Perspectivas Actuales en el Manejo de la Sepsis en Pacientes Hospitalizados
Autora principal: Tatiana Durán Núñez
Vol. XX; nº 07; 321
Current Perspectives on the Management of Sepsis in Hospitalized Patients
Fecha de recepción: 20 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 9 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 321
Autores:
Tatiana Durán Núñez¹, Carlos Alberto Cortés Quirós², Carla Fernández Rodríguez³, Calet García Solano⁴, Andrea Meléndez Cordero⁵, Gustavo Alberto Salvatierra Guadamuz⁶
1.Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-7557-3383
2. Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-0520-4346
3.Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0004-8951-8435
4.Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-7700-5297
5.Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0004-0970-9718
6.Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-8740-9523
Palabras clave: sepsis, shock séptico, manejo hemodinámico, terapia antimicrobiana, inmunomodulación.
Keywords: sepsis, septic shock, hemodynamic management, antimicrobial therapy, immunomodulation.
Resumen:
El abordaje de la sepsis en pacientes hospitalizados ha experimentado importantes cambios en los últimos años, impulsados principalmente por la redefinición clínica propuesta por el consenso internacional Sepsis-3 y la implementación de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas. Actualmente, se enfatiza la necesidad de una detección precoz mediante herramientas avanzadas de monitorización hemodinámica y protocolos específicos para la identificación temprana, lo que facilita una intervención rápida, precisa y personalizada, especialmente en unidades de cuidados intensivos. Factores como la resistencia antimicrobiana, la inmunosupresión inducida por la propia sepsis, las comorbilidades como la insuficiencia cardíaca, y la edad avanzada se consideran críticos al evaluar el riesgo y la evolución clínica desfavorable.
Desde el punto de vista terapéutico, se han consolidado estrategias fundamentales como la administración temprana y adecuada de antimicrobianos, el manejo individualizado y cuidadoso de fluidos intravenosos y el uso oportuno de vasopresores. Paralelamente, nuevas terapias inmunomoduladoras emergentes prometen mejorar los resultados clínicos al contrarrestar la inmunosupresión que habitualmente acompaña a la sepsis grave.La implementación efectiva de guías clínicas internacionales basadas en la mejor evidencia científica disponible, sumada al fortalecimiento continuo de la formación multidisciplinaria del personal sanitario, sigue siendo esencial para optimizar la atención a estos pacientes.
Abstract:
The management of sepsis in hospitalized patients has significantly evolved in recent years due to the updated clinical definitions proposed by the international consensus Sepsis-3 and the introduction of advanced diagnostic and therapeutic techniques. Regarding early diagnosis, novel continuous hemodynamic monitoring tools and specific clinical protocols have enabled earlier detection and timely interventions, especially in intensive care settings. Critical factors determining poor clinical outcomes include antimicrobial resistance, sepsis-induced immunosuppression, comorbidities such as heart failure, and advanced patient age.
From a therapeutic standpoint, current treatment strategies emphasize immediate and accurate antimicrobial therapy, individualized fluid management, and timely use of vasopressor agents. Additionally, emerging immunomodulatory therapies are under investigation and have shown promising results in reversing the immunosuppression frequently observed in severe sepsis.
Lastly, the importance of a multidisciplinary approach and continuous training for healthcare professionals is emphasized, as well as the systematic implementation of evidence-based international clinical protocols, aiming to optimize sepsis management and improve patient outcomes.
Los autores de este manuscrito declaran que:Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La sepsis es una de las principales causas de morbimortalidad en los hospitales a nivel mundial, con un impacto significativo en la calidad de la atención y en los costos del sistema de salud (1). La redefinición clínica propuesta por el consenso internacional Sepsis-3 ha permitido un mejor reconocimiento de esta patología, facilitando el diagnóstico precoz y la intervención oportuna (2).
El manejo de la sepsis se basa en una combinación de estrategias dirigidas a la estabilización hemodinámica, la administración temprana de antibióticos y el control de la fuente de infección. La reanimación con líquidos intravenosos, guiada por parámetros dinámicos, y el uso de vasopresores como la noradrenalina, han demostrado mejorar la perfusión tisular y reducir la progresión a disfunción multiorgánica (3,4). La elección adecuada de la terapia antimicrobiana es un factor clave, ya que la resistencia bacteriana sigue siendo un desafío importante en el tratamiento de esta condición (5).
