Plan de atención de enfermería a un paciente con hemorragia cerebral intraparenquimatosa. Caso clínico
Autora principal: Yolanda Manero Ansón
Vol. XVII; nº 2; 65
Nursing care plan for a patient with parenchymatous cerebral hemorrhage. Clinical case
Fecha de recepción: 27/12/2021
Fecha de aceptación: 27/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 65
AUTORES
Yolanda Manero Ansón. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón. España.
Juan León Bonfil. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón. España.
Myriam Cerdán Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón. España.
Neus Martín Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. España.
José Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061Aragón. España.
Macarena Jiménez Martín. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Quirófano Hospital Universitario Lozano Blesa. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos.
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Paciente de 68 años que es repatriada al hospital que le pertenece para realizar una rehabilitación tras haber sufrido una hemorragia intraparenquimatosa en los ganglios de la base izquierda. La paciente presenta una hemiparesia en lado derecho del cuerpo. Manifiesta cansancio extremo durante la valoración, tras haber bajado de rehabilitación. No refiere dolor.
Palabras clave: hemorragia intraparenquimatosa, NIC, NOC, NANDA, plan de cuidados de enfermería
ABSTRACT
After having suffered an intraparenchymatous hemorrhage in the left basal ganglia, a 68 years old patient has been repatriated to her reference hospital in order to undergo physical therapy. The patient presents hemiparesis on the right side of her body. During the medical evaluation, she showed herself to be exhausted after the rehabilitation. She does not report pain.
Keywords: intraparenchymatous hemorrhage, NIC, NOC, NANDA, nursing care plan.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia intraparenquimatosa es una ruptura de vasos sanguíneos intracerebrales con extravasación de sangre hacia el parénquima cerebral que forma una masa circular u oval que irrumpe al tejido y crece en volumen, mientras el sangramiento continúa, comprimiendo y desplazando el tejido cerebral adyacente.
La enfermedad cerebrovascular supone una de las primeras causas de mortalidad y discapacidad en los países desarrollados. La hemorragia intracerebral (HIC) representa el 10-15% de todos los ictus, y según su localización puede ser intraparenquimatosa o intraventricular (HV). La hemorragia intraparenquimatosa la rotura vascular espontánea no es traumática y la forma, tamaño y localización es muy variable.
HISTORIA DE ENFERMERÍA
María, paciente de 68 años. Es una paciente procedente del Hospital S.J.D. María presenta una respiración normal, sin oxígeno, no manifiesta ni tos ni expectoración de ningún tipo. María no es fumadora.
María come de todo realizando 5 ingestas al día. Ingiere todos los días 2 botellas de agua de 0,75 L al día, una por la mañana y otra por la tarde, relata que así evita olvidar beber agua. Tiene preferencias de la carne al pescado, y del dulce al salado. de chocolate negro de postre. No lleva prótesis dental, pero presenta problemas de masticación. La paciente manifiesta comer a veces demasiada cantidad de algunos platos, y da a entender que de ahí viene su sobrepeso. La dieta al ingreso es una disfagia de líquidos con espesante 4, miel, adherida a una dieta de fácil de masticación. Le cambian a una dieta sin residuos para la realización de una colonoscopia. Días después evoluciona a una dieta blanda de fácil masticación. Además, tiene la necesidad de una persona que le destape la bandeja y le ayude a comer. Es capaz de llevarse la comida a la boca con la mano izquierda, pero para las demás acciones necesita ayuda.
En la necesidad de la eliminación, María en su casa micciona con normalidad unas 6 o 7 veces al día y defeca diariamente 1 vez con un patrón normal. En su ingreso la paciente tiene una incontinencia urinaria y fecal, manifiesta que no siempre siente las ganas de orinar o defecar. El médico pauta ‘Movicol’ para el estreñimiento. Es portadora de pañal.
En cuanto al movimiento, María se desplaza en silla de ruedas desde su ingreso, debido a su actual enfermedad. Anteriormente, era capaz de desplazarse sola sin ninguna dificultad, pudiendo subir y bajar escaleras con total normalidad.
