Periimplantitis. ¿Cuál es el mejor tratamiento? Revisión de la literatura

Periimplantitis. ¿Cuál es el mejor tratamiento? Revisión de la literatura

Autora principal: Ana Callau Calvo

Vol. XV; nº 19; 986

Periimplantitis. Which is the best treatment? Review

Fecha de recepción: 31/08/2020

Fecha de aceptación: 02/10/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 986

AUTORES:

Ana Callau Calvo ¹, Aurora Callau Calvo ², Helena Elfau Mur ³, David Fernández-Baca Domínguez ⁴, Cristina Mateo Almudévar ⁵, Claudia Morlans Solanes ⁶, Blanca Marzal López ⁷

¹ Graduada en Odontología. Servicio Aragonés de Salud, España.

² FEA Anestesiología y Reanimación Hospital Alcañiz (Teruel), España.

³ MIR Oncología médica Hospital Doctor Peset (Valencia), España.

⁴ Graduado en Odontología. Universidad San Vicente Mártir (Valencia), España.

⁵ Enfermera Hospital Barbastro (Huesca), España.

⁶ MIR Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital de Barbastro (Huesca), España.

⁷ Enfermera de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge (Huesca), España.

RESUMEN

Desde la utilización de los implantes osteointegrados, la periimplantitis se ha convertido en una patología muy frecuente en la clínica odontológica y su tratamiento plantea mucha discusión.

Objetivos: Definir el concepto actual de periimplantitis, y evaluar la efectividad de los diferentes tratamientos según los últimos estudios realizados para determinar la terapia actual más eficaz en su manejo.

Metodología: Revisión bibliográfica en las bases de datos electrónicas (Medline, Embase y la Cocrhane Library), de los últimos cinco años.

Resultados: No hay evidencia de que ninguno de los tratamientos tenga una efectividad estadísticamente significativa sobre los demás. Si existe acuerdo en que el tratamiento mecánico es efectivo en la perimucositis, pero para la periimplantitis es necesario realizar tratamiento quirúrgico resectivo/regenerativo.

Conclusiones: Para poder encontrar evidencias claras sobre el tema, se necesitan nuevos trabajos con planteamientos más homogéneos. Planificar y diseñar estudios de mayor tamaño (ensayos aleatorios controlados multicéntricos). La duración de los estudios debe ser mayor en el tiempo y las muestras de pacientes mucho más numerosas.

Palabras clave

Periimplantitis, tratamiento, complicaciones

ABSTRACT

Since the use of osseointegrated implants, peri-implantitis has become a very common pathology in the dental clinic and its treatment raises much discussion.

Objectives: To define the current concept of peri-implantitis, and to evaluate the effectiveness of the different treatments according to the latest studies carried out to determine the most effective current therapy in its management.

Methodology: Bibliographic review in electronic databases (Medline, Embase and the Cocrhane Library), of the last five years.

Results: There is no evidence that any of the treatments has a statistically significant effectiveness over the others. There is agreement that mechanical treatment is effective in perimucositis, but resective / regenerative surgical treatment is necessary for peri-implantitis.

Conclusions: In order to find clear evidence on the subject, new studies with more homogeneous approaches are needed. Plan and design larger studies (multicenter randomized controlled trials). The duration of the studies should be longer in time and the patient samples much larger.

Keywords

Periimplantitis, Periimplantitis treatment, Periimplant complication

INTRODUCCIÓN

Antecedentes:

Desde mediados de los años 60 gracias al profesor Bränemark, pero sobre todo a lo largo de los últimos 30 años, la utilización de implantes osteointegrados en la reposición de piezas dentales es cada vez mayor y su uso se ha extendido hasta convertirse en una de las opciones terapéuticas más empleadas en la consulta odontológica para el tratamiento de los pacientes que han perdido todas o parte de sus piezas dentales (1) . En la actualidad, los implantes han revolucionado la rehabilitación dental, la prótesis odontológica y la reconstrucción maxilar. El éxito de éste tipo de tratamiento tanto en pacientes edéntulos como parcialmente edéntulos, ha sido probado en sólidos estudios experimentales. A pesar de los factores de riesgo que existen tras el implante, los buenos resultados obtenidos con la técnica para la rehabilitación oral de los pacientes y las altas tasas de supervivencia de los implantes osteointegrados, hacen que éste procedimiento se haya convertido en el más recomendado por los odontólogos para el tratamiento de los pacientes que necesitan dentaduras parciales removibles, o puentes fijos. Sin embargo, incluso en las mejores condiciones de asepsia y con una óptima planificación y preparación de la técnica, algunos implantes, no se pueden integrar. Los primeros casos en fracaso de implantes osteointegrados, fueron descritos por McAllister y cols. en 1992 (2) y poco después por Sussman y Moss en 1993 (3) .

Según un trabajo de Alta-Ali y cols. en el año 2015, el éxito obtenido con el tratamiento con implantes osteointegrados oscila entre el 90-95% de los casos tras un periodo de seguimiento de 20 años (4) .

Las complicaciones que pueden aparecer en el tratamiento con implantes osteointegrados, se pueden dividir en mecánicas y biológicas (5) .

Dentro de las complicaciones mecánicas, las causas más importantes son las complicaciones con sobredentaduras por la pérdida de retención o la fractura del sistema de unión (5) .

Entre las complicaciones biológicas, se encuentran las complicaciones quirúrgicas que son poco frecuentes (hemorragia 24%, trastornos neurosensoriales 7%, y fractura mandibular 0.3%), la pérdida del implante, las complicaciones periimplantarias y algunos casos de implantes mal colocados (5) .

Definición y prevalencia:

En la actualidad, se define la mucositis como un proceso inflamatorio reversible de los tejidos blandos que rodean un implante en funcionamiento, de características clínicas similares a la gingivitis con tumefacción, enrojecimiento, sangrado, compromiso del sellado mucoso al sondaje y en ocasiones exudado pero sin imagen radiológica de reabsorción ósea (7) .

Se considera periimplantitis al proceso inflamatorio que afecta a los tejidos que rodean a un implante osteointegrado funcionante, provocando la pérdida de soporte óseo. Para confirmar su diagnóstico es necesario que exista sangrado durante el sondaje y manifestación radiológica de pérdida ósea, cómo características principales, aunque en ocasiones también podemos encontrar presencia de placa bacteriana, supuración, tumefacción, y en etapas finales de la enfermedad movilidad del implante, lo que indicará una pérdida completa de integración (7) .

El consenso del séptimo Workshop Europeo en Periodontología, concluyó que mientras la mucositis y la gingivitis no son fundamentalmente diferentes, la periimplantitis presenta diferencias significativas con la periodontitis. Se considera que la periimplantitis tiene una progresión mayor a la periodontitis, debido a la ausencia del efecto protector de la cápsula conectiva que constituye el ligamento periodontal. Sin embargo no existe evidencia que tales diferencias influyan en el desarrollo de la periimplantitis (8) .

