Plan de cuidados a paciente con deterioro cognitivo hospitalizado por ITU
Autora principal: María Eugenia Rodríguez Arto
Vol. XIX; nº 8; 239
Care plan for a patient with cognitive impairment hospitalized for UTI
Fecha de recepción: 11/03/2024
Fecha de aceptación: 23/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 239
Autora principal:
María Eugenia Rodríguez Arto. Graduada en Enfermería. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
Coautores:
- María Muñoz Lapeña. Graduada en Enfermería. ESAD. Zaragoza, España.
- Cynthia Molés Gascón. Graduada en Enfermería. HCU Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- María Teresa Lapuente Linares. Graduada en Enfermería. HCU Lozano Blesa. Zaragoza España.
- María del Mar Garrido Merino. Graduada en Enfermería. HCU Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Raquel Aznar Cester. Graduada en Enfermería. HCU Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- María de las Mercedes Lloro Lancho. Graduada en Enfermería. CS Valdespartera. Zaragoza, España.
LOS AUTORES DE ESTE MANUSCRITO DECLARAN QUE:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
En este caso vamos a tratar un paciente pluripatológico, cuyo diagnóstico principal es ITU (infección del tracto urinario).
La ITU es la colonización de un microorganismo en el aparato urinario, siendo el patógeno Escherichia Coli el más frecuente en la población anciana.
El sondaje vesical consiste en insertar una sonda a través de la uretra llegando a la vejiga para poder evacuar la orina.
Un paciente con sondaje vesical permanente o su cuidador, en caso de que éste sea dependiente, debe de aprender a realizar correctamente sus cuidados para evitar este tipo de complicaciones1.
Las infecciones urinarias en la población geriátrica son el proceso infeccioso más frecuente, alcanzando cifras entre el 20% y el 50%.
Entre los factores de riesgo para las infecciones urinarias se encuentran, entre otros, el deterioro mental y el sondaje vesical2, factores que padece nuestro paciente.
Palabras clave: ITU, deterioro cognitivo, NANDA, NOC, NIC
ABSTRACT
In this case we are going to treat a multi-pathological patient, whose main diagnosis is UTI (urinary tract infection).
UTI is the colonization of a microorganism in the urinary system, the pathogen Escherichia Coli being the most common in the elderly population.
Bladder catheterization consists of inserting a probe through the urethra reaching the bladder in order to evacuate urine.
A patient with a permanent bladder catheter or their caregiver, if they are dependent, must learn to perform their care correctly to avoid this type of complications1.
Urinary infections in the geriatric population are the most frequent infectious process, reaching figures between 20% and 50%.
Among the risk factors for urinary infections are, among others, mental deterioration and bladder catheterization2, factors that our patient suffers from.
Keywords: UTI, cognitive impairment, NANDA, NOC, NIC
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
METODOLOGÍA
A través de la información recogida en la entrevista clínica, exploración física e historia clínica de la paciente, se elaboró una valoración de enfermería por medio del modelo de valoración enfermera según las necesidades de Virginia Henderson.
A continuación, mediante los diagnósticos NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), los resultados NOC (Nursing Outcomes Classification) y las intervenciones NIC (Nursing Interventions Classification) se elaboró el plan de cuidados correspondiente.
CASO CLÍNICO:
Hombre de 90 años de edad. Es dependiente para las ABVD (actividades básicas de la vida diaria).
Vive en residencia. Su movilidad es muy limitada, hace vida de cama a sillón.
Sufre deterioro cognitivo.
Ingresa en el servicio de Medicina Interna procedente de urgencias, donde acude derivado por su MAP (médico de atención primaria) por cuadro de fiebre de hasta 38ºC, oliguria y deterioro clínico, compatible con ITU (infección del tracto urinario).
Es portador de sonda vesical permanente.
Consciente. Ausencia de respuesta a la llamada. Abdomen blando, depresible y no doloroso.
Peristaltismo conservado.
EEII (extremidades inferiores): rodillas en flexión.
