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Plan de cuidados a un paciente pluripatológico con insuficiencia cardiaca incluido en la unidad del crónico complejo

Plan de cuidados a un paciente pluripatológico con insuficiencia cardiaca incluido en la unidad del crónico complejo

Autora principal: Sara Abdel Jalil Moros

Vol. XVIII; nº 9; 426

Care plan for a pluripatological patient with heart failure included in the complex chronic unit

Fecha de recepción: 02/04/2023

Fecha de aceptación: 02/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 426

Autor principal:

Sara Abdel Jalil Moros. Graduado en Enfermería. Zaragoza. España.

Coautores:

Roxana Nica Burghiu. Graduado en Enfermería.  Zaragoza. España.

Beatriz Viar Olivito Graduado en Enfermería. Zaragoza. España.

Irene Insa Funes. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España.

María Castañosa Mombiela. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España.

Isabel Benito Lázaro. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España.

Diana Teodora Ferenczi Ratiu. Graduada en Enfermería. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Trabajo basado en un caso clínico de un paciente que acude a urgencias derivado por su médico de Atención Primaria por empeoramiento de su estado general en los últimos días acompañado de tos y nauseas.

Este paciente se trata de un paciente pluripatolóco, de avanzada edad e incluido en el Programa del Crónico Complejo del Hospital Clínico Lozano Blesa de la ciudad de Zaragoza.

Se realiza una entrevista de enfermería exhaustiva, tanto con el paciente como con su acompañante para conocer más sobre su nivel de dependencia y la realización de actividades básicas de la vida diaria; a raíz de los datos conseguidos se completa una valoración integral del paciente.

Tras las pruebas realizadas en urgencias, el paciente es diagnosticado de Insuficiencia cardiaca, deshidratación, hipernatremia, insuficiencia renal e infección del tracto urinario. Se decide su ingreso en planta y se realiza un Plan de Cuidados de Enfermería a partir del Modelo de Enfermería de las 14 Necesidades de Virginia Henderson.

PALABRAS CLAVE: Plan de cuidados, Enfermería, insuficiencia cardiaca, Unidad del Crónico Complejo, paciente, pluripatológico, diagnósticos, intervenciones, actividades, NANDA, NOC, NIC, Virginia Henderson.

ABSTRACT:

Work based on a clinical case of a patient who comes to the emergency room referred by his Primary Care Doctor due to a worsening of his general condition in recent days accompanied by cough and nausea.

This patient is an elderly multipathological patient included in the Complex Chronic Program of Hospital Clínico Lozano Blesa in Zaragoza.

An exhaustive nursing interview is carried out, both with de patient and with their companion to learn more about their level of dependency and de performance of basic activities of daily life. Based on the data obtained, a comprehensive assessment of the patient is completed.

After the test carried out in the emergency room, the patient is diagnosed with hearth failure, dehydration, hypernatremia, renal failure and urinary tract infection. Their admission to the ward is decided and a Nursing Care Plan is drawn up based on Virginia Henderson’s 14 Needs Nursing Model.

KEYWORDS: Care plan, Nursing, heart failure, Complex Chronic Unit, patient, multiple pathologies, diagnoses, interventions, activities, NANDA, NOC, NIC, Virginia Henderson.

CASO CLÍNICO

Paciente hombre de 88 años que acude a urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza derivado por su médico de atención primaria por tos, náuseas y mal estado general.

Paciente pluripatológico, incluido en el Programa del Crónico complejo.

A su llegada a urgencias poco reactivo, apenas responde a estímulos verbales, pero sí responde a estímulos dolorosos.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Deterioro cognitivo, hipertensión arterial, obesidad, Diabetes Mellitus tipo 2, Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica. Portador de marcapasos por bradicardia. Incontinencia urinaria y fecal.

Alergias: Intolerancia al ácido clavulánico.