En los últimos años, se ha reconocido la sepsis como una enfermedad con una respuesta inmunológica disfuncional, lo que ha llevado a investigar nuevas terapias inmunomoduladoras para restablecer el equilibrio entre la inflamación y la inmunosupresión (6). Paralelamente, el uso de herramientas avanzadas de monitorización hemodinámica ha permitido un manejo más preciso y personalizado de estos pacientes, con un impacto positivo en la reducción de la mortalidad (7).
A pesar de estos avances, la sepsis sigue siendo un problema clínico de difícil manejo, especialmente en entornos con recursos limitados. La implementación de guías basadas en evidencia y la capacitación continua del personal de salud son fundamentales para mejorar los desenlaces clínicos y reducir la mortalidad asociada a esta patología (8).
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica descriptiva basada en artículos científicos sobre el manejo de la sepsis en pacientes hospitalizados. La búsqueda se llevó a cabo en bases de datos reconocidas como PubMed, SciELO, Elsevier y Google Scholar, utilizando los términos de búsqueda: sepsis, shock séptico, manejo hemodinámico, terapia antimicrobiana e inmunomodulación.
Los criterios de inclusión consideraron artículos publicados en revistas científicas indexadas entre los años 2020 y 2025, escritos en inglés o español. Se priorizaron revisiones sistemáticas, estudios de cohortes y guías de práctica clínica con un alto nivel de evidencia. Se excluyeron publicaciones sin información relevante o con datos desactualizados sobre las estrategias de tratamiento.
Finalmente, se seleccionaron 18 artículos que cumplieron con los criterios de calidad metodológica y relevancia clínica para la discusión del tema.
Fisiopatología de la Sepsis y el Shock Séptico
La sepsis es esencialmente una respuesta inflamatoria sistémica desregulada ante una infección, que implica la liberación exagerada de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios (1). Esta disfunción de la respuesta inmune genera lesiones endoteliales, alteraciones en la permeabilidad vascular y un estado de hipoperfusión tisular que, sin tratamiento adecuado, progresa a shock séptico.
Además del daño tisular originado por citocinas como TNF-α, IL-1β e IL-6, existe una fase de inmunoparálisis, caracterizada por la disminución de la capacidad de respuesta inmune y la predisposición a infecciones secundarias (2,3). Este fenómeno subraya la necesidad de estrategias terapéuticas que equilibren la respuesta proinflamatoria inicial y la posterior fase de inmunosupresión (4).
Definición y Criterios Diagnósticos
El consenso Sepsis-3, desarrollado en 2016, redefinió la sepsis como una disfunción orgánica causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección. Para su identificación, se recomienda el uso de la puntuación SequentialOrganFailureAssessment (SOFA), la cual evalúa la función de seis sistemas orgánicos y se considera positiva si el puntaje aumenta en 2 o más puntos respecto a la basal (3,4).
El criterio anterior de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), utilizado en Sepsis-2, se ha considerado menos específico, ya que no distingue adecuadamente entre sepsis y otras condiciones inflamatorias no infecciosas. Actualmente, la evaluación clínica junto con los biomarcadores y las escalas pronósticas han permitido una mejor identificación de los pacientes en riesgo (5,6).
Para la identificación temprana de sepsis en áreas de urgencias y hospitalización general, se ha propuesto el quick SOFA (qSOFA), el cual se basa en tres criterios clínicos:
- Frecuencia respiratoria ≥22 rpm.
- Presión arterial sistólica ≤100 mmHg.
- Alteración del estado mental (puntaje Glasgow ≤13).
Un puntaje de ≥2 puntos en qSOFA sugiere un alto riesgo de evolución desfavorable, sin embargo, su sensibilidad es menor que la del SOFA, por lo que su uso debe complementarse con otros métodos diagnósticos (7,8).
Biomarcadores en el Diagnóstico de Sepsis
El uso de biomarcadores en la sepsis ha cobrado relevancia en la última década. La procalcitonina (PCT) es uno de los marcadores más utilizados para diferenciar infecciones bacterianas de procesos inflamatorios no infecciosos y para evaluar la respuesta al tratamiento antibiótico. Se ha demostrado que niveles elevados de PCT se correlacionan con la gravedad de la sepsis y el riesgo de mortalidad (9).
Otros biomarcadores que han mostrado utilidad incluyen:
- Proteína C reactiva (PCR): aunque menos específica que la PCT, se eleva en infecciones y enfermedades inflamatorias.
- Lactato sérico: marcador pronóstico que refleja la hipoperfusión tisular y el metabolismo anaerobio. Un lactato sérico >2 mmol/L es indicativo de hipoperfusión, y valores ≥4 mmol/L se asocian con mayor mortalidad (10).