UPP (úlceras por presión) en talones, trocánteres y sacro.
Diagnóstico principal: ITU.
El proceso de atención de enfermería (PAE) sirve para atender las necesidades del paciente, la familia y la comunidad, individualizando las necesidades reales y potenciales, y estableciendo planes de cuidado para resolver, prevenir o curar la enfermedad3.
ETAPA 1: LA VALORACIÓN
DATOS BIOGRÁFICOS:
Nombre: Santiago
Edad: 90
Sexo: varón
Estado civil: viudo
DATOS CLÍNICOS:
Alergias: No conocidas
Antecedentes personales: HTA (hipertensión arterial) y DMNID (diabetes mellitus no insulino dependiente).
Antecedentes familiares: No relevantes
Antecedentes quirúrgicos: Herniorrafia, litotricia extracorpórea, ATC (artoplastia total de cadera) izquierda hace 12 años.
Tratamiento farmacológico actual:
*DIANBEN 850MG
*OMNIC OCAS 0,4MG
*AAS 100
*OLANZAPINA 5MG
*SUTRIL 5MG
EXPLORACIÓN FÍSICA
El paciente no presenta BEG (buen estado general), está consciente en posición fetal. Rodillas en flexión. Ausencia de respuesta a la llamada. Leve deshidratación de piel y mucosas e higiene insuficiente. Úlceras en talones, trocánteres y sacro.
Temperatura: 36,4ºC
T.A.: 133/56 mmHg
F.C.: 78 l.p.m.
F.R.: 17 rpm.
Sat O2: 92% sin oxígeno.
Peso: 68 kg
Talla: 165cm
IMC: 24,98 (Normopeso)
VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
Con las 14 necesidades de Virginia Henderson logramos hacer una valoración más completa de las necesidades del paciente:
1.- Respirar normalmente:
Paciente que no precisa de oxigenoterapia. Es independiente.
2.- Comer y beber adecuadamente:
Dieta túrmix. Evitar líquidos. Ingesta de gelatinas o espesantes. Leve deshidratación Precisa ayuda para llevarse la comida a la boca. No alergias o intolerancias alimenticias. Es dependiente parcialmente.
3.-Eliminar los deshechos corporales:
Incontinencia urinaria. Paciente portador de sonda vesical Foley nº16 de silicona. Incontinencia fecal, usa pañal.
Déficit total de autocuidado para utilizar el WC. Es dependiente.
4.-Moverse y mantener una buena postura:
El paciente sólo realiza traslados cama-sillón con mucha ayuda. No puede subir escaleras. Norton de 7 puntos. Riesgo alto de sufrir UPP (úlceras por presión).
5.-Dormir y descansar:
Duerme bien durante 12 horas diarias. No precisa medicación para conciliar el sueño. Es independiente.
6.-Vestirse y desvestirse:
Precisa ayuda diaria para vestirse y desvestirse. Es dependiente.
7.-Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:
Temperatura corporal de 36,4ºC. La temperatura ambiental de la residencia es adecuada. Es parcialmente dependiente puesto que necesita ayuda para ponerse ropa de abrigo.
8.-Mantener el cuerpo limpio:
Es dependiente para llevar a cabo esta actividad. Le asean en la residencia. Cuestionario de Barber: 4puntos: situación de riesgo. Test de valoración funcional de Barthel: 10 puntos: dependencia total. Padece UPP en ambos talones, sacro y trocánter izquierdo.
9.-Prevenir los peligros ambientales:
No alergias ni intolerancias. Dependiente para controlar su medicación precisando ayuda para ello.
10.-Comunicarse:
Padre de 1 hijo que le visita poco debido a su trabajo. No tiene relaciones sociales debido a su deterioro cognitivo. Es dependiente.
11.-Vivir según las creencias:
Cristiano creyente no practicante.
12.-Trabajo satisfactorio:
Jubilado. Su situación económica es buena.
13.-Ocio y acciones recreativas:
Únicamente ve la televisión.
