍAS: LUES, VHB, VHC, VHE, VIH y Mantoux negativas.
DISCUSIÓN
El pericardio es una cubierta fibroelástica compuesta por dos capas (visceral y parietal), que condicionan un espacio virtual que contiene 15-50 ml de ultrafiltrado plasmático. Dentro de sus funciones se encuentra la disminución de la fricción y desplazamiento del corazón, función de barrera con estructuras adyacentes y de efecto mecánico limitando la dilatación o distensión cardiaca en determinadas circunstancias (1).
La pericarditis es una enfermedad inflamatoria del pericardio. Puede ocurrir de forma aislada o estar asociada con un trastorno inflamatorio subyacente (de origen infeccioso o no infeccioso. Por lo general, el diagnóstico se basa en síntomas (dolor torácico, dificultad para respirar), cambios electrocardiográficos (elevación del segmento ST), examen físico (auscultación de roce pericárdico) y elevación de biomarcadores cardíacos (2).
La pericarditis aguda es una afección que dura menos de 4 a 6 semanas (3). Aunque la mayoría de los pacientes experimentan la resolución de los síntomas de la pericarditis aguda con el tratamiento, algunos pacientes presentan síntomas persistentes o recurrentes.
La pericarditis recurrente ocurre cuando los síntomas de la pericarditis aguda regresan después de un intervalo libre de síntomas de al menos cuatro a seis semanas (4). La tasa de recurrencia de la pericarditis aguda no está bien establecida, pero puede ser de hasta un 15 a 30 por ciento en pacientes con pericarditis aguda idiopática no tratados con colchicina (5).
La pericarditis incesante se define como la aparición de síntomas que persisten durante más de cuatro a seis semanas y hasta tres meses sin una remisión sostenida (4). Esto incluye la recurrencia de los síntomas después de un intervalo libre de síntomas de menos de cuatro a seis semanas después del episodio agudo. Dichas recurrencias a menudo ocurren durante el intento de destete del fármaco, en particular después de la terapia con glucocorticoides, y ocurren con menos frecuencia después del uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). La pericarditis incesante se asocia con un mayor riesgo de desarrollar pericarditis constrictiva dentro de los seis meses desde el inicio de los síntomas (5).
La pericarditis crónica se define como aquella que ocurre cuando los síntomas persisten durante más de tres meses.
Los estudios observacionales sugieren que la mayoría de los casos de pericarditis recurrente son causados por un trastorno autoinmune, pero una minoría de los casos puede deberse a una infección (muy probablemente viral).
Se ha demostrado que un número considerable de casos de pericarditis recurrente presentan características de inflamación sistémica (p. ej., fiebre y/o elevación de la proteína C reactiva en cada episodio) y puede compartir algunas características de las enfermedades autoinflamatorias, un grupo de trastornos que afectan al sistema inmunológico en adultos y niños y que a menudo se acompañan de signos de inflamación (fiebre recurrente, serositis, artralgias, mialgias, elevación de la proteína C reactiva) (4).
Respecto a la evolución y los cambios en el electrocardiograma se distinguen varios estadios:
- Estadio I: elevación del segmento ST con cavidad superior en caras inferior y anterior (excepto en aVR y V1). Puede haber desviación del segmento PR de polaridad opuesta a la de la onda P (curva de lesión auricular). Las ondas T suelen ser positivas en las derivaciones donde el ST está elevado.
- Estadio II temprano: el segmento ST vuelve hacia la línea isoeléctrica mientras el PR se mantiene desviado. Ocurre días más tarde.
- Estadio II tardío: las ondas T se aplanan y se vuelven negativas gradualmente.
- Estadio III: inversión generalizada de las ondas T.
- Estadio IV: el ECG retorna a estadio previo al episodio de pericarditis. Ocurre semanas o meses más tarde. En algunos casos persisten las ondas T negativas durante meses, sin que ello signifique la persistencia de la enfermedad (5).
En cuanto al tratamiento, dada su amplia disponibilidad, relativa seguridad y bajo costo, el ibuprofeno (600 a 800 mg por vía oral tres veces al día) suele ser la primera opción para el tratamiento. La indometacina (50 mg tres veces al día) suele reservarse para los casos más graves y cuando fallan los AINE de primera línea.