La prevalencia de la enfermedad varía según distintos autores:

En la revisión realizada por Algraffee Borumandi y Cascarini (2012) encontraron una prevalencia para la mucositis del 79-90% de los sujetos y el 50% de los implantes, mientras que en el caso de la  periimplantitis aparecía en el 28-56% de los sujetos y entre el 12 y el 43% de los implantes (7) .

Según recogen Smeets y cols. (9) en su trabajo de revisión del año 2014, en el Taller Europeo de Periodoncia de 2008, Lindhe y Meyle informaron que entre el 28% y el 56% de los pacientes, desarrollan periimplantitis en un tiempo promedio de 10 años o menos, lo cual es una prevalencia alta, mientras que la prevalencia de la mucositis se eleva hasta el 80%.

En la revisión que realizan Elemek y cols. en el año 2014, describen que los estudios de Zitzman y Berglundh exponen unos datos de prevalencia de mucositis en el 80% de los sujeto y en el 50% de los implantes, mientras que la periimplantitis aparece entre el 28-56% de los sujetos y del 12-43% de los implantes (10) .

Por su parte, Mishler y cols. en el mismo año describe los datos del estudio de Mombelli respecto a la prevalencia de periimplantitis que aporta datos del 20% de los pacientes y el 10% de los

implantes (11).

Etiología y factores de riesgo:

A lo largo de todos los años que se han analizado las causas que producen la ruptura del tejido periimplantario se ha llegado a la conclusión de que ésta en multifactorial, pero que posiblemente, la infección bacteriana y la sobrecarga biomecánica se consideran los factores más importantes. La falta de inserción de fibra conectiva y la disminución del aporte vascular alrededor del implante, origina una mayor susceptibilidad a la inflamación inducida por la placa bacteriana. Debido a la vascularización reducida y a la orientación paralela de las fibras de colágeno, los tejidos periimplantarios son más susceptibles para la enfermedad inflamatoria que los tejidos periodontales(1).

Papel de las bacterias en la patogénesis de la periimplantitis:

En la revisión realizada en el año 2014 por Elemek y cols. (10) , sobre trabajos realizados por Fürst y cols., Mombelli y cols., Hickey y cols., Emrani y cols., Eke y cols., y Hultin y cols., ya describen que la microbiota presente en la dentición natural de la cavidad oral puede tener un impacto importante en la formación de biofilm en implantes recién colocados, y que en la mayoría de las ocasiones están dominados, igual que en los dientes naturales vecinos, por cocos y bacilos Gram-positivos.

Fürst, encuentra contaminación ya a los 30 minutos de finalizar la cirugía, con presencia de bacterias colonizadoras tempranas incluyendo algunas especies de Actinomices y Veillonela párvula. Los trabajos de Mombelli y cols., también encuentran predominancia de Gram-positivos a la semana del implante e incluso a los seis meses (tiempo que duró el estudio), en los implantes que han tenido éxito, pero además encontraron una microbiota más compleja con bacilos Gram- negativos en los implantes fracasados.

Hultin y cols., encuentran que los pacientes con periimplantitis de su estudio, presentan altos niveles de patógenos periodontales: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,

Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus y Treponema denticola. En ésta revisión y en base a los estudios analizados, Elemek y cols., abogan por la importancia que tiene el control adecuado de la infección periodontal antes de la colocación de implantes dentales, tanto, en pacientes edéntulos como parcialmente déntulos.

Resulta necesario controlar la colonización bacteriana también en los pacientes edéntulos ya que en la revisión realizada por Solano-Mendoza y cols. (1) se define que otras partes de la cavidad oral como la lengua, amígdalas, o la mucosa oral, también pueden actuar como reservorio de bacterias periodontopatógenas para la colonización periimplantaria, tal como demuestran los trabajos de Emrani y cols., que en 2009 observaron lesiones periimplantarias con elevados niveles de bacterias en pacientes que habían permanecido edéntulos durante los 8 meses previos a la colocación de los implantes.

En las revisiones realizadas por Bravo y cols. (13) en 2013 y por Smeets y cols. (9) , definen, a diferencia de en la periodontitis, al Staphylococcus aureus como agente temprano importante en la iniciación de algunos casos de periimplantitis, dada la gran afinidad que éste microorganismo tiene por la superficie de titanio de los implantes.

Para V. Wilson (14) en la revisión que realiza en el año 2013, los factores que hacen a los pacientes más susceptibles de padecer una periimplantitis son de 2 tipos. Por un lado los factores bacterianos con predominancia de los microorganismos anaerobios Gram-negativos como la Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros y Fusobacterium nucleatum. El otro factor que favorece la periimplantitis según la revisión de Wilson son los factores biomecánicos y de diseño, el estrés que produce el implante en el hueso, el tipo de material del implante y la sobrecarga oclusal.

Alta-Ali y cols. (4) identifican un consorcio de microrganismos de la especie bacteriana Tannerella forsythia, Treponema denticola y Porphyromonas gingivalis como las que tienen mayor asociación con la gravedad de la enfermedad periodontal y a las que denominaron “complejo rojo” y que a su vez se asocian con mayor aparición de periimplantitis. Por el contrario, la flora bacteriana predominante en los surcos periimplantarios sanos son los estreptococos.

Historia previa de enfermedad periodontal:

Una vez completado el tratamiento (higiene oral adecuada, eliminación de los factores etiológicos de la enfermedad con raspado y alisado radicular, cirugía y regeneración periodontal y colocación de los implantes) en los pacientes con enfermedad periodontal previa, es fundamental establecer un programa de mantenimiento que debe cumplirse con rigurosidad ya que estos pacientes, parece ser, que tienen una mayor susceptibilidad de recurrencia de la enfermedad y de desarrollar periimplantitis con mayor frecuencia.

La revisión de Solano-Mendoza y cols. (1) describe estudios en los que se encuentra una mayor incidencia de enfermedad periimplantaria y pérdida del implante en éste tipo de pacientes que en individuos periodontalmente sanos (Karoussis y cols. 2007, Roos-Jansaker y cols. 2006). Por su parte Schou y cols., según Solano-Mendoza, en 2006 concluyeron en su trabajo que la supervivencia de supraestructuras e implantes no dependen del estado periodontal, aunque sí se muestra un incremento significativo de la incidencia de periimplantitis y pérdida ósea marginal alrededor del implante en sujetos con pérdida dentaria asociada a enfermedad periodontal.

Tabaco:

En 1947 Pindborg, fue uno de los primeros investigadores en estudiar la asociación entre el tabaco y la enfermedad periodontal, observando una mayor prevalencia de esta enfermedad en fumadores.

