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Plan de cuidado de enfermería a una paciente con cesárea programada

Plan de cuidado de enfermería a una paciente con cesárea programada

Autora principal: Alba Calavia Recio

Vol. XVI; nº 4; 170

Nursing care plan for a patient with a scheduled cesarean

Fecha de recepción: 10/01/2021

Fecha de aceptación: 17/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 –  Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 170

AUTORES:

Alba Calavia Recio (Graduada en enfermería. Hospital Universitario Gregorio Marañón-Madrid. España)

Sonia Benaiges Blanch (Graduada en enfermería. Hospital Clínico universitario Lozano Blesa-Zaragoza. España)

Cristina Aisa Cosío (Graduada en enfermería Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa-Zaragoza. España)

María Pascual Gracia (Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet-Zaragoza. España)

Laura Pérez Herrer (Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa-Zaragoza. España)

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Paciente de 35 años embarazada de 40 semanas que ingresa en  el hospital para realizar una cesárea programada ya que el bebé se encuentra en posición de nalgas.  La paciente fue llevada al quirófano donde la cesárea fue realizada con éxito y el niño nació con un APGAR de 8 al minuto y de 9 a los cinco minutos. Tras la intervención quirúrgica la paciente es subida a planta, donde se realizarán los diversos cuidados postquirúrgicos y neonatales.

Estos cuidados se pondrán en marcha  siguiendo un plan de cuidados de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Diagnósticos NANDA, NIC, NOC, embarazo, cesárea

ABSTRACT

35-year-old 40-week pregnant patient admitted to the hospital for a scheduled cesarean section as the baby is in the breech position. The patient was taken to the operating room where the cesarean section was performed successfully and the child was born with an APGAR of 8 at minute and 9 at five minutes. After the surgical intervention, the patient is taken to the floor, where the various post-surgical and neonatal care will be performed.

This care will be started following a nursing care plan.

KEYWORDS

Diagnoses NANDA, CIN, NOC, pregnancy, cesarean section

RECOGIDA DE DATOS

Para la recogida de datos utilizaremos las siguientes técnicas: entrevista con el paciente, revisión de la historia clínica y realización de un examen físico completo así como la realización de pruebas diagnósticas. Toda esta información será necesaria para comenzar el plan de cuidados de enfermería

  • Nombre y apellidos: M.T.J.N.
  • Sexo: mujer
  • Fecha de nacimiento: 14/03/1985
  • Edad: 35
  • Estado Civil: Casada
  • Situación laboral actual: Actualmente en baja por maternidad.
  • Persona de referencia: Marido
  • Persona/s con la/s que convive: Marido

Datos clínicos:

  • Alergias/intolerancias: frutos secos e intolerancia a la lactosa
  • Hábitos tóxicos: bebedora ocasional de alcohol (1-2 cervezas a la semana). No fumadora.
  • Medicación habitual: ácido fólico
  • Antecedentes familiares:
  • Padre: HTA, cáncer de colon
  • Madre: no conocidos
  • Antecedentes personales:
    • Intervenciones quirúrgicas: apendicetomía hace 7 años

Valoración física inicial

  • SIGNOS VITALES
  • Tensión Arterial: 123/75
  • Frecuencia Cardiaca: 89 ppm
  • Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
  • Temperatura axilar: 36,7ºC
  • Saturación de O2: 99% basal
  • EXPLORACIÓN FÍSICA
  • Talla: 1,70 m
  • Peso: 72 kg
  • Otros:
  • Paciente consciente y orientada
  • Hemodinámicamente estable
  • SatO2 basal estable
  • No alteraciones en ECG

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación. Buenas saturaciones de oxígeno basales. Paciente eupnéica.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación.Correcta nutrición. IMC 24,91
  3. Necesidad de eliminación. Independiente para la eliminación. No incontinencias.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.Independiente para movilización.
  5. Necesidad de descanso y sueño.No presenta problemas para conciliar el sueño.
  6. Necesidad de vestirse y desvestirse. Independiente para la actividad.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.Termorregulación
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel.Apariencia e higiene adecuadas. No riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
  9. Necesidad de evitar los peligros entorno.Consciente y orientada. No presenta riesgo de caídas.
  10. Necesidad de comunicarse. No dificultad ante la comunicación. Buena relación familiar y social.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.No se conocen ideologías religiosas.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.La paciente se encuentra actualmente de baja por maternidad.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas.Antes y al comienzo del embarazo realizaba ejercicio de forma diaria. En los últimos meses su actividad física se ha reducido a salir a pasear  3 o 4 días por semana, ya que refiere sentirse muy incómoda y pesada para realizar otro tipo de ejercicio físico.
  14. Necesidad de aprendizaje.Muestra interés en conocer datos acerca de su diagnóstico. Se muestra algo insegura con respecto a la reciente maternidad.

DIAGNOSTICOS NANDA

  • Deterioro de la movilidad física (00085) r/c dolor m/p limitación de la amplitud de movimientos.
  • Disposición para mejorar conocimientos (00161) m/p manifiesta interés por el aprendizaje.
  • Riesgo de infección (00004) r/c herida quirúrgica.
  • Dolor agudo ( 00132) r/c cesárea m/p expresión verbal y gesticular de dolor.
  • Trastorno de la imagen corporal (00118) r/c cesárea  m/p expresión de sentimientos o percepciones que reflejan una alteración de la visión del propio cuerpo en cuanto a su aspecto, estructura o función.
  • Deterioro de la movilidad física (00085): Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

  • Nivel de dolor (2102): Intensidad del nivel de dolor referido o manifestado.
  • Movilidad (0208): Capacidad para moverse con resolución del entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
  • Ambular (0200): Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda.