14.-Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a su desarrollo:
No capacitado para ello
ETAPA 2: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO 1: [00131] Deterioro de la memoria
Definición: Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales. Deterioro de la memoria m/p incapacidad para recordar acontecimientos r/c deterioro neurológico
DIAGNÓSTICO 2: [00016] Deterioro de la eliminación urinaria.
Definición: Disfunción en la eliminación urinaria. Deterioro de la eliminación urinaria m/p disuria r/c infección del tracto urinario.
DIAGNÓSTICO 3: [00046] Deterioro de la integridad cutánea.
Definición: Alteración de la epidermis y/o de la dermis. Deterioro de la integridad cutánea m/p úlceras r/c edades extremas, inmovilización física, presión e hidratación insuficiente.
DIAGNÓSTICO 4: [00108] Déficit de autocuidado: baño.
Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de baño. Déficit de autocuidado m/p higiene insuficiente r/c movilidad muy reducida.
DIAGNÓSTICO 5: [00015] Riesgo de estreñimiento.
Definición: Vulnerable a sufrir una disminución en la frecuencia normal de defecación acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces, que puede comprometer la salud. Riesgo de estreñimiento r/c movilidad reducida.
ETAPAS 3 Y 4.- PLANIFICACIÓN, PLANTEAR OBJETIVOS E INTERVENCIONES/ EJECUCIÓN
DIAGNÓSTICO 1: [00131] Deterioro de la memoria
NOC: [0908] MEMORIA.
Definición: Capacidad para recuperar y comunicar la información previamente almacenada. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: J Neurocognitiva.
Indicador: [90801] Recuerda información inmediata de forma precisa. Valoración en la Escala a: 1 (gravemente comprometido)
Objetivo: Apoyar y tranquilizar a la familia durante el ingreso.
NOC: [0901] ORIENTACIÓN COGNITIVA.
Definición: Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: J Neurocognitiva.
Indicador: [90102] Identifica a los seres queridos. Valoración en la Escala a: 1 (gravemente comprometido)
Objetivo: Apoyar y tranquilizar a la familia durante el ingreso.
NIC: [6460] MANEJO DE LA DEMENCIA.
Definición: Proveer un ambiente modificado para el paciente que experimenta un estado confusional crónico. CAMPO: 4 Seguridad. CLASE: V Control de riesgos.
Actividades:
Incluir a los familiares en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado.
Identificar el tipo y grado de déficit cognitivo mediante herramientas de evaluación normalizadas.
Determinar las expectativas conductuales adecuadas para el estado cognitivo del paciente. Proporcionar un ambiente de baja estimulación.
Presentarse a sí mismo al iniciar el contacto. Hablar con un tono de voz claro, bajo, cálido y respetuoso.
Quién las realiza: Enfermera en residencia y familia en las visitas a la residencia.
Cuándo: Constantemente.
NIC: [7140] APOYO A LA FAMILIA
Definición: Fomento de los valores, intereses y objetivos familiares. CAMPO: 5 Familia. CLASE: X Cuidados durante la vida.
Actividades:
Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
Favorecer una relación de confianza con la familia.
Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
Quién las realiza: Enfermera de la planta y enfermera de la residencia.
Cuándo: Enfermera de la planta durante el ingreso y enfermera de la residencia durante su estancia en ella.
NIC: [4820] ORIENTACIÓN DE LA REALIDAD
Definición: Fomento de la consciencia del paciente acerca de la identidad personal, tiempo y entorno. CAMPO: 3 Conductual. CLASE: P Terapia cognitiva.
Actividades:
Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
Acercarse al paciente despacio y de frente.
Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
Evitar frustrar al paciente con demandas que superen su capacidad
Quién las realiza: Enfermera de la planta, enfermera de la residencia y familia.
Cuándo: Enfermera de planta durante el ingreso y enfermera de residencia durante su estancia en la misma. La familia en todo momento.