A este respecto hay evidencia científica que define el tabaco como un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad periodontal (Bergtrom 1989, Mayfield 2005). Este hecho ha motivado numerosos estudios intentando relacionar el tabaco con la periimplantitis (1) .

Los efectos del tabaco sobre los tejidos incluyen: retardo en la cicatrización, reducción de la síntesis de colágeno, alteración de la función de los fibroblastos, reducción en la circulación periférica y función comprometida de neutrófilos y macrófagos.

Respecto a la influencia del hábito tabáquico en la periimplantitis, García-Calderón y cols. (15) revisan en el año 2017, los trabajos que Kasat & Ladda hicieron en 2012 en el cual indicaban que la tasa de fracaso de los implantes en fumadores va del 6.5 al 20 %.

Alcohol:

Tan sólo el trabajo de Galindo-Moreno y cols. 2005 se refiere al alcohol como indicador de riesgo de la periimplantitis donde se mostró que “la pérdida de hueso marginal periimplantario se relacionó significativamente con un consumo diario de 410 gr. de alcohol, siendo esta pérdida mayor que la inducida por el consumo de tabaco”.

Enfermedades sistémicas:

La diabetes es una enfermedad que presenta complicaciones orales que dependen del control metabólico, la presencia de infección y algunas variables demográficas; por lo que el control  glucémico es fundamental para prevenir las complicaciones de la enfermedad.

Higiene oral:

Exactamente igual que en la periodontitis la falta de higiene oral favorece la formación del cálculo y el acúmulo bacteriano en la superficie porosa de los dientes naturales, en las superficies artificiales de los implantes, la falta de higiene favorece la rápida formación de biofilm con depósitos microbiológicos parecidos.

Encía queratinizada:

En el tratamiento de la enfermedad periodontal no existe evidencia de que sea imprescindible la inserción de una banda de encía queratinizada; pero Solano-Mendoza y cols. (1) describen en su trabajo de revisión que existe una mayor susceptibilidad a la progresión de la periimplantitis en los implantes que se encuentran rodeados de mucosa alveolar, móvil, no queratinizada (Warren y cols. 1995), por lo que la revisión de Solano-Mendoza y cols., analiza los trabajos realizados a éste respecto y no encuentran estudios que apoyen la idea de que la ausencia de encía queratinizada ni la anchura de la misma influyan significativamente en el control de la placa, el índice de sangrado o la profundidad del sondaje que avalen una mayor frecuencia y progresión de la periimplantitis, según los trabajos de Wennstrom y cols., en 1994. Sin embargo, el mismo trabajo de Solano- Mendoza, recoge las conclusiones de García-Calderón y cols. 2004 que dicen que la experiencia clínica con inserción de bandas de encía queratinizada, ofrece una mayor resistencia evitando o retardando la pérdida del sellado alrededor de los implantes y evitando así la invasión y colonización bacteriana del surco periimplantario (1) .

Características de la superficie del implante:

El diseño de los implantes ha evolucionado mucho desde que se empezaron a poner. Hay una gran variedad respecto a la topografía, rugosidad y composición química de la superficie de los mismos.

Solano-Mendoza y cols. defienden que “las características de la superficie del implante, su rugosidad y las superficies libres de energía son un factor clave para la adhesión bacteriana, sirviendo el implante como base para el establecimiento y crecimiento del biofilm en el ecosistema oral” (1) , según los resultados obtenidos en su revisión, Albrektsson & Wennerberg en 2004 afirman que las superficies moderadamente rugosas muestran una mejor respuesta ósea respecto a las superficies muy rugosas o lisas, para Mayfield (2009) (1) .

En el año 2016, se publican los resultados del análisis multivariante realizado en Suecia por Derks y cols. (19), con 588 pacientes a los que se les habían puesto implantes hacía 9 años. El trabajo recoge las deficiencias observadas por distintos autores en los estudios de la prevalencia de la periimplantitis, datos basados en implantes sin considerar el número de pacientes, grupos muestrales de pacientes de tamaño no representativos, y muchas definiciones distintas de periimplantitis en función de la cantidad de pérdida de hueso producida, lo que obligaría a una normalización consensuada de los conceptos sobre la que trabajar.

Diagnóstico:

Preservar la altura del hueso marginal, se ha considerado fundamental para el mantenimiento de los implantes, y se considera un criterio de éxito la pérdida vertical ósea menor de 0.2 mm durante el primer año y de 0.1 mm en los años posteriores.

El diagnóstico de la Periimplantitis queda perfectamente descrito en las Actas del Tercer Taller Europeo sobre Periodoncia (8) como la presencia de una serie de signos clínicos incuestionables:

– Evidencia radiológica de destrucción vertical de la cresta ósea que va progresando hasta destruir por completo la osteointegración llevando a la explantación del implante.

– Formación de bolsas periimplantarias asociadas a la destrucción ósea.

– Sangrado después del sondaje suave. Puede existir además supuración de la bolsa.

Los tejidos blandos marginales pueden estar inflamados, tumefactos y enrojecidos, aunque esto no es imprescindible para el diagnóstico. Puede haber presencia de dolor, pero no es frecuente y muchas periimplantitis cursan sin dolor.

La pérdida de hueso marginal (MBL) asociada a la Periimplantitis, presenta un aspecto circunferencial o en forma de embudo, mientras que la pérdida ósea de causa periodontal se localiza en un lado, produciendo defectos angulares. Además, la morfología de los defectos óseos parece estar influenciada por la forma macroscópica de los implantes y tiene características diferentes en función del diseño del implante, así como de la estructura de la superficie de los mismos.

La pérdida ósea es clave en el diagnóstico de la periimplantitis y marca la diferencia fundamental con la mucositis. En el año 2011 Algraffee y cols. (7) afirman, que la exploración periodontal es esencial en el diagnóstico de la periimplantitis y que para realizar un diagnóstico correcto, resulta fundamental la valoración de tres aspectos:

Profundidad al Sondaje (PD): No existen datos que indiquen que determinados materiales (metal o plástico) o diseños de sonda, puedan dañar la superficie implantaría, por lo que el uso de una sonda periodontal convencional bajo una presión ligera no dañará el tejido periimplantario y permite medir el aumento en la profundidad del sondaje a lo largo del tiempo con pérdida de inserción y del hueso de soporte (21).

Sangrado al sondaje (BOP): Es un indicador de la salud de los tejidos periimplantarios. La mucositis puede clasificarse por el grado de sangrado en el sondaje y el progreso de la enfermedad y la efectividad del tratamiento puede valorarse en dependencia de la existencia e intensidad de éste. Es positivo en el 91% de los casos (21)

La ausencia de sangrado al sondaje, es un indicador de estabilidad del implante y la presencia de sangrado aumenta el riesgo de pérdida del implante, por lo que el sangrado se puede usar como predictor de pérdida potencial del implante.