MEDICACIÓN ACTUAL:

PARACETAMOL 1000MG 40 COMPRIMIDOS 3 cada 1 día; FORXIGA 10MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICULA 1.0 cada 24 horas; LIXIANA 30MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS CON PELICULA 1.0 cada 24 horas; RAMIPRIL 5MG 28 COMPRIMIDOS 1 cada 1 día; OMEPRAZOL 40 MG 28 CAPSULAS ENTERICAS/GASTRORRESISTENTES 2 cada 1 día; BETMIGA 50MG 30 COMPRIMIDOS DE LIBERACION PROLONGADA 1 cada 1 día; SEGURIL 40MG 30 COMPRIMIDOS 3.0 cada 24 horas.

ENTREVISTA DE ENFERMERÍA:

No es posible interactuar con el paciente. Poco reactivo y muy adormilado.

Realizó entrevista clínica a su acompañante (sobrino).

El paciente vive con su sobrino en casa desde hace 9 años; cuando su sobrino va a trabajar acude una cuidadora a estar con el paciente. Parcialmente dependiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Deterioro cognitivo leve.  Incontinencia urinaria y fecal.

Tras el fallecimiento de su mujer el año pasado, el paciente continúa muy apenado. Antes tenía mucha más ilusión por hacer cosas para entretenerse, pero ahora está desganado y muy triste.

Su sobrino levanta al paciente a un sillón una vez al día con ayuda de la cuidadora y de una grúa. El paciente colabora para vestirse y desvestirse.

Úlcera de grado IV en sacro. Cura realizada por la enfermera de su centro de atención primaria cada 3 veces a la semana.

Prótesis dental. Suele comer en casa dieta de fácil masticación: puede comer solo. Hasta ahora su sobrino no refiere haber observado dificultades en la deglución, aunque desde hace unos días ha disminuido la cantidad de las ingestas por bajo nivel de conciencia.

Últimamente le cuesta dormir por las noches porque suele estar muy inquieto. Luego se despierta tarde y duerme largas siestas.

Su sobrino, además, pregunta por el servicio religioso en el hospital. Refiere que el paciente es creyente y que intentan ir todos los domingos a misa.

EXPLORACIÓN GENERAL:

  • Constantes: Tensión arterial 143/81, Frecuencia cardiaca 68 x’, Temperatura 36,7º, Saturación de Oxígeno: 88% basal (94% con tras colocación de gafas nasales a 3 litros). Peso: 110 kg.
  • Muy edematizado: Anasarca.
  • Auscultación pulmonar: Crepitantes en bases.
  • Auscultación cardiaca rítmica con soplo sistólico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS EN URGENCIAS:

  • ECG: Ritmo de marcapasos.
  • Analítica de sangre + gasometría arterial.
  • Analítica de orina.
  • Rx tórax, abdomen: Cardiomegalia sin poder descartar derrame pleural
  • TAC craneal: No se identifican signos de isquemia aguda ni de hemorragia axial. Sin signos de patología aguda
  • Test rápido SARS-COV-2: Negativo
  • Frotis UPP: Positivo en SARM. Se indica aislamiento de contacto

TRATAMIENTO / CUIDADOS RECIBIDOS EN URGENCIAS:

  • Fluidoterapia
  • Bomba de perfusión continua de 250 MG seguril diluido en 250 ml de suero fisiológico a 10ml/h.
  • Sondaje vesical para control de diuresis.
  • Durante su estancia en observación de urgencias aparece una flebitis donde tenía colocada la vía (flexura codo derecho). Se realiza un cambio de la vía venosa periférica y se coloca en el pie izquierdo.
  • Cura UPP sacro: Fibrina, exudado purulento abundante. Mal olor. Se realiza desbridamiento parcial con bisturí. Cura con Prontosan, Mepilex Ag y Allevyn.
  • Colocación de gafas nasales a 3 litros para una saturación >92%.
  • Reposo en cama de momento.
  • Dieta de fácil masticación sin sal diabética.
  • Colocación de taloneras para prevenir lesiones por presión en talones. Valorar colocación de colchón antiescaras durante su estancia de hospitalización en la planta.