- Interleucinas (IL-6, IL-10) y la expresión de HLA-DR en monocitos han sido estudiadas como posibles herramientas para evaluar la inmunoparálisis en sepsis avanzada (11).
Herramientas Diagnósticas
La localización del foco infeccioso es clave para el manejo de la sepsis. Se recomienda la obtención de cultivos microbiológicos antes de iniciar la terapia antimicrobiana siempre que no retrase el tratamiento. La toma de hemocultivos, urocultivo y cultivos de secreciones respiratorias permite una mejor selección del antibiótico adecuado y el posterior ajuste del esquema terapéutico según el perfil de resistencia (12).
Técnicas de imagen como:
- Ecografía: útil en la evaluación de colecciones intraabdominales y patología de vías urinarias.
- Radiografía de tórax: fundamental para descartar o confirmar neumonía.
- Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM): ayudan a delimitar abscesos profundos y focos infecciosos de origen incierto (13,14).
Estratificación del Riesgo
La estratificación de riesgo en pacientes con sepsis permite una mejor toma de decisiones en cuanto a la intensidad del tratamiento y la necesidad de ingreso a unidades de cuidados intensivos.
Las escalas pronósticas más utilizadas incluyen:
- SOFA (SequentialOrganFailureAssessment): herramienta principal para la evaluación de disfunción orgánica.
- APACHE II (Acute Physiology and ChronicHealthEvaluation II): útil en unidades de cuidados intensivos, basada en parámetros fisiológicos y datos de laboratorio.
- Lactato sérico: valores elevados (>2 mmol/L) se asocian con un peor pronóstico y mayor necesidad de manejo en cuidados críticos (13).
Un adecuado diagnóstico y clasificación del riesgo permite un tratamiento más personalizado, reduciendo la mortalidad y mejorando los resultados clínicos en pacientes con sepsis y shock séptico (14).
El manejo hemodinámico en la sepsis tiene como objetivo principal restaurar la perfusión tisular y prevenir la progresión a disfunción multiorgánica. Se basa en tres pilares fundamentales: resucitación con líquidos intravenosos, uso de vasopresores y monitorización hemodinámica avanzada (1,2).
Reposición Volémica
La resucitación inicial con líquidos es una estrategia clave en la sepsis. Las guías internacionales recomiendan la administración de 30 mL/kg de cristaloides en las primeras tres horas, con ajustes según la respuesta clínica (3,4).
Los cristaloides balanceados, como Ringer lactato o Plasma-Lyte, han mostrado mejores resultados en comparación con la solución salina normal al reducir la incidencia de acidosis hiperclorémica y lesión renal aguda (5). Sin embargo, la administración excesiva de líquidos puede llevar a sobrecarga hídrica, por lo que se recomienda la monitorización dinámica para evitar complicaciones (6).
Vasopresores
Si la presión arterial media (PAM) permanece por debajo de 65 mmHg a pesar de la reanimación con líquidos, se debe iniciar el uso de vasopresores. La noradrenalina es el fármaco de primera línea, ya que ha demostrado mejor perfil de seguridad y eficacia en comparación con la dopamina, que se asocia con mayor riesgo de arritmias (7).
En pacientes con shock séptico refractario a la noradrenalina, se recomienda agregar vasopresina (0.03 U/min) para reducir los requerimientos de noradrenalina y mejorar la perfusión renal (8). En aquellos con disfunción miocárdica asociada a sepsis, se puede considerar dobutamina para optimizar el gasto cardíaco (9).(Ver Tabla 2. Vasopresores en el manejo del shock séptico, al final del artículo).
Monitorización Hemodinámica Avanzada
El uso de técnicas de monitorización dinámica ha permitido una mejor optimización del tratamiento hemodinámico. Parámetros como la variabilidad de la presión de pulso y la variabilidad del volumen sistólico han demostrado ser útiles para guiar la administración de líquidos y vasopresores, reduciendo el riesgo de sobrecarga de volumen y mejorando los desenlaces clínicos (10,13).
Terapia Antimicrobiana
La administración temprana de antibióticos ha demostrado reducir significativamente la mortalidad en la sepsis. Se recomienda iniciar antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora tras el diagnóstico clínico (12,15).
El tratamiento empírico debe basarse en el foco infeccioso sospechado, la flora bacteriana prevalente en la institución y la presencia de factores de riesgo de resistencia bacteriana (13). (Ver Tabla 1. Selección de Antibióticos Empíricos en Sepsis, al final del artículo). La duración del tratamiento depende del sitio de infección, pero en general 5 a 7 días de terapia es suficiente si la evolución clínica es favorable (16).