Evaluación radiográfica: Para evaluar las estructuras periimplantarias se pueden utilizar diferentes técnicas radiológicas convencionales como la radiografía intraoral, o la ortopantomografía, pero estas técnicas convencionales tienen limitaciones en la resolución de la imagen, aparece distorsión, no es posible determinar la cresta alveolar bucal/lingual y tienen poca sensibilidad en la detección de cambios tempranos en los niveles óseos. La principal utilidad de la radiología convencional es que permite determinar con mucha precisión los niveles óseos interproximales (21) .

En el diagnóstico de la periimplantitis también se deben tener en cuenta otros aspectos como:

Nivel de inserción clínica (CAL): Referido a la movilidad del implante. Indica la pérdida completa de osteointegración y en esos casos está indicada la explantación, aunque la movilidad en sí misma no se considera útil para el diagnóstico precoz de la periimplantitis (16) .

Supuración: La presencia de pus en el surco alrededor del implante, de forma espontánea o después de la palpación, indica la presencia de una infección y/o lesión inflamatoria. Este es un hallazgo frecuente en la periimplantitis (21) .

OBJETIVOS:

1. Definir el concepto actual de periimplantitis.
2. Determinar la prevalencia de enfermedad periimplantaria
3. Identificar causas, consecuencias y complicaciones de la periimplantitis desde su aparición como patología oral a consecuencia del uso extendido de los implantes osteointegrados.
4. Evaluar la efectividad de los diferentes protocolos de tratamiento según los últimos estudios realizados, y determinar la terapia actual más eficaz en el manejo de la periimplantitis.
5. Valorar las posibilidades de prevención de la enfermedad periimplantaria.

MATERIAL Y MÉTODOS:

La búsqueda del material científico revisado, se realiza en las bases de datos electrónicas (Medline, a través del motor de búsqueda Pubmed, Embase y la Cocrhane Library), utilizando las siguientes palabras clave: Periimplantitis, Peri-implantitis, Periimplant disease, Periimplant infection, Periimplant complication. (Tabla 1)

RESULTADOS Y DISCUSIÓN:

El tratamiento de la periimplantitis sea cual sea el método que se utilice, tiene que consistir en la eliminación de la infección y restaurar la condición original periimplantaria para crear las condiciones idóneas que permitan conseguir la reoseointegración en el implante afectado, entendiendo por reoseointegración a la formación de hueso nuevo sobre una superficie de implante previamente contaminada con biofilm.

La curación de la enfermedad periimplantaria supone uno de los mayores retos de la implantología oral en la actualidad. Como en todas las enfermedades, el primer planteamiento que debe hacerse es tratar de conseguir que la enfermedad no se produzca, de ahí la fundamental importancia que tiene la prevención.

Heitz- Mayfield y cols. (23) con mucha precaución, dado que no encontraron suficientes ensayos controlados aleatorios (ECA), indican que cuando existe mucositis previa y no existe por parte del paciente adherencia al tratamiento periodontal de apoyo (TPA), hay una mayor incidencia de periimplantitis. Para ellos, las medidas preventivas antes y después de la colocación del implante pueden ayudar a la evolución más favorable de la enfermedad, y consideran que el tratamiento de la mucositis periimplantaria debe ser considerada como una medida preventiva fundamental para el tratamiento de la periimplantitis.

En la misma línea, respecto a las diferentes estrategias coadyuvantes a la TPA, se establecen las conclusiones del análisis de evidencia realizado por la Cochrane Library en 2018 (24) , aunque en éste caso no se ocupan de la periimplantitis sino de la periodontitis. Manresa y cols. (24) en su análisis, consideran que el TPA sistemático es beneficioso, pero que no hay evidencia suficiente disponible para determinar la superioridad de los diferentes protocolos o estrategias coadyuvantes para mejorar el mantenimiento de los dientes durante el TPA. En ésta afirmación, debe valorarse además que ningún ensayo de los analizados, evaluó TPA versus monitorización sola.

Una vez colocados los implantes, y cuando aparecen las complicaciones, se debe tener en cuenta que el objetivo principal del tratamiento de la periimplantitis, consiste en eliminar el biofilm de la superficie del implante, de una forma similar al tratamiento de la periodontitis, pero teniendo en cuenta los factores que son propios del mismo: la superficie del implante, la morfología, su posición en el lecho óseo, el tipo de restauración protética, el estado inicial de los tejidos periimplantarios en el momento de la cirugía, etc.

En cualquiera de las modalidades que se utilicen, los objetivos que se deben obtener en el tratamiento de la periimplantitis son:

– Conseguir la eliminación de la placa bacteriana y el tejido de granulación de la bolsa periimplantaria.

– Descontaminación de la superficie del implante.

– Creación de una banda de encía queratinizada.

– Disminución de la profundidad de sondaje y eliminación del sangrado al sondar.

– Regeneración de los defectos verticales, horizontales y combinados.

– Facilitar un adecuado control de placa para prevenir la reinfección y conseguir una alta predictibilidad de los resultados a largo plazo.

La secuencia de tratamiento de la periimplantitis más extendida se desarrolla en las siguientes fases:

1. Fase de pretratamiento: que incluye la evaluación exhaustiva de la prótesis implantada, el diagnóstico, la reducción de los factores de riesgo y si es necesario, porque existen problemas mecánicos, el desmontaje de la misma, y el ajuste o reemplazo.
2. Desbridamiento no quirúrgico con Antibioticoterapia coadyuvante o no, para eliminar la biopelícula.
3. Tratamiento quirúrgico con enfoque regenerativo que incluye el relleno del defecto intraóseo periimplantario, o resectivo que incluye el recontorneado óseo con posicionamiento apical del colgajo.

En la revisión realizada en el año 2013 por Mellado-Valero y cols. (25) se apuntaba que debido a la gran heterogeneidad de los estudios, a la utilización de combinaciones empíricas de diferentes métodos de descontaminación y a la variabilidad de los implantes tratados, es imposible establecer un protocolo único para la descontaminación del implante en el tratamiento de la periimplantitis.

Requería más estudios clínicos a largo plazo y establecer protocolos de tratamiento. Desde entonces, la situación como se puede ver a continuación no ha variado mucho. Fagion y cols. en el año 2014 (26) , en una revisión sistemática y red de meta-análisis, sobre los enfoques no quirúrgicos para el tratamiento de la periimplantitis, mostró que varias terapias no quirúrgicas individuales y combinadas, produjeron mayor reducción PD que el desbridamiento solo.