La paciente descansa bien manteniendo un sueño reparador y profundo. María era capaz de escoger su propia ropa a diario, relata, que antes de su enfermedad podía vestirse sola, sin la necesidad de ayuda de nadie. Manifiesta ser durante todo el año una persona friolera, incluso en verano. Actualmente necesita ayuda total para vestirse. Al ingreso no ha presentado fiebre, el día 27 de febrero.
María tiene una febrícula de 37.4 ºC. Necesita ayuda en los cuidados de la higiene debido a la falta de movilidad. Mantiene una piel hidratada, sin ninguna lesión. Ella relata que se daba crema hidratante todos los días en su casa. La puntuación en la escala Norton es de 12 por lo que el riesgo de úlcera es evidente. 8
María no manifiesta alergias hasta el momento. En su domicilio habitual toma Amlodipino 10 (1 0 0). En su ingreso, tiene una correcta adherencia al tratamiento. La puntuación de la escala Downton es 3, por lo que presenta elevado riesgo de caídas.
En cuanto a su comunicación es clara y comprensible. Presenta problemas en la vista, necesitando gafas para leer. Se encuentra confusa desde su ingreso, en algunos momentos parece estar más orientada en tiempo y espacio.
María se considera una persona cristiana.
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y/O QUIRÚRGICOS:
– Hipertensión
– Obesidad
– Vértigo posicional paroxístico.
– Catarata ojo izquierdo
– Catarata ojo derecho
MEDICACIÓN HABITUAL:
– Amlodipino (1-0-0)
TRATAMIENTO MÉDICO PRESCRITO:
– Lansoprazol Flash 15 (2-0-0)
– Movicol sobre (1-0-0)
– Candesartan 16 (1-0-0)
– Hidroclorotiazida 25 mgr (1-0-0)
– Amlodipino 10 (0-0-1)
– Lorazepam 1 mgr (si insomnio)
– Hidroferol 1 ampolla (0-1-0)
VALORACIÓN FÍSICA
– Signos vitales:
- TA: 125/60
- FC: 82 ppm
- Tª: 36.2 ºC
- Sat O2: 98% basal.
– Exploración física:
- Peso: 78 kg.
- Talla: 1.67 cm
- IMC 28.1
ESCALAS:
– NORTON: Al ingreso María presenta un Norton de 12. En mi valoración la puntuación es la misma. María presenta un riesgo evidente de úlceras por presión, por lo que deberán adoptarse las medidas adecuadas.
– EVA: 0 – no manifiesta ningún dolor.
– BARTHEL: El Barthel previo al ingreso era de 100, por lo que era una persona totalmente independiente en las actividades de la vida diaria. Al ingreso el Barthel es de 5, siendo una persona dependiente en todas las actividades menos en la alimentación, en mi valoración el Barthel es de 15.
– DOWTON: 3- Presenta elevado riesgo de caídas.
– MNA: 11- Presenta riesgo de malnutrición.
– MEC: 15- Es evidente el deterioro cognoscitivo.
– PFEIFFER: 4- El número total de errores es de 6, por lo tanto, se considera que la paciente tiene un funcionamiento intelectual deficitario.
-TEST DEL RELOJ: No valorable debido a la hemiparesia en el lado derecho. Incapaz de realizarlo con el lado izquierdo.
– ESCALA GIJÓN: 7—Buena/ aceptable situación actual.
- Estado de la piel: Hidratada e íntegra, sin úlceras.
- Vía periférica: catéter 22 G en el brazo izquierdo.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- NECESIDAD DE OXIGENACIÓN
- Manifestaciones de independencia: no se observa.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: María no es fumadora.
- NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
- Manifestaciones de independencia: María toma 2 botellas de 0.75 L al día, una por la mañana y otra por la tarde, para evitar olvidar beber agua.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: María lleva una dieta variada. Come 5 veces al día. Tiene preferencias de la carne al pescado, y del dulce al salado. A veces se come una porción de chocolate negro de postre en la comida y en la cena. No lleva prótesis dental. Presenta problemas de masticación.