Inmunomodulación en la Sepsis
La sepsis no solo es un proceso infeccioso, sino que también involucra una respuesta inmune desregulada. En fases avanzadas, se ha identificado un estado de inmunoparálisis, caracterizado por linfopenia, disfunción de monocitos y mayor susceptibilidad a infecciones secundarias (15,17).
Uso de Inmunoglobulinas
La administración de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) ha sido evaluada en pacientes con shock séptico grave. Aunque algunos estudios han mostrado reducción en la mortalidad, la evidencia sigue siendo inconsistente, por lo que su uso no es recomendado de forma rutinaria (8,15).
Bloqueo de Citocinas Proinflamatorias
Dado que la sepsis cursa con una tormenta de citocinas, se han investigado terapias dirigidas contra IL-6 y TNF-α. Inhibidores de IL-6 como tocilizumab han mostrado efectos prometedores en estudios experimentales, aunque aún no forman parte de las guías clínicas establecidas (18).
Corticoides
Los corticoides, principalmente hidrocortisona (200 mg/día), se han empleado para disminuir la producción excesiva de citocinas y estabilizar la función cardiovascular en el shock séptico refractario. Aunque pueden disminuir la necesidad de vasopresores, su impacto en la mortalidad no es concluyente (10,18). Las guías actuales recomiendan un uso individualizado, valorando riesgos como hiperglucemia y mayor susceptibilidad a infecciones oportunistas (1,5).
Conclusiones
La sepsis representa un reto complejo que integra una fase hiperinflamatoria y una posterior fase de inmunosupresión, situación que explica su alta morbimortalidad (1,2). Más allá de los pilares clásicos de manejo —resucitación con fluidos, uso de vasopresores y administración temprana de antibióticos—, la inmunomodulación cobra importancia: se exploran terapias con inmunoglobulinas o bloqueadores de citocinas, y se valora el rol de los corticoides en pacientes refractarios a las estrategias iniciales (15,17,18).
Las guías internacionales como la Surviving Sepsis Campaign (1) destacan también la prevención, donde se incluye la vacunación contra patógenos frecuentes (p. ej., neumococo e influenza) como parte de una estrategia global de reducción de infecciones que deriven en sepsis. Además, el creciente número de supervivientes ha evidenciado la relevancia del síndrome post-sepsis, que engloba secuelas físicas, cognitivas y emocionales a largo plazo (2). Se aconseja, por tanto, un seguimiento multidisciplinario para mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones (2,13).
En el futuro, se prevé un enfoque cada vez más personalizado, apoyado en biomarcadores que permitan diferenciar las distintas fases inmunológicas de la sepsis y adaptar las intervenciones terapéuticas (11). Concretamente, el uso racional de antimicrobianos, la monitorización estrecha de la respuesta inflamatoria y la adopción de protocolos basados en evidencia seguirán siendo los pilares fundamentales para reducir la incidencia y el impacto de esta enfermedad (1,2,5,14).
ANEXO
Tabla nº1: Selección de Antibióticos Empíricos en Sepsis
| Tipo de Sepsis | TratamientoAntibióticoEmpírico |
| Sepsis de origenrespiratorio | Cefalosporinas de tercera generación + macrólidos o fluoroquinolonas; piperacilina-tazobactam o carbapenémicos en pacientes con factores de riesgo de resistencia bacteriana. |
| Sepsis de origenurinario | Cefalosporinas de tercera generación, aminoglucósidos o carbapenémicos en infecciones complicadas. |
| Sepsis intraabdominal | Combinación de piperacilina-tazobactam o carbapenémicos con metronidazol. |
| Sepsis de origendesconocido | Meropenem + vancomicina en pacientes con riesgo de infección por bacterias multirresistentes. |
Fuente: Creación original por autores, basada en Fleischmann et al. (1), Rhee et al. (2), Shankar-Hari et al. (3), Seymour et al. (4), Kaukonen et al. (5), Levy et al. (6), Angus et al. (7) y Hotchkiss et al. (8).