Pero también requieren una interpretación precavida, ya que no pudieron establecer evidencia concluyente en este sentido.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

En presencia de mucositis periimplantaria, los métodos no quirúrgicos son apropiados y suficientes para la desintoxicación. Estos incluyen la limpieza mecánica de implantes con curetas de titanio o plástico, ultrasonidos o pulido de aire. Además, el láser, la terapia fotodinámica, y la medicación antiséptica local pueden apoyar la terapia antimicrobiana. El establecimiento de una higiene oral adecuada debe considerarse, por tanto, como un aspecto clave de la prevención de las  infecciones periimplantarias. Los, programas de mantenimiento con evaluación periódica de las profundidades de sondaje periimplantarias, limpieza de implantes profesional de apoyo y entrenamiento de higiene oral deben ser parte integral de todos los cuidados postoperatorios después de la inserción del implante.

1. Control higiénico por parte del paciente: La eliminación de la biopelícula y de las toxinas de la superficie del implante, es un factor determinante para el correcto mantenimiento de la salud oral, tanto en el caso de los dientes como de los implantes.
2. Desbridamiento mecánico profesional: Su objetivo principal es la eliminación del biofilm y del cálculo periimplantario, sin alterar la superficie del implante, para mantener o recuperar la salud de la mucosa periimplantaria y promover la reoseointegración. Se puede realizar a través de distintos mecanismos:
3. Desbridamiento manual:

– Raspado y alisado radicular (SRP).

En el año 2015, Gomi y cols. (27) analizaron los resultados obtenidos en una muestra de pacientes a los que les realizaron SRP con apoyo de azitromicina respecto a un grupo control y concluyeron que el tratamiento combinado produce mejoras clínicas hasta 9 meses pero que los patógenos periodontales reaparecen en el tejido peri-implante ya a los 6 meses.

1. Desbridamiento mecánico: Los objetivos que se tratan de alcanzar con las distintas técnicas de implantoplastia es conseguir unas superficies de los implantes lisas y sin restos de biofilm que pongan en peligro la viabilidad de los implantes.

– Ultrasonidos con puntas cubiertas de polyether: Mediante vibraciones ultrasónicas o de alta frecuencia (superiores a los 16.000 ciclos por segundo) para desprender el sarro. Su mayor ventaja es que es un procedimiento totalmente indoloro, pero debemos tener cuidado al usarlo en pacientes con marcapasos, osteomielitis locales, diabetes grave no controlada, existencia de metástasis locales, pacientes con el sistema inmunitario debilitado que estén en tratamiento con antibióticos, corticoides o inmunosupresores.

– Pulido de la superficie del implante con aire abrasivo: Es la utilización de polvo abrasivo de distinta composición y características, introducido en una corriente de aire comprimido para limpiar la superficie de los implantes, eliminando los depósitos de biofilm supra y subgingival.

El primer trabajo científico de revisión analizado para valorar esta modalidad de tratamiento, fue el realizado en el año 2012 por Taspete y cols. (28), según este estudio los resultados del tratamiento con aire abrasivo pueden ser prometedores si la abrasión es lo suficientemente suave para no dañar el hueso y los tejidos blandos, y lo suficientemente eficaz para eliminar todos los depósitos para poder facilitar la osteointegración.

Un estudio prospectivo aleatorizado realizado en la universidad Heinrich Heine de Dusseldorf (29), que compara el tratamiento de la periimplantitis utilizando un dispositivo de aire abrasivo con polvo aminoácido glicina (AAD) con el desbridamiento mecánico (MDA), indica que los 2 procedimientos dieron lugar a ganancias CAL comparables pero limitadas a 12 meses, y observaron que el tratamiento con ADD se asoció con mayor disminución del BOP.

En el año 2015, Schwarz y cols. (30) realizan una revisión sistemática, utilizan los criterios de BOP, PD y MBL en la definición de periimplantitis para diferenciarla de la mucositis, y todos los trabajos utilizan en el desbridamiento submucoso polvo de glicina, ya que, tal y como apuntan en ésta revisión, Schwarz y cols en el año 2009 demostraron que era menos abrasivo para las superficies de titanio que el bicarbonato de sodio. En sus resultados, a pesar de las mejoras obtenidas, no pudieron observar una completa resolución de la enfermedad y los grupos de prueba y de control no alcanzaron diferencias significativas. El tratamiento de pulido con aire abrasivo no presenta efectos adversos por lo que es clínicamente seguro y resulta igual de eficaz que los tratamientos de control en la fase de mucositis, pero en el caso de la periimplantitis su eficacia es menor que en el grupo control.

En el mismo año 2015, Taschieri y cols. (31) publican un trabajo de revisión sobre los resultados obtenidos con el pulido con aire enriquecido con polvo de eritrol en el tratamiento quirúrgico de la periimplantitis con la técnica de regeneración ósea guiada (ROG). Los resultados del tratamiento conjunto del desbridamiento con aire de eritrol y la regeneración ósea guiada fueron exitosos clínica y radiográficamente en un corto periodo de tiempo, a pesar de tratarse de una lesión de gran tamaño.

– Terapia con Láser: Para la eliminación de los depósitos bacterianos que componen el biofilm en la periimplantitis, otro tipo de terapia utilizada, es la descontaminación laser, ya que su efecto térmico desnaturaliza las proteínas y provoca necrosis celular.

Los trabajos in vitro de Stubinger y cols. (2010), Tosun y cols. (2012) y Parque y cols. (2012) analizados por Kotsakis y cols. (32) en su revisión sistemática del año 2014 apuntaban que los láseres de CO2, Er: YAG y Diodo, podían alcanzar la descontaminación total o parcial de las superficies de los implantes, no provocando alteraciones en la superficie. Las conclusiones de Mailoa y cols. (33) en su revisión sistemática en el mismo año van en la misma línea, y apuntan que sólo podrían utilizarse como un complemento más en el tratamiento de la periimplantitis.

Los resultados de la revisión sistemática de Natto y cols. (34) realizada en el año 2015 no aportaron datos nuevos a lo ya conocido previamente. No había hasta ese momento ninguna evidencia clara que sugiriera que el láser fuera mejor en el tratamiento de la periimplantitis, en comparación a los métodos convencionales de desbridamiento manual o químico. Arisan y cols. (35) en el mismo año publican un ensayo clínico sobre la aplicación del láser de Diodo para el tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis y las conclusiones son las mismas que los estudios anteriores, pero alertan del riesgo que puede entrañar su uso, debido a que el aumento incontrolado de la temperatura en la zona de aplicación, pueden poner en peligro las condiciones de curación debido al daño térmico.

