Diagnóstico: Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (00034) r/c ritmo inapropiado en la reducción del soporte ventilatorio m/p respiración agónica, agitación, disminución del nivel de conciencia
Resultados/NOC
-Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
-Estado respiratorio: ventilación 0403
-Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto 0412
-Signos vitales 0802
Intervenciones/NIC
-Ayuda a la ventilación 3390
-Monitorización respiratoria 3350
-Destete de la ventilación mecánica 3310
-Ventilación mecánica 3300
-Monitorización de los signos vitales 6680
Diagnóstico: Deterioro del intercambio gaseoso (00030) r/c movimiento del tubo orotraqueal, distress respiratorio y broncoespasmo m/p desaturación, hipoxemia e hipercapnia
Resultados/NOC
-Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
-Estado respiratorio: ventilación 0403
-Respuesta de la ventilación mecánica: adulto 0411
Intervenciones/NIC
-Ayuda a la ventilación 3390
-Oxigenoterapia 3320
-Manejo de las vías aéreas 3140
-Manejo de las vías aéreas artificiales 3180
-Monitorización respiratoria 3350
-Ventilación mecánica 3300
Diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c deformidad de la pared torácica m/p alteración de los movimientos torácicos
Resultados/NOC
-Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias 0410
-Estado respiratorio: ventilación 0403
-Respuesta de la ventilación mecánica: adulto 0411
Intervenciones/NIC
-Aspiración de las vías aéreas 3160
-Intubación y estabilización de las vías aéreas 3120
-Manejo de las vías aéreas artificiales 3180
-Ventilación mecánica 3300
-Cuidado del drenaje torácico 1872
Diagnóstico: Deterioro eliminación urinaria (00016) m/p incapacidad control esfínteres
Resultados/NOC
-Continencia urinaria 0502
-Eliminación urinaria 0503
Intervenciones/NIC
-Manejo de la eliminación urinaria 0590
-Sondaje vesical 0580
-Cuidados del catéter urinario 1876
Diagnóstico: Capacidad adaptativa intracraneal disminuida (00049) m/p hematoma epidural
Resultados/NOC
-Estado neurológico 0909
Intervenciones/NIC
-Manejo del edema cerebral 2540
-Mejora de la perfusión cerebral 2550
-Monitorización de la PIC 2590
-Monitorización neurológica 2620
EJECUCIÓN
Ingreso en UCI:
- Se comprueba que el box este completo
- Anotación de todos sus datos personales
- Monitorización del paciente y toma de constantes vitales con su respectivo registro
- Realización de las pruebas complementarias necesarias (ECG, Rx tórax, glucemia capilar)
- Aplicaremos el tratamiento prescrito:
- 0,5-4 mcg/kg c/4h fentanilo IV
- 2UI/h insulina SC
- 0,15mg/Kg dormicum IV: 1ampolla en bolo (0,15mg/kg) y mantenimiento 0,03mg/kg
Vigilancia del paciente:
- Monitorizar y registrar cada hora: presiones, volúmenes, FiO2, Sat. O2, CO2 inspirado, PEEP, FR, FC, modo de ventilación.