Tabla nº2: Vasopresoresen el manejo del shock séptico
| Fármaco | Dosisinicial | Indicaciones | Beneficios / Evidencia | Riesgos |
| Noradrenalina | 0,05–0,1 µg/kg/min | PAM <65 mmHg tras 30 mL/kg cristaloides | ↓ arritmias vs dopamina; ↑ supervivencia (4,7) | Ajustar la dosis cada 5–10 min hasta PAM ≥65 mmHg |
| Vasopresina (adyuvancia) | 0,03 U/min (fija) | Shock séptico refractario a noradrenalina | ↓ requerimientos de noradrenalina; mejora perfusión renal (1,4,8) | No incrementa eventos cardiovasculares adversos |
| Dobutamina | 2–10 µg/kg/min | Disfunción sistólica severa documentada; bajo gasto cardíaco | Optimiza gasto cardíaco; evidencia limitada a casos seleccionados (4,9) | Monitorizar ritmo y presión arterial constantemente |
| Epinefrina | Considerartrasrefractariedad | Shock refractario tras noradrenalina + vasopresina | Opción de rescate; ↑ lactato y riesgo de arritmias (4) | Asociada a taquiarritmias y ↑ lactato sérico |
Fuente: Creación original por autores, basada en Evans et al. (1), Kimmoun et al. (4), Wunderink y Singer (2), Rhee et al. (3), y Alhazzani et al. (5).
Referencias
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–247.
doi: 10.1007/s00134-021-06506-y - Wunderink RG, Singer M. Clinical practice. Managing sepsis: A translational success story. N Engl J Med. 2023;388(1):53–63.
doi: 10.1056/NEJMcp2209513 - Rhee C, Kadri SS, Dekker JP, et al. Prevalence of antibiotic-resistant pathogens in culture-positive sepsis and outcomes associated with inadequate and discordant empiric therapy. Crit Care Med. 2020;48(8):606–14.
doi: 10.1097/CCM.0000000000004371 - Kimmoun A, Ehrmann S, Singer M. Hemodynamic management of septic shock. Intensive Care Med. 2023;49(1):66–79.
doi: 10.1007/s00134-022-06903-1 - Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the ICU. Crit Care Med.2021;49(3):e219–34.
doi: 10.1097/CCM.0000000000005213 - Fowler AJ, Laloo R, Diamantopoulos A, et al. Resource requirements for the diagnosis of sepsis in low-resource settings: A systematic review. Crit Care. 2023;27(1):11.
doi: 10.1186/s13054-022-04367-9 - Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Fluid challenges in ICU patients: the FENICE study. Crit Care. 2020;24(1):506.
doi: 10.1186/s13054-020-03186-9 - Arabi YM, Al-Dawood A, Haddad S, et al. Antimicrobial therapy of sepsis and septic shock—getting it right. Crit Care. 2021;25(1):389.
doi: 10.1186/s13054-021-03838-0 - Hauser MJ, Sidzina M, Rios A, et al. Lactate kinetics in sepsis and septic shock: A review of the current evidence. J Crit Care.2022;68:153971.
doi: 10.1016/j.jcrc.2022.153971 - Marik PE, Pastores SM, Annane D, et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients. Crit Care Med. 2020;48(11):1715–25.
doi: 10.1097/CCM.0000000000004635 - Carr JA. Procalcitonin-guided antibiotic therapy in intensive care units: an updated meta-analysis and systematic review. Crit Care Res Pract.2021;2021:8894556.
doi: 10.1155/2021/8894556 - Bloos F, Thomas-Rüddel D, Rüddel H, et al. Impact of compliance with infection management guidelines on outcome in patients with severe sepsis: A prospective observational multicentre study. Crit Care. 2020;24(1):38.
doi: 10.1186/s13054-020-2731-7 - Wardi G, Villar J, Kumar A. Immunomodulatory therapies in sepsis. Intensive Care MedExp. 2021;9(1):60.
doi: 10.1186/s40635-021-00431-2 - Papathanassoglou E, Middleton N, Benbenishty J, et al. Systematic review of the relationship between critically ill patients’ sleep and their health-related outcomes. Crit Care Med. 2021;49(6):993–1005.
doi: 10.1097/CCM.0000000000004944 - Wozniak TM, Barnsbee L, Morrison R, et al. Importance of compliance with sepsis management guidelines and outcomes in ICU patients. BMC InfectDis. 2022;22(1):123.
doi: 10.1186/s12879-022-07189-7 - Rhee C, Dantes R, Epstein L, et al. Incidence and trends of sepsis in US hospitals using clinical vs claims data, 2011–2019. JAMA. 2023;330(3):228–39.
doi: 10.1001/jama.2023.10130 - Mathias B, Vickstrom S, Singer K, et al. Immunomodulation in sepsis: Current state and future perspectives. Cytokine.2021;148:155709.
doi: 10.1016/j.cyto.2021.155709 - Suarez D, Gordon AC, Hassan M, et al. Corticosteroids for septic shock: An updated systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2022;26(1):125.
doi: 10.1186/s13054-022-03990-9