En el año 2016 Mizutani y cols. (36) realizan una revisión sobre la aplicación del láser como tratamiento inicial de la terapia periodontal, por ser mínimamente invasivo, lo que le convierte en una terapia bien aceptada por los pacientes; éste hace una reseña importante del nuevo procedimiento de fijación asistida por láser (LANAP) que se desarrolló en la década de 1990 en California, usando un láser Nd: YAG. LANAP es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo tal como definió Kao y cols. (37) en el año 2015. Éste sigue siendo el único procedimiento con láser que presenta evidencia clínica con mejoras en la ganancia de inserción clínica y disminuciones en la profundidad de las bolsas.

En el año 2017, Feldman y Contreras (38) , realizan una revisión bibliográfica sobre la efectividad del uso del láser Er: YAG en el tratamiento de la periimplantitis y llegan a la conclusión de que el uso de éste, “produce una mejoría clínica expresada en la disminución del sangrado al sondaje(BOP), una disminución en la profundidad del sondaje (PD) y una ganancia de inserción clínica (CAL) que se limita a los 6 primeros meses después del tratamiento con disminución en el número de bacterias adheridas”.

– Terapia fotodinámica (TFD): Consiste en la combinación de la luz visible + un fotosensibilizador en presencia de oxígeno, que provocan la producción de moléculas de oxígeno reactivo (ROS), que pueden acabar con las células y/o microorganismos. Se utiliza un láser de baja potencia con longitud de onda apropiada, por lo general un láser de diodo y un fotosensibilizador (PS) (sustancia capaz de absorber la luz de una longitud de onda específica y transformarla en energía útil) como el azul de toluidina que son capaces de unirse a las células diana. Cada uno de éstos factores son inofensivos por sí mismos, pero cuando se combinan pueden producir agentes citotóxicos letales que pueden destruir selectivamente las células.

Para tratar de comprobar los resultados de este procedimiento y compararlos con tratamientos más tradicionales, Bassetti y cols. (39) realizaron un trabajo con exposición de resultados a los 6 y a los 12 meses. Sobre una muestra de 40 sujetos con periimplantitis a los que se les realiza un desbridamiento mecánico con curetas de titanio más pulido de aire con polvo de glicina, se realiza un ensayo clínico prospectivo con resultados a los 6 y 12 meses, comparando los resultados entre 2 grupos de pacientes de 20 cada uno. En el grupo de prueba, al tratamiento inicial le asocia terapia fotodinámica y al grupo control, se asocia administración local de microesferas de minociclina. Los parámetros clínicos que se evaluaron a los 3, 6, 9 y 12 meses fueron: la profundidad del sondaje (PD), el nivel de inserción clínica (CAL), la resección de la mucosa (REC), el sangrado al sondaje (BOP) y la modificación del índice de placa. Los resultados en la mejora de los parámetros se produjeron en las 2 modalidades de tratamiento sin diferencias significativas, y en ninguno de los 2 procedimientos, se consiguió la resolución completa de la inflamación de la mucosa.

Deppe y cols. (40), en el año 2013 realizaron un estudio con 16 pacientes (18 implantes) para valorar la eficacia de la TFD en pacientes con periimplantitis graves (pérdida ósea vertical progresiva, PD≤8mm y sangrado al sondaje), frente al tratamiento quirúrgico. Después de 6 meses de tratamiento, concluyeron que especialmente en los sitios estéticamente importantes, el tratamiento quirúrgico de las periimplantitis graves parece seguir siendo obligatoria.

3. Terapia antimicrobiana: Dado que los microorganismos que residen en las superficies de los implantes, se consideran el principal factor etiológico de la enfermedad periimplantaria, una de las primeras propuestas de tratamiento es el uso de antibióticos en administración local o sistémica.

Existen numerosos estudios in vitro e in vivo sobre la aplicación de medicamentos como parte del tratamiento de la mucositis y periimplantitis. Sin embargo, debido a las diferencias en el diseño de todos los estudios, la comparación de estos estudios es difícil.

– Antisépticos: Se pueden utilizar solos o como adyuvante del tratamiento profesional de desbridamiento o del tratamiento quirúrgico. Se han utilizado varios productos (triclosán, clorhexidina y aceites esenciales), para tratar de prevenir la recolonización bacteriana de los implantes, tanto en forma de enjuague como en gel.

Desde el año 1912, a raíz del trabajo de Waal y cols. (41) en la Universidad de Groningen, la clorhexidina se considera el estándar de oro para los antisépticos orales. “La clorhexidina, entre otros antisépticos orales, tales como hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno, aceites esenciales y ácido cítrico, pueden tener algún efecto beneficioso en la reducción de la carga bacteriana de las superficies de titanio, y pueden mejorar el tratamiento de la periimplantitis”. Este estudio afirma que según los trabajos revisados, si bien la descontaminación de la superficie del implante con 0.12% Clorhexidina (CHX) + 0.005% Cloruro de Cetilpiridinio (CPC) en el tratamiento quirúrgico de la periimplantitis produce una mayor supresión de bacterias anaeróbicas en la superficie del implante que el placebo, esto no se traduce en mejores resultados clínicos o radiológicos de la intervención.

En el ECA multicéntrico a doble ciego realizado por Machtei y cols. (42) en Israel, utilizando chips de clorhexidina, obtuvieron reducciones sustanciales de la PD, ganancias de CAL y reducción de BOP en los sitios con periimplantitis, y requieren la realización de estudios adicionales para tratar de saber cuál es el mecanismo de acción por el que esta terapia reduce la inflamación periimplantaria.

En el año 2015 Levin y cols. (43) , apuntan que la mayor capacidad de penetración de la clorhexidina aplicada con chorro de agua puede mejorar los resultados de uso en las bolsas periimplantarias, y hace referencia a los trabajos de Renvert y cols., que aconsejan el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la mucositis periimplantaria como medida preventiva para tratar de evitar la

periimplantitis.

En el año 2016 Pini-Prato, Magnani y Rotundo (44) , presentan una serie de casos de periimplantitis, tratados con un nuevo material descontaminante, compuesto por una mezcla acuosa concentrada de ácidos hidroxybencenosulfónico, hidroxymethosybencenosulfonico, y ácido sulfúrico. El compuesto, produce una deshidratación rápida e inmediata de la biopelícula y la muerte de las bacterias. El efecto antibacteriano de la sustancia aplicada, se ha documentado con éxito en el tratamiento de las aftas orales, cuya aplicación produjo una rápida cicatrización de las lesiones aftosas. Las infecciones se resuelven de manera rápida y la profundidad de las bolsas disminuyó en un tiempo muy corto. El compuesto se colocó en las bolsas periimplantarias evitando el contacto permanente con los tejidos marginales.

En el año 2017, la Universidad Católica de Lovaina realiza un estudio conjunto entre los departamentos de Biología, Genética, Química e Ingeniería de Materiales (45) en el que desarrollan un depósito interno compuesto de un material Ti/SiO₂ para realizar liberación controlada de un antiséptico. Los autores utilizaron clorhexidina demostrando que ésta se difundía de manera constante durante al menos 40 días. El diseño permite la utilización de otros compuestos antibacterianos en el depósito interno además de la clorhexidina, y permitiría incluso el uso de antibióticos de forma local, minimizando el riesgo de resistencias.