NIC:

  • Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente

ACTIVIDADES:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad, o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias.
  • Instaurar y modificar medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
  • Terapia de ejercicios : deambulación (0221): Estimulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión

ACTIVIDADES:

  • Colocar la cama a baja altura, si resulta oportuno.
  • Ayudar al paciente al traslado cuando sea necesario.
  • Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla según tolerancia.
  • Prevención caídas (6490): Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.

ACTIVIDADES

  • Control de la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación.
  • Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
  • Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
  • Disposición para mejorar conocimientos (00161): La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada.

NOC:

  • Conocimiento: salud materna en el puerperio (1818): Grado de conocimiento transmitido sobre la salud materna en el periodo después del nacimiento del bebé.
  • Conocimiento: cuidados del lactante (1819): Grado de conocimiento transmitido sobre la asistencia del niño desde el nacimiento hasta 1 año de edad.
  • Conocimiento: lactancia materna (1800): Grado de conocimiento transmitido sobre la lactancia y la alimentación del lactante durante la lactancia materna.

NIC:

  • Cuidados del postparto (6930): Control y seguimiento de la paciente que ha dado a luz recientemente.

ACTIVIDADES

  • Observar si hay signos de infección.
  • Poner al bebé en el pecho para estimular la producción de oxitocina.
  • Instruir a la paciente sobre los cuidados de la incisión de la cesárea.
  • Ayuda en la lactancia materna (1054): Preparación de la nueva madre para que dé el pecho a su bebé.

ACTIVIDADES:

  • Enseñar a la madre a observar cómo mama el bebé.
  • Enseñar a la madre la posición correcta que debe adoptar.
  • Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de cuidados, para que pueda conseguir dar el pecho de ocho a diez veces cada veinticuatro horas.
  • Escucha activa (4920) : Gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente.

ACTIVIDADES:

  • Mostrar interés en el paciente.
  • Establecer el propósito de la interacción.
  • Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntar y retroalimentación.
  • Riesgo de infección (0004): el riesgo de infección es el estado en que el individuo presenta riesgo elevado de ser invadido por agentes infecciosos patógenos.

NOC:

  • Control del riesgo (1902): Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables.
  • Curación de la herida: por primera intención (1102): Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
  • Detección del riesgo (1908): Acciones personales para identificar las amenazas contra la salud personal.

NIC:

  • Cuidados de la heridas (3660): Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

ACTIVIDADES:

  • Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas
  • Anotar las características de las heridas
  • Limpiar con jabón antibacteriano, si precisa
  • Cuidado del punto de incisión (3449): limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

ACTIVIDADES:

  • Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencias o evisceración.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
  • Enseñar al paciente y/o familiar a cuidar la incisión incluyendo la observación de signos y síntomas de infección.
  • Protección contra las infecciones (6550): Prevención y detección precoz de infección.

ACTIVIDADES:

  • Inspeccionar cualquier estado de incisión/ herida quirúrgica.
  • Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
  • Dolor agudo (0132) experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad de leve a grave, con un final previsible y una duración menor de 6 meses.

NOC:

  • Control del dolor (1605): Acciones personales para controlar el dolor
  • Nivel de comodidad (2100): Grado de comodidad física o psicológica
  • Nivel de dolor (2102): Intensidad del dolor referido o manifestado

NIC:

  • Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

ACTIVIDADES:

  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios de dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
  • Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (retroalimentación, relajación, capacidad de imaginación guiada, terapia muscular, terapia de actividad, terapia musical, distracción, acupresión, aplicación de calor/ frío) antes, después y si fuera posible, durante las actividades dolorosas: antes de que se produzca el dolor o de que aumente y junto con las medidas de alivio del dolor.
  • Administración de analgésicos (2210): administración de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

ACTIVIDADES:

  • Determinar la ubicación, características y calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle, si procede.
  • Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a los analgésicos.
  • Manejo ambiental: confort (6482): Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

ACTIVIDADES:

  • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
  • Proporcionar una cama limpia y cómoda
  • Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible

EJECUCIÓN

Una  vez elaborado el plan de cuidados el equipo de enfermería lo pondrá en marcha  junto con el paciente.

Mediante las diferentes técnicas de enfermería se conseguirá que el proceso por el que el paciente pasa sea tranquilo y lo más fácil posible. La escucha activa será un punto importante durante  el proceso.

Todo será registrado en la historia clínica.

EVALUACIÓN

Al poco de poner en marcha el plan de cuidados la paciente consiguió aliviar el dolor de la herida quirúrgica. También consiguió relajarse y descansar, lo que permitió que la paciente pudiese adquirir los conocimientos necesarios para afrontar su nueva maternidad.

Junto con la ayuda del equipo de enfermería y familiares la paciente resolvió todas sus dudas y comenzó los cuidados neonatales necesarios, como por ejemplo dar el pecho correctamente y controlar las causas del llanto del recién nacido.

Tras el alta se realizarán controles periódicos de herida de la cesárea de la paciente así como del recién nacido.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  3. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.