- La paciente manifiesta comer a veces demasiada cantidad de algunos platos, da a entender que de ahí su sobrepeso. La dieta al ingreso es una disfagia solo de líquidos (espesante 4- miel), con una dieta de fácil masticación. Más adelante le cambian a una dieta sin residuos (disfagia 2 sin espesante).
- Días después se pasa a una dieta blanda de fácil masticación. María necesita una persona que le destape la bandeja, y le ayude a comer. Es capaz de llevarse la comida a la boca con la mano izquierda, pero para las demás acciones necesita ayuda.
- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
- Manifestaciones de independencia: María en su casa micciona con normalidad unas 6 o 7 veces al día, y defeca 1 vez al día con un patrón normal.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: uso de pañal, María no siempre siente las ganas de orinar y de defecar. Es portadora de pañal.
- Además, tiene pautado Movicol para prevención del estreñimiento.
- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
- Manifestaciones de independencia: anteriormente a su actual enfermedad, María se desplazaba sola, sin ninguna dificultad siendo capaz de subir y bajar escaleras con total autonomía.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: María se desplaza en silla de ruedas debido a su actual enfermedad.
- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
- Manifestaciones de independencia: duerme bien con un sueño reparador y profundo.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: no se observa.
- NECESIDAD DE USAR LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESESTIRSE
- Manifestaciones de independencia: María era capaz de escoger su propia ropa a diario. Relata que antes de su enfermedad se podía vestir sola, sin la necesidad de ayuda de nadie.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: María manifiesta ser durante todo el año friolera, incluso en verano. Actualmente necesita ayuda total para vestirse.
- MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE
- Manifestaciones de independencia: no se observa.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: presenta una febrícula de 37.4
- NECESIDAD DE HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
- Manifestaciones de independencia: María relata que se daba crema hidratante todos los días en su casa, antes de ingresar.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: María necesita ayuda en los cuidados de la higiene debido a la falta de movilidad. Puntación de escala Norton=12.
- La paciente lleva un catéter de calibre 22 en el brazo izquierdo.
- NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
- Manifestaciones de independencia: adherencia al tratamiento correcta.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: ESCALA DOWNTON = 3
- NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES.
- Manifestaciones de independencia: María tiene una comunicación clara y comprensible.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: María tiene problemas de vista, necesita gafas para leer. Se encuentra la mayor parte del tiempo confusa, aunque en algunos momentos parece orientada.
- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS VALORES Y CREENCIAS
- Manifestaciones de independencia: se considera una persona cristiana, algunos domingos va a misa, pero no todos.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: no se observa.
- NECESIDAD DE QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL
- Manifestaciones de independencia: María es la alcaldesa de su pueblo, nos cuenta que ejerce la acción con la ayuda de su marido.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: no se observa.
- NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
- Manifestaciones de independencia: la paciente nos cuenta que acude dos veces por semana a gimnasia en el pabellón del pueblo con un par de amigas, a veces vienen a hacerles talleres a los que también acude.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: no se observa.
- NECESIDAD DE APRENDIZAJE.
- Manifestaciones de independencia: no se observa.
- Manifestaciones de dependencia: no se observa.
- Datos que deben considerarse: no se observa.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIÓNES POTENCIALES (CP):
CP: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y oclusión secundario a catéter venoso periférico.
CP: úlceras en la piel secundarias a la inmovilidad.
PC: síndrome confusional agudo secundario a estado actual de la enfermedad.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:
Diagnósticos de Autonomía:
– Alimentación: suplencia parcial.
– Eliminación fecal y urinaria: suplencia total.
– Movilización y mantenimiento de una buena postura: suplencia parcial – Vestido y arreglo personal: suplencia total
– Higiene corporal y cuidado de la piel, mucosas y faneras: suplencia total.
Diagnósticos de independencia
– Riesgo de estreñimiento relacionado con falta de movilidad. (falta fuerza física).
– Riesgo de caídas relacionado con inestabilidad física (falta fuerza física).
PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS PROBLEMAS DE COLABORACIÓN (PC) / COMPLICACIÓNES POTENCIALES (CP)
– Formulación CP: flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y oclusión secundario a catéter venoso periférico.
Objetivos
– Instaurar medidas para la prevención de la aparición de la flebitis, extravasación, desalojo y oclusión.
– Instaurar medidas para la detección precoz de los signos y síntomas que indiquen flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y oclusión.
Intervenciones NIC
– Observar la zona de inserción del catéter, así como los alrededores diariamente.
– Inspección y palpación de estas, comprobando temperatura, inflamación, u otros caracteres.
– En caso de que estos signos sean evidentes, retirada de la vía periférica.
– Necesario vigilar la aparición de fiebre no explicada.
– Para la manipulación de la vía se deberán usar guantes limpios.
– Desinfección del punto de acceso con clorhexidina.
– Desinfección de las micro claves antes de su uso.
– Utilización de equipos estériles.
– Realización de cambio de micro claves cada 7 días.
– Cambio del apósito siempre que este húmedo, manchado, mojado o despegado.
– Retirar vía periférica ante cualquier signo de dolor.
– Detallar en el registro todos los cuidados realizados de la vía periférica.
– Formulación CP: úlceras en la piel secundarias a la inmovilidad.
Objetivos:
– Instaurar medidas para la prevención de úlceras en sacro y talones secundarios a tiempo transcurrido en la cama.
– Instaurar medidas para la detección precoz de los signos y síntomas que indiquen úlceras en sacro y talones.
Intervenciones NIC
– Observación diaria de toda la extensión corporal, poniendo mayor atención en las zonas de sacro y talones, teniendo éstas más tendencia a las úlceras.
– Realizar el cambio de colchón estático a colchón dinámico o anti-escaras, que ayuda a la prevención de las úlceras por presión.
– Aplicación de ácidos grasos en la piel, para prevención de úlceras por presión.
– Colocación de taloneras para prevención de úlceras por presión en talones.
– Todas las acciones realizadas quedarán registradas en el registro.
– Formulación PC: síndrome confusional agudo secundario a estado actual de la enfermedad.
Objetivos:
– Instaurar medidas para la detección precoz de los signos y síntomas que indiquen síndrome confusional agudo. o Intervenciones NIC
– Comprobar a diario la orientación de María.
– Preguntar a diario, su nombre, el día que es y el lugar en el que estamos.
– En caso de que la paciente se equivoque, se lo recordaremos.
– Anotar en el registro el estado de la orientación.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA
– Formulación Alimentación: suplencia parcial.
Objetivos: Facilitar una correcta alimentación.
Intervención: Ayuda para la toma de sólidos y líquidos.
▪ Actividades:
– Preparar la mesa con la bandeja y retirar la tapa de esta. – Abrir los boles de comida.
– Abrir el yogur.
– Preparación del agua con espesantes.
– Retirar la bandeja y llevarla al carrito.
– Registro de la cantidad de comida ingerida y de las incidencias durante esta.
– Formulación Eliminación fecal y urinaria: Suplencia total.
Objetivos: Facilitar la eliminación fecal y urinaria.
Intervención: Ayuda para la eliminación.
▪ Actividades:
– Informar a María de los procedimientos a realizar.
– Preservar en todo momento la intimidad de la paciente.
– Tumbar a María en la cama en caso de no estarlo.
– Colocación de guantes no estériles.
– Colocación/ cambio de empapador en la cama.
– Retirada del pañal sucio.
– Limpieza de los genitales con esponja, agua templada y jabón.
– Secar la zona con precisión para evitar que dicha zona permanezca húmeda.
– Colocación del nuevo pañal.
– Colocación correcta del camisón, y bata en caso necesario.
– Volver a realizar sedestación, en caso de estar anteriormente sentada.
– Formulación Movilización y mantenimiento de una buena postura: suplencia parcial.
Objetivos: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura adecuada y la fuerza y tono muscular.
Intervención: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.