– Antibióticos: Teniendo en cuenta que la periimplantitis es una infección asociada a la presencia de un biofilm bacteriano alrededor de los implantes y que el objetivo principal de la terapia debe ser la resolución de la infección, eliminando la biopelícula y el cálculo y previniendo la recurrencia de enfermedad, el uso de los antibióticos es un aspecto que siempre se ha tenido en cuenta para eliminar la infección. En este aspecto es importante tratar de establecer los factores iatrogénicos o de cualquier otro tipo que contribuyan a la infección.

Aunque el desbridamiento mecánico y la desinfección de las superficies de los implantes elimina la biopelícula oral en principio, se piensa que acabar con la biopelícula oral es muy complicado debido a las variaciones en las características de la superficie y la morfología de los diversos modelos de implantes. Esto constituye una base, en cierta manera lógica, para el uso de antibióticos locales o sistémicos, como terapia coadyuvante a los modelos de tratamiento convencional de la periimplantitis. Sin embargo, de los 10 estudios (Alghamdi, AS., Heinz-Mayo y cols., Charalampakis y cols., Renvert y cols., Salvi y cols., Buchter y cols., Leonhardt y cols., y Mombelli y cols.) que incluyeron Javed y cols.( 46) en la revisión sistemática que realizaron en el año 2013, ninguno mostraba eficacia clara como adjuntos a la terapia convencional de la periimplantitis. Manifiestan en su trabajo que la variabilidad en los estudios que analizaron no permitieron comparar resultados (ninguno de los estudios utilizó un grupo de control, y el tipo de antibiótico, la dosis, el tiempo y la vía de administración varió entre los estudios), por lo que planteaban la necesidad urgente de realizar más ECA a doble ciego y con criterios claros para establecer el tipo y la dosis de antibiótico.

Li Xu y cols. (47) en 2016 investigaron los efectos de la aplicación local de ungüento de clorhidrato de minociclina (MHO) frente al uso de pomada ocular de eritromicina (EEO) en la curación de heridas después de la cirugía de implantes. Las 2 fueron igual de eficaces en la cicatrización temprana de las heridas, pero la EEO resultó más costo-eficiente y más cómoda de usar.

En el año 2016 dado el uso extensivo de antibióticos de amplio espectro para el tratamiento de la periimplantitis, Verdugo y cols. (48) , realizan una revisión sistemática para tratar de ordenar de alguna marera razonable su uso. Existe un riesgo importante cuando se prescriben antibióticos de manera empírica sin seguimiento microbiológico, con desarrollo frecuente de sobreinfecciones, resistencias y sobrecrecimientos de patógenos oportunistas difíciles de erradicar, con riesgo muy aumentado cuando se trata de personas inmunodeprimidas.

Posteriormente, Verdugo (49), identifica varios agentes superinfectantes, como Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola,

Cándida albicans, y virus de Epstein-Barr (VEB). Éste último es significativamente más prevalente en los sitios de periimplantitis que en los implantes sanos y en la saliva. Ante ésta situación aconseja realizar pruebas de seguimiento para identificar posibles microbiotas patógenas emergentes, como C. albicans y varillas entéricas en sitios periimplantarios, por lo que puede ser necesaria una terapia antifúngica y antiviral.

El tratamiento antibiótico en las enfermedades periimplantarias debe tener, por tanto, protagonismo en procesos agudos y reagudizados, pero se recomienda realizar un antibiograma para conocer así la sensibilidad antibiótica de la flora microbiana subgingival periimplantaria y así evitar cepas resistentes (18) .

Revisados todos los estudios existentes hasta la fecha, respecto al tratamiento médico, parece que existe un acuerdo claro que orienta a que la terapia no quirúrgica, debería limitarse al tratamiento de la mucositis, ya que no resuelve lesiones inflamatorias en los casos de pérdida de masa ósea.

Para el tratamiento de la periimplantitis, en principio, se recomienda el acceso quirúrgico con el fin de lograr la eliminación completa del tejido de granulación y poder obtener un acceso claro de la superficie del implante.

La mucositis periimplantaria se trata generalmente con terapia mecánica no quirúrgica con desbridamiento de la zona usando curetas de fibra de carbono, titanio, plástico, o ultrasonidos para minimizar el daño de la superficie del implante. Éste tratamiento se puede complementar con terapia antimicrobiana (antibióticos o antisépticos como la clorhexidina), polvo abrasivo, láser o terapia fotodinámica (50) .

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Hay suficiente evidencia demostrando que el tratamiento no quirúrgico, no elimina los acúmulos bacterianos en los sitios que presentan periimplantitis. Los resultados obtenidos por Karring y cols. (51) en el año 2005 y Persson y cols. (52) en el año 2010, en los ensayos clínicos longitudinales aleatorizados que realizaron, les permitieron afirmar, que el tratamiento médico en la periimplantitis tenía un efecto limitado.

Como refiere Carral y cols. (53), “se asume que es necesario el abordaje quirúrgico de la periimplantitis con el fin de eliminar completamente la infección y minimizar el riesgo de reinfección de la bolsa periimplantaria, pero éste tratamiento sólo debe considerarse después de un exitoso tratamiento no quirúrgico inicial de la enfermedad, en el que el sangrado al sondaje y/o la supuración se hayan reducido de manera significativa”.

Carral y cols. (53), proponen que la decisión de realizar técnicas quirúrgicas resectivas y/o regenerativas, dependerá de parámetros clínicos específicos, como la configuración del defecto periimplantario, parámetros radiológicos, o la localización del implante. Éstos mismos criterios de tratamiento, sigue el protocolo propuesto por Barberá y Gómez (55) , que plantea utilizar los siguientes tipos de cirugía:

1. Cirugía de acceso:

Consiste en el acceso al implante para la limpieza y la descontaminación de la superficie del implante. El tratamiento quirúrgico, debe ir precedido siempre por una descontaminación y un acondicionamiento de la zona a tratar, que al menos debe comprender una eliminación completa de todo el tejido de granulación de la zona del defecto y una descontaminación de las superficies de los implantes expuestos, para mantener los tejidos periimplantarios en buen estado y que pueda producirse la reoseointegración.

2. Cirugía resectiva:

Consiste en el acceso para la limpieza y la descontaminación, junto con la exposición de las superficies afectadas para la higiene del paciente (cirugía de reposición apical), preferiblemente acompañada de implantoplastia. En este tipo de cirugía, el enfoque terapéutico de los defectos supraóseos horizontales, comprende varios aspectos:

– Eliminación de la placa bacteriana supra y subgingival.