ESCALAS REALIZADAS POR EL SERVICIO DE ENFERMERÍA:

  • Índice de Barthel: 50.0. Dependencia severa.
  • Escala Norton: 11.0. Riesgo alto.
  • Escala Dowton: 3.0. Riesgo de caídas altas.

DIAGNÓSTICO:

  • Deshidratación.
  • Insuficiencia cardiaca.
  • Insuficiencia renal.
  • Infección del tracto urinario.

Tras realizar las pruebas necesarias en urgencias y tras valorar el estado de salud del paciente junto con el servicio de enfermería, el facultativo decide su ingreso en planta a cargo de Medicina Interna.

MODELO TEÓRICO DE ENFERMERÍA: LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1º. Necesidad de respirar:

  • Datos a considerar: TA 143/81, Fc: 68x’, SatO2: 88% basal / 94% con gafas nasales a 3 litros. Hipertensión. Portador de marcapasos. Insuficiencia renal crónica. Insuficiencia cardiaca

2º. Necesidad de alimentación/hidratación:

  • Manifestaciones de dependencia: Dependiente para el preparado y el cocinado de la comida.
  • Manifestaciones de independencia: Puede comer solo.
  • Datos a considerar: Prótesis dental. Dieta de fácil masticación diabética sin sal

3º. Necesidad de eliminación:

  • Manifestaciones de dependencia: Dependencia total. Incontinencia urinaria y fecal. Usa pañales en domicilio.
  • Datos a considerar: Sondaje vesical en urgencias para contabilizar la diuresis.

4º. Necesidad de movilización:

  • Manifestaciones de dependencia: Necesita ayuda total para las movilizaciones. Se levanta a sillón con grúa.
  • Datos a considerar: Levantado al sillón al menos una vez al día. Silla de ruedas adaptada para ir a misa los domingos.

5º. Necesidad de dormid/descansar:

  • Manifestaciones de dependencia: Muy inquieto por las noches. Apenas duerme. Se despierta tarde y duerme largas siestas.

6º. Necesidad de vestirse y desvestirse:

  • Manifestaciones de dependencia: Necesita ayuda parcial.
  • Manifestaciones de independencia: Colabora para vestirse y desvestirse.

7º. Necesidad de Termorregulación:

  • Datos a considerar: Temperatura a su llegada a urgencias: 36,7. Riesgo de febrícula y/o fiebre por su periodo de estancia en observación de urgencias.

8º. Necesidad de higiene de la piel:

  • Manifestaciones de dependencia: Necesita ayuda total durante la realización del aseo. Dependiente para la realización de la cura de la úlcera del sacro.
  • Datos a considerar: Úlcera de grado IV en sacro. Se realiza un seguimiento por parte de la Enfermería de su Centro de Atención Primaria: cura 3 veces por semana.

UPP infectada. Se realiza un frotis: SARM +. Aislamiento de contacto.

Norton 11.0 (Riesgo alto.)

9º. Necesidad de seguridad:

  • Manifestaciones de dependencia: Downton 3.0 (Riesgo de caídas alto).
  • Datos a considerar: Intolerancia al Ácido Clavulánico. Aislamiento de contacto por frotis SARM +.

10º. Necesidad de comunicación:

  • Manifestaciones de dependencia: Bajo nivel de conciencia.
  • Datos a considerar: Deterioro cognitivo leve.

11º. Necesidad de Valores/creencias:

  • Datos a considerar: Su sobrino pregunta por el servicio religioso del hospital. Va todos los domingos a misa.

12º. Necesidad de autorrealización:

  • Ningún dato que destacar.

13º. Necesidad de entretenimiento:

  • Ningún dato que destacar.

14º. Necesidad de descubrir y satisfacer la curiosidad/aprendizaje:

  • Ningún dato que destacar.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES (00001): Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

NOC:

1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos: Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas.

Indicadores:

  • 100801 Ingestión alimentaria oral.
  • 100803 Ingestión de líquidos orales.
  • 100804 Administración de líquidos IV.