Para la mayoría de los pacientes con pericarditis recurrente, se recomienda una terapia inicial combinada con colchicina más un AINE o aspirina , en lugar de AINE solo.
Aunque el uso de colchicina en el tratamiento de la pericarditis y la prevención de la recurrencia es un uso no autorizado del medicamento, el uso de colchicina con un AINE puede reducir o eliminar la necesidad de glucocorticoides en pacientes con pericarditis recurrente. La colchicina debe prescribirse en dos dosis diarias en lugar de una dosis única para reducir el riesgo de intolerancia gastrointestinal y mejorar el cumplimiento del paciente (6-8).
La terapia con glucocorticoides es generalmente una terapia de segunda o tercera línea para la pericarditis recurrente a menos que exista una indicación específica (enfermedad inflamatoria sistémica que requiera terapia con glucocorticoides o embarazo después de la semana 20), ya que muchos pacientes pueden ser tratados con éxito sin recurrir a dicha terapia (9).
Para pacientes con síntomas persistentes en terapia dual con glucocorticoides más colchicina , se sugiere agregar terapia con aspirina (terapia triple).
En el caso de pacientes con pericarditis recurrente con síntomas persistentes a pesar de la terapia de tercera línea, tratamos a los pacientes en función de si presentan un fenotipo inflamatorio o no.
Un fenotipo inflamatorio se caracteriza por la presencia de uno o más signos de un proceso inflamatorio cuando se presenta una recurrencia: fiebre, aumento de la PCR, aumento del recuento de leucocitos, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), latidos pericárdicos prolongados en la RMC o realce del contraste pericárdico en la TC. Los pacientes que no presentan ninguno de estos signos de inflamación tienen un fenotipo no inflamatorio (4).
En algunos pacientes con pericarditis recurrente, se han detectado citocinas como la interleucina (IL) 6, la IL-8 y el interferón gamma en el líquido pericárdico, pero no en el suero (10). Esta distribución de citocinas sugiere un proceso inflamatorio local.
En este contexto, se consideran los posibles beneficios y riesgos de la terapia inmunológica y de la pericardiectomía como alternativa.
Para los pacientes con un fenotipo inflamatorio, se sugiere un inhibidor de la interleucina (IL) 1 ( rilonacept o anakinra ).
En el caso de los pacientes con un fenotipo no inflamatorio, las opciones incluyen inmunoglobulina intravenosa (IVIG; preferida para pacientes con un trastorno autoinmunitario) y azatioprina (preferida para pacientes sin un trastorno autoinmunitario identificado).
Aunque la evidencia que respalda esta afirmación es limitada, en pacientes seleccionados con pericarditis recurrente, la terapia con glucocorticoides intrapericárdicos es una opción potencial para lograr concentraciones locales altas de glucocorticoides y mantener la eficacia, al tiempo que se minimiza la toxicidad sistémica. Las pautas de la ESC de 2015 indican que se puede considerar la terapia con glucocorticoides intrapericárdicos (9).
Evidencia limitada sugiere que el metotrexato y el micofenolato mofetilo pueden ser eficaces en pacientes con pericarditis recurrente que no responde a la terapia con glucocorticoides, que son dependientes de glucocorticoides o que tienen efectos secundarios intolerables de los glucocorticoides (11).
La pericardiectomía es una opción para pacientes con pericarditis recurrente que tienen síntomas persistentes después del fracaso de los regímenes médicos. En este contexto, los posibles beneficios y riesgos de los regímenes farmacológicos de cuarta línea y de la pericardiectomía (como una alternativa a la terapia farmacológica) se discuten con el paciente. Las pautas ESC de 2015 recomiendan la pericardiectomía como una última opción en pacientes que son refractarios a todas las terapias médicas (9). Sin embargo, en individuos con síntomas continuos y recaídas a pesar de la terapia médica, la pericardiectomía parece ser una opción de tratamiento segura y con frecuencia efectiva que puede ahorrar meses a años de inmunosupresión cuando se realiza en centros experimentados (4).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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