– Eliminación del tejido de granulación y descontaminación de la superficie del implante expuesta.

– Corrección de la arquitectura anatómica del hueso.

– Modificación de la rugosidad de la superficie del implante (implantoplastia).

– Establecimiento de un control de la placa adecuado con modificación de la prótesis cuando sea necesario.

El objetivo de la cirugía de resección, es la reducción de la bolsa periodontal, la eliminación de posibles patógenos bacterianos, y una ganancia de la morfología del tejido blando que mejore la higiene oral y la salud del entorno del implante (53) .

3. Cirugía regenerativa:

Consiste en el acceso quirúrgico para la limpieza con el objetivo de procurar por distintos métodos, la regeneración del hueso de soporte perdido.

La Regeneración Ósea Guiada (ROG) es una técnica de estimulación ósea, que tiene como objetivo crear hueso sano y suficiente, en los procesos alveolares de los maxilares, para cubrir defectos óseos periodontales o para tener procesos alveolares adecuados, en donde colocar prótesis dentales de manera convencional, o con implantes dentales osteointegrados.

Los trabajos analizados por Carral y cols. (53), proponen diferentes protocolos de abordajes regenerativos para el tratamiento de la periimplantitis, sin embargo la mayoría de ellos son series de casos en los que no existe un grupo control. Generalmente se utilizan técnicas de resección para tratar la periimplantitis moderada y avanzada con defectos poco profundos, mientras que los procedimientos regenerativos tipo ROG con injerto óseo, o el uso de membranas se utilizan para reconstruir hueso de soporte en los defectos tipo cráter profundo. Los implantes una vez tratados, pueden estar cubiertos o se dejan en una posición perimucosa (56) .

Wohlfahrt y cols. (58), en el año 2014 realizaron un ensayo clínico aleatorizado comparando a lo largo de 12 meses los resultados del tratamiento de la periimplantitis con desbridamiento con solapa abierta (OFD) versus descontaminación de la superficie con curetas de titanio y gel de EDTA al 24% y la inserción adicional de gránulos de titanio. La intervención quirúrgica de la periimplantitis generó una reducción de los factores implicados en la inflamación y la resorción ósea y disminuyeron en el PISF los niveles de citoquinas analizadas, pero no encontraron diferencias entre los grupos de ensayo y control. Hsun-Liang Chan y cols. (59) , realizan en el año 2014 una revisión sistemática del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis por encargo del Grupo de Trabajo de la Academia de Periodontología. Analizan 21 artículos, de los cuales 12 eran series de casos. Identificaron en los trabajos cuatro grupos de tratamiento: 1) desbridamiento y colgajo, 2) resección quirúrgica, 3) aplicación de materiales de injerto óseo, 4) regeneración guiada de hueso (ROG). Los parámetros evaluados incluyeron la reducción de la profundidad del sondaje (PD), el aumento del nivel de inserción clínica (CAL), la reducción del sangrado al sondaje (BOP), el relleno óseo radiográfico (RBF) y la recesión de la mucosa. Los resultados mostraron una mayor reducción de la PD y mejores índices de RBF en los pacientes tratados con procedimientos regenerativos que utilizaron materiales de injerto óseo en combinación con membranas de barrera. Papadopoulos y cols. (61), en el año 2015 publican un ensayo clínico en el que comparan el resultado del tratamiento de la periimplantitis, con cirugía abierta con colgajo, con el tratamiento de cirugía abierta con colgajo y el uso adicional de laser de diodo. En los resultados, afirman que el tratamiento quirúrgico de la periimplantitis mediante colgajos de acceso, mejora todos los parámetros clínicos (BOP, CAL, PD), pero que el uso adicional de láser de diodo, no parece tener ningún beneficio clínico adicional.

En el año 2016, Roccuzzo y cols. (62), publican un estudio prospectivo que trata de evaluar los resultados de un procedimiento de reconstrucción por medio de mineral de hueso bovino desproteinizado con colágeno al 10% (DBBMC) en periimplantitis con defectos Clase I según la clasificación que Schwarz y cols., definen en el año 2007. Los autores tratan de reducir al máximo la variabilidad utilizando estrictamente el mismo protocolo de actuación antes, durante y después de la cirugía, en todos los casos y siendo siempre el mismo odontólogo el que llevó a cabo las cirugías (un cirujano con más de 20 años de experiencia en la cirugía periodontal). El tratamiento fue eficaz en 65 de los 71 implantes del estudio con la característica de que en éste estudio los pacientes se clasificaron en un único grupo homogéneo (mismos implantes, mismo cirujano, circunstancias similares). Éste trabajo abre el camino a futuros ensayos clínicos controlados con pacientes con periimplantitis con unas características similares y bien definidas. Froum y cols. (63), realizan una revisión narrativa de la literatura en la que tratan de comparar la eficacia de los distintos métodos de descontaminación de la superficie de los implantes (SDC) en estudios publicados entre 2001 y 2015. Los parámetros que utilizan para comparar los resultados, son la BOP, PD, RBF y los cambios que se producen en los tejidos blandos marginales. Los 26 trabajos que analizaron incluían diferentes métodos de descontaminación de la superficie (SDC): desbridamiento mecánico (MD) con y sin uso de solución salina, MD con láser o con terapia fotodinámica, MD con aire con polvo abrasivo, MD con terapias antimicrobianas, o con la combinación de diferentes enfoques. Los autores concluyen, que si bien la SDC es un factor crítico en el proceso de descontaminación de los implantes, la técnica de SDC utilizada, según este trabajo, no influye en el resultado final.

CONCLUSIONES:

1. Los estudios analizados muestran una gran variabilidad en la prevalencia de la enfermedad periimplantaria, que oscila entre el 8% y el 43% del total de los implantes analizados.
2. Se ha demostrado que la etiología es bacteriana, actuando como primeras causas predisponentes el tabaco y la enfermedad periodontal previa. No ha pasado tiempo suficiente para valorar en profundidad las complicaciones del tratamiento con implantes osteointegrados.
3. Ningún método puede ser considerado “gold estándard” en el tratamiento quirúrgico de la periimplantitis, aunque los enfoques regenerativos son prometedores. Se están investigando nuevos tratamientos no invasivos, como la implantación de células madre gingivales mesenquimatosas encapsuladas (GMSCs), y la terapia con bacteriófagos (fagos) pero hacen falta todavía estudios que avalen su utilidad.
4. La prevención de la enfermedad periimplantaria debe incluir: evaluación y minimización de los factores de riesgo (diabetes, grandes fumadores, mala higiene bucal), procurar que los tejidos blandos y duros que van a soportar el implante estén en condiciones óptimas, elegir un diseño de implante correcto, realizar periódicamente exámenes clínicos del estado periodontal.

Ver anexo

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