▪ Actividades:
– Informar a María de los procedimientos a realizar.
– Frenar la cama.
– Incorporarla en la cama y ayudarle a sentarse en la cama.
– Traspaso de la cama al sillón o a la silla de ruedas y viceversa.
– Necesidad de una persona que maneje la silla de ruedas.
– Formulación Vestido y arreglo personal. Suplencia total.
Objetivos: procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
Intervención: Ayuda para vestirse y acicalarse.
▪ Actividades:
– Uso de guantes no estériles
– Preservar siempre la intimidad de la paciente.
– Quitar camisón usado
– Poner camisón limpio.
– Facilitar la bata si tiene frío.
– Dejar en posición adecuada a María.
– Formulación Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras: suplencia total.
Objetivos: mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.
Intervención: ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
Actividades:
– Informar a María de los procedimientos a realizar.
– Preservar siempre la intimidad de María.
– Higiene de manos.
– Utilización de guantes no estériles
– Inicialmente lavado de la cara con la esponja y el agua templada.
– Después se procederá al lavado del resto del cuerpo, con esponja, agua templada y jabón.
– Secar todas las zonas bien, prestando mayor atención en aquellas que acumulan humedad, y tienen tendencia a humedades u hongos.
– Se debe realizar también la higiene bucal: se procederá a realizar con Oraldine, depresor y una gasa.
– Se procederá a poner ácidos grasos hiperoxigenados en la piel de María para una completa hidratación de su piel y prevención de úlceras.
– Tras ello, se vestirá a la paciente, como hemos explicado anteriormente
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA
– Formulación [0015] Riesgo de estreñimiento relacionado con falta de movilidad. (falta fuerza física).
Resultados NOC:
- [0501] Eliminación intestinal
– Objetivo final: María mantendrá su patrón habitual de defecación mientras dure el ingreso.
– Objetivos específicos: María relacionará la falta de movilidad con el estreñimiento.
María explicará los beneficios del movimiento para evitar el estreñimiento.
▪ Indicadores:
▪ [50101] Patrón de eliminación. Escala:
1- gravemente comprometido.
2- sustancialmente comprometido.
3- moderadamente comprometido.
4- levemente comprometido.
5- no comprometido.
▪ [50110] Estreñimiento. Escala:
1- grave.
2- sustancial.
3- moderado.
4- leve.
5- ninguno.
▪ [50112]Facilidad de eliminación de las heces. Escala:
1- gravemente comprometido.
2- sustancialmente comprometido.
3- moderadamente comprometido.
4- levemente comprometido.
5- no comprometido.
Intervenciones NIC:
▪ Actividades
▪ [430] Control Intestinal
o Anotar la fecha de última defecación.
o Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos. o Disminuir la ingesta de alimentos flatulentos, según corresponda.
o Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
▪ [410] Cuidados de la incontinencia intestinal
o Lavar la zona perineal con agua y jabón y secarla bien después de cada deposición.
o Controlar las necesidades dietéticas y de líquidos
o Eliminar la causa de la incontinencia (p. ej fármaco, infección, impactación fecal) si es posible.
– Formulación [00155] Riesgo de caídas relacionado con inestabilidad física. (falta fuerza física)
Resultados NOC:
- [1912] Caídas
– Objetivo final: María no sufrirá ninguna caída durante el ingreso.
– Objetivo específicos:
María relacionará en el plazo de una semana la inestabilidad física con la posibilidad de caídas.
María nombrará las medidas preventivas como las barandillas o el uso de zapatillas cerradas, para evitar una posible caída en el plazo de una semana.
Indicadores:
▪ [191201] Caídas en bipedestación.
Escala:
1- Mayor de 10.
2- 7-9.
3- 4-6.
1-3.
5- Ninguno.
▪ [191202] Caídas caminando.
Escala:
1- Mayor de 10.
2- 7-9.
3- 4-6.
4- 1-3.
Ninguno.
▪ [191204] Caídas de la cama.
Escala:
1- Mayor de 10.
2- 7-9.
3- 4-6.
4- 1-3.