DIAGNÓSTICO 2: [00016] Deterioro de la eliminación urinaria.
NOC: [0503] ELIMINACIÓN URINARIA.
Definición: Recogida y descarga de la orina. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: F Eliminación.
Indicador: [50301] Patrón de eliminación. Valoración en la Escala a: 2 (sustancialmente comprometido).
Objetivo: El señor Santiago realizará la eliminación urinaria adecuada a través de la sonda urinaria permanente en 10 días.
NIC: [1280] SONDAJE VESICAL
Definición: Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina. CAMPO: 1 Fisiológico: Básico. CLASE: B Control de la alimentación.
Actividades:
Enseñar al paciente y a la familia los cuidados apropiados de la sonda.
Documentar los cuidados, incluidos el tamaño, tipo y cantidad de relleno del balón.
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
Fijar el catéter a la piel, según corresponda.
Quién la realiza: Enfermera de planta y enfermera de residencia.
Cuándo: Enfermera de planta durante el ingreso y enfermera de residencia durante su estancia en la misma. La familia en todo momento.
DIAGNÓSTICO 3: [00046] Deterioro de la integridad cutánea
NOC: [1101] INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: L Integridad tisular.
Indicador: [110104] Hidratación. Valoración en la escala a: 4 (levemente comprometido)
Objetivo: Aplicar crema hidratante corporal diariamente en el paciente.
NOC: [0204] CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD: FISIOLÓGICAS
Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: C Movilidad
Indicador: [20401] Úlceras por presión. Valoración en la escala n: 2 (sustancial)
Objetivo: Evitar la aparición de nuevas úlceras.
NIC: [3500] MANEJO DE PRESIONES
Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales. CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo.
CLASE: L Control de la piel/heridas
Actividades:
Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
Aplicar protectores de talones Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
Quién la realiza: Personal de enfermería durante el ingreso y personal de residencia durante su estancia.
Cuándo: Diariamente.
NIC: [840] CAMBIO DE POSICIÓN
Definición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico. CAMPO: 1 Fisiológico: Básico. CLASE: C Control de inmovilidad.
Actividades:
Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
Animar al paciente a participar en los cambios de posición
Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
Desarrollar un protocolo para el cambio de posición
Quién la realiza: Enfermera del hospital y cuidadoras de la residencia.
Cuándo: Diariamente.
DIAGNÓSTICO 4: [00108] Déficit de autocuidado: baño.
NOC: [0305] Autocuidado: higiene. Definición: Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente con o sin dispositivo de ayuda. DOMINIO: 1 Salud funcional. CLASE: D Autocuidado.
Indicador: [30517] Mantiene la higiene corporal. Valoración en la escala a: 3 (moderadamente comprometido).
Objetivo: Higiene corporal diaria del paciente con ayuda del personal técnico en cuidados de enfermería en la residencia.
NIC: [1801] AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: BAÑO/HIGIENE
Definición: [120915] Expresa intención de actuar. CAMPO: 1 Fisiológico: Básico. CLASE: 1 Fisiológico: Básico.
Actividades: Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada. Controlar la integridad cutánea del paciente. Mantener rituales higiénicos.
Quién la realiza: Personal de enfermería en el hospital y personal de enfermería en la residencia.
Cuándo: Diariamente.
DIAGNÓSTICO 5: [00015] Riesgo de estreñimiento.
NOC: [0501] Eliminación intestinal.
Definición: Formación y evacuación de heces. DOMINIO: 2 Salud fisiológica. CLASE: F Eliminación.
Indicadores: [50101] Patrón de eliminación. Valoración en la escala a: 3 (moderadamente comprometido)
Objetivo: Evitar aparición de estreñimiento. El paciente mejorará su patrón de eliminación en 10 días.
NIC: [410] Cuidados de la incontinencia intestinal.
Definición: Estimulación de la continencia intestinal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal. CAMPO: 1 Fisiológico: Básico. CLASE: B Control de la eliminación.
Actividades:
Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal.
Llevar un registro de defecaciones.
Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
Utilizar polvos y cremas en la zona perianal con precaución.
Proteger la piel del exceso de humedad de la orina, heces o sudor mediante una crema antihumedad.
Cambiar el pañal con frecuencia.
Controlar las necesidades dietéticas y de líquidos.
Quién la realiza: Personal de enfermería en el hospital y personal de enfermería en la residencia.
Cuándo: Diariamente y según precise.
NIC: [5246] Asesoramiento nutricional.
Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta. CAMPO: 1 Fisiológico: Básico. CLASE: D Apoyo nutricional.
Actividades:
Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
Establecer la duración de la relación de asesoramiento.
Quién la realiza: Personal de enfermería en el hospital y personal de enfermería en la residencia.
Cuándo: Diariamente durante 10 días. Hemos puesto en práctica el plan de cuidados tal y como lo hemos detallado con anterioridad, explicando a la familia las pautas a seguir en la residencia y registrando las intervenciones en el programa informático. Es imprescindible registrar todo en el programa informático para que quede constancia de que se han realizado dichas actividades.
ETAPA 5: EVALUACIÓN
Tras la realización de las intervenciones de enfermería, hemos observado que no se han cumplido todos nuestros objetivos. El paciente ha resultado ser un paciente no colaborador debido a su demencia. Hemos intentado apoyar y tranquilizar a la familia respecto a su deterioro cognitivo, pero no lo hemos conseguido. Todavía no han aceptado el hecho de que su familiar no pueda reconocerles. Hemos obtenido resultados negativos, ya que no hemos conseguido tranquilizar a la familia, seguramente por plantearnos la situación en un período demasiado breve de tiempo.
Respecto al patrón de eliminación urinario, ha mejorado y el sondaje se ha cuidado adecuadamente. Además, la familia ha aprendido los cuidados adecuados, por lo que los resultados han sido positivos.
Se han cumplido más objetivos, aunque el paciente no pueda apenas colaborar. No han aparecido nuevas úlceras y las úlceras ya existentes han mejorado. Han sido resultados positivos.
Lo mismo ocurre con el déficit de autocuidado, que ha mejorado durante el ingreso. También han sido resultados positivos.
Respecto al riesgo de estreñimiento, de momento no ha aparecido, por lo que la valoración actual en la escala a es de 5. La misma puntuación obtiene el deterioro de integridad cutánea, que ha mejorado en este período de tiempo. Es un poco difícil conseguir objetivos durante el ingreso por el poco tiempo del que dispone enfermería.
Al alta le recomendaríamos al paciente levantar todos los días, dieta túrmix evitando líquidos y dando gelatinas o espesantes, cambios posturales frecuentes y cura de UPP con el mismo método usado en el hospital ya que se está obteniendo buenos resultados. Talón izquierdo: GIII con tejido esfacelar, cura con Urgoclean + apósito hidrocelular. Cura cada 72 horas. Talón derecho: GIII con tejido esfacelar, cura con Urgoclean + apósito hidrocelular. Cura cada 72 horas. Sacro: escara necrótica 4 x 4 cm sin exudado. Cura con Urgoclean + apósito hidrocelular cada 72 horas o si precisa. Trocánter izquierdo: apósito de protección.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Arcay Ferrero E, et al. Sondaje vesical. Protocolo de Enfermería. Asociación Española de Enfermería en Urología 2004; 90: 7-14. [citado 15 febrero 2024] Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/3100147.pdf
2.- Gómez Ayala A-E. Infección urinaria en el anciano. Elsevier [Internet]. 2009; 22(4): 40-45. [citado 15 febrero 2024] Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-infeccion-urinaria-el-anciano-13139887
3.- Información sobre enfermería. Etapas del PAE. [citado 15 febrero 2024]. Disponible en: https://www.congresohistoriaenfermeria2015.com/objetivo.html.
4.- NNNConsult. 2024. [citado 15 febrero 2024] Disponible en: https://www.nnnconsult.com.