- Comprobar la adaptación del paciente a la VMI
- Vigilar el nivel de conciencia
- Vigilar el color de la piel y el relleno capilar
Vigilancia del ventilador:
- Comprobar que este funcione correctamente y las alarmas estén conectadas
- Comprobar que el patrón respiratorio establecido es el adecuado
Tubo orotraqueal:
- Humidificar el aire inspirado e higiene de la vía aérea superior: lavado de boca y nariz
- Comprobar el neumobalón para la correcta fijación del tubo orotraqueal (TOT)
- Correcta fijación externa del tubo orotraqueal (TOT) y comprobar que este siga bien fijado. Cubrir las necesidades de higiene y seguridad cambiando la fijación las veces que sean necesarias
- Colocaremos una cánula de Guedel para evitar que muerda el tubo orotraqueal (TOT)
- Aumentar las precauciones cuando traslademos o movilicemos al paciente para evitar la extubación
- Comprobar que el tubo orotraqueal (TOT) no está en un solo bronquio
- En el caso de una obstrucción irreversible de este, lo cambiaremos por uno nuevo
Eliminación de secreciones bronquiales:
- Aspiración por vía endotraqueal y valoración de las secreciones (color, olor,…)
Drenaje torácico:
- Comprobar que el Pleur- evac funciona con normalidad, sin que pare de burbujear
- Control del contenido drenado
- Prevenir posibles extracciones del tubo torácico cuando movilizamos al paciente
Manejo hematoma epidural y TCE grave:
- Mantener la presión intracraneal (PIC) no >15mmHg
- Evitar cuadros que puedan aumentar la presión intracraneal (PIC): convulsiones (pudiéndose tratar con fenitoína), tos (antitusígenos)
- Uso de sueros salinos hipertónicos
Control de la infección:
- Utilización de métodos efectivos de limpieza, desinfección y esterilización del material
- Lavado de manos previo por parte del personal sanitario antes y después de cada cuidado
- Correcto cuidado del equipo respiratorio
- Cambio de los humidificadores cuando estos estén manchados por secreciones o indique el fabricante
- Mantenimiento de la vía aérea superior sin secreciones
Cuidados de la piel y mucosa oral:
- Cambios de la fijación del tubo orotraqueal (TOT) para evitar úlceras por presión en labios y cara
- Lavados de la zona bucal con irrigación de un antiséptico e ir aspirando a la vez
- Valorar el estado de las comisuras labiales y mucosas
- Vaselina en los labios
- Al ser un paciente encamado, iremos movilizándolo para prevenir las úlceras por presión (UPP). Además, le habremos colocado anteriormente un colchón antiescaras.
EVALUACIÓN
La labor principal será la de evaluar el estado del paciente y comprobar si se ha producido una mejora o no.
A pesar de seguir correctamente todas las medidas pautadas, el paciente evoluciona desfavorablemente debido al traumatismo craneoencefálico grave que presenta (Glasgow: 4) y las fracturas costales que le dificultan las ventilación.
Finalmente el paciente debido al aumento de la presión intracraneal (PIC) provocado por el hematoma epidural comienza una depresión respiratoria brusca. Entra en parada cardiopulmonar y se reanima realizando las compresiones de forma independiente a la ventilación ya que el paciente está intubado. La ventilación se realiza con los mismos parámetros que tenía, una FiO2 del 100%, una frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto (rpm) y volumen tidal 600ml. Tras 30 minutos de reanimación, se comprueba la pantalla del monitor, la cual muestra asistolia y se da por finalizada la reanimación, considerando al paciente en estado de éxitus.
CONCLUSIONES
El proceso enfermero que se realice debe ser individualizado para cada paciente para así facilitar su recuperación, mejorar su calidad de vida durante la enfermedad y después de esta.
Además, los cuidados que se aporten a cada paciente deben estar relacionados con su mejora tanto física como psicológica, ya que esta última puede afectar en el estado de ánimo del paciente y los cuidados no resultarían tan eficaces.
Prevenir todas las complicaciones posibles en el paciente sometido a ventilación mecánica.
Anexos – Plan de cuidados en paciente politraumatizado. A propósito de un caso
Anexos – Plan de cuidados en paciente politraumatizado. A propósito de un caso
BIBLIOGRAFÍA
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- Johnson, M.; McCloskey Dochterman, J.; Butcher, H.K.; Moorhead, S.; Swanson, E.; Bulechek, G.M.; Maas, M.L. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ª ed. © 2006. Última reimpresión: 2010. ISBN13: 978848174946-5. Editado por: ELSEVIER
- Morano Torrescusa, MJ; Fernández Vázquez, M; Contreras Pereira, I; Cumbrera Díaz, EM; Camero Evangelista, M; García Navarro, S. Plan de cuidados: Paciente en Ventilación Mecánica Invasiva y Destete. Biblioteca Lascasas, 2007; 3(2). Disponible en: http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0247.php
- Ibarra, AJ; Cuidados del paciente con ventilación mecánica. Procedimientos respiratorios. IX Edición premios SEEI, 2006; 88(5). [Última actualización: 07/12/2007]. Disponible en: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/temario.htm
- Clemente, FJ. Ventilación Mecánica. Guía Práctica para Enfermería. 2011. Disponible en: http://www.enfermeriarespira.es/
- Delong, P; Murray, JA; Cook, CK. Mechanical ventilation in the management of acute respiratory distress syndrome. Section of Pulmonary and Critical care Medicine, Department of Medicine, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Hanover, New Hampshire, USA, 2006 Nov-Dec; 19(6):517-24. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17150053