5- Ninguno.
Intervenciones NIC:
▪ Actividades
▪ [6610] Identificación de riesgos
o Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
o Determinar la disponibilidad y la calidad de recursos
o Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
o Determinar los recursos comunitarios adecuados para cubrir las necesidades vitales y de salud básica.
▪ [6490] Prevención de caídas
o Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
o Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
o Identificar las características del ambiente que puedan aumentan las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
o Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
o Disponer sillas de altura adecuada con respaldo y apoyabrazos para un traslado más sencillo.
EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES
– [0015] Riesgo de estreñimiento relacionado con falta de movilidad. (falta fuerza física).
[0501] Eliminación intestinal:
▪ [50101] Patrón de eliminación. Escala:
1- gravemente comprometido.
2- sustancialmente comprometido.
3- moderadamente comprometido.
4- levemente comprometido.
5- no comprometido.
– En la fecha de su ingreso: 5- no comprometido.
– A los 5 días de su ingreso: 4- levemente comprometido.
– El día de valoración: 5- no comprometido.
María manifestó en el 4º día una disminución del patrón habitual. El 6º día manifiesta un aumento del número de heces, y de su patrón debido a la medicación impuesta para la realización de la colonoscopia. Tras realizar la colonoscopia María vuelve a un patrón de eliminación normal.
▪ [50110] Estreñimiento. Escala:
1- grave.
2- sustancial.
3- moderado.
4- leve.
5- ninguno.
– En la fecha de su ingreso: 5- ninguno.
– A los 5 días de su ingreso: 3- moderado
– El día de su valoración: 5- ninguno.
María no manifestó ningún estreñimiento hasta el día 4º en el que ella misma expresa una dificultad para defecar. El día 6º cambia la situación debido a la medicación para la colonoscopia. Tras la colonoscopia vuelve a un patrón de eliminación normal, sin estreñimiento.
▪ [50112] Facilidad de eliminación de las heces. Escala:
1- gravemente comprometido.
2- sustancialmente comprometido.
3- moderadamente comprometido.
4- levemente comprometido.
5- no comprometido.
– En la fecha de valoración: 5- no comprometido.
– A los 5 días de su ingreso: 3- moderadamente comprometido.
– El día de valoración: 5- no comprometido.
María ingresó sin estreñimiento. El día 6º de ingreso las heces se vuelven muy líquidas, pero la facilidad de eliminación no es como debería. Aunque la paciente aumenta el número de heces y el patrón es correcto, la paciente no expulsa la cantidad que debería expulsar. Tras la realización de la colonoscopia, el patrón, la frecuencia y la facilidad de eliminación vuelven a ser como habitualmente eran, un patrón no comprometido.
[00155] Riesgo de caídas relacionado con inestabilidad física (falta fuerza física)
[1912] Caídas
[191201] Caídas en bipedestación. Escala:
1- Mayor de 10.
2- 7-9.
3- 4-6.
1-3.
5- Ninguno.
– En la fecha de su ingreso: 5- Ninguno.
– A los 5 días de su ingreso: 5- Ninguno.
-El día de valoración: 5- Ninguno.
María no ha sufrido ningún riesgo de caída en bipedestación durante el ingreso.
▪ [191202] Caídas caminando. Escala:
1- Mayor de 10.
2- 7-9.
3- 4-6.
4- 1-3.
Ninguno.
– En la fecha de su ingreso: 5- Ninguno.
– A los 5 días de su ingreso: 5- Ninguno.
– El día de valoración: 5- Ninguno.
María no ha sufrido ningún riesgo de caídas caminando durante el ingreso.
▪ [191204] Caídas de la cama. Escala:
1- Mayor de 10.
2- 7-9.
3- 4-6.
4- 1-3.
5- Ninguno.
– En la fecha de su ingreso: 5-Ninguno.
– A los 5 días de su ingreso: 5- Ninguno.
– El día de valoración: 5- Ninguno.
María no ha sufrido ningún riesgo de caídas de la cama durante el ingreso.
BIBLIOGRAFÍA
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