1633 Participación en el ejercicio: Acciones personales para llevar a cabo un régimen auto-planificado, estructurado y repetitivo para mantener o elevar el nivel de condición física y la salud.

Indicadores:

  • 163301 Planifica el ejercicio adecuado con el profesional sanitario antes de comenzar el ejercicio.
  • 163303 Establece objetivos realistas a largo plazo.
  • 163305 Establece un objetivo de frecuencia cardíaca durante el ejercicio.
  • 163331 Mantiene los requerimientos calóricos según el ejercicio.

1621 Conducta de adhesión: dieta saludable: Acciones auto-iniciadas para controlar y optimizar un régimen dietético y nutricional equilibrado.

Indicadores:

  • 162101 Equilibra la ingesta y las necesidades calóricas.
  • 162106 Seleccionar raciones compatibles con las pautas nutricionales recomendadas.
  • 162114 Minimizar la ingesta de alimentos con alto contenido calórico y poco valor nutricional.
  • 162115 Equilibrar la ingesta y la eliminación de líquidos.

1632 Conducta de cumplimiento: actividad prescrita: Acciones personales para seguir las actividades físicas diarias recomendadas por un profesional sanitario para una condición de salud específica.

Indicadores:

  • 163202 Identificar los beneficios esperados de la actividad física.
  • 163207 Utilizar estrategias para potenciar la seguridad.
  • 163210 Participar en la actividad física diaria prescrita.

NIC: 

5246 Asesoramiento nutricional: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

Actividades:

  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Tener en cuenta los gustos y aversiones alimentarias del paciente.
  • Revisar la medición de ingesta y eliminación de líquidos, valores de hemoglobina, lecturas de presión arterial o ganancias y pérdidas de peso, según corresponda.

1260 Manejo del peso: Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

Actividades:

  • Determinar el peso corporal ideal del individuo.
  • Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.
  • Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas coherentes con el nivel de gasto energético.

4360 Modificación de la conducta: Promoción de un cambio de conducta.

Actividades:

  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables.
  • Mantener una conducta coherente por parte del personal.
  • Identificar el problema del paciente en términos de conducta.
  • Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta diana) en términos específicos, concretos.

1160 Monitorización nutricional: Recogida y análisis de los datos del paciente referentes a la ingesta nutricional.

Actividades:

  • Pesar al paciente.
  • Identificar los cambios recientes del peso corporal.
  • Observar la presencia de náuseas y vómitos.
  • Evaluar la deglución (por ejemplo: función motora de las músculos faciales, orales y linguales, reflejo deglutorio y reflejo nauseoso).

EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026): Aumento de la retención de líquidos isotónicos.

NOC:

0601 Equilibrio hídrico: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

Indicadores:

  • 060101 Presión arterial.
  • 060108 Ruidos respiratorios patológicos.
  • 060118 Electrolitos séricos.
  • 060119 Distensión de las venas del cuello.

0414 Estado cardiopulmonar: Adecuación del volumen sanguíneo expulsado de los ventrículos e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Indicadores:

  • 041401 Presión arterial sistólica.
  • 041402 Presión arterial diastólica.
  • 041414 Profundidad de la inspiración.
  • 041410 Eliminación urinaria.
  • 041415 Deterioro cognitivo.

0603 Severidad de la sobrecarga de líquidos: Gravedad de los signos y síntomas del exceso de líquidos intracelular y extracelular.

Indicadores:

  • 060302 Edema de manos.
  • 060305 Edema de pierna.
  • 060308 Edema generalizado.
  • 060319 Disminución de la diuresis.
  • 060320 Disminución del peso específico de la orina.

0400 Efectividad de la bomba cardiaca: Adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica.

  • 040001 Presión sanguínea sistólica.
  • 040002 Presión sanguínea diastólica.
  • 040003 Frecuencia cardíaca.
  • 040004 Índice cardiaco.
  • 040009 Ingurgitación de las venas del cuello.
  • 040011 Ruidos cardiacos anómalos.
  • 040013 Edema periférico.
  • 040024 Aumento de peso.

NIC:

2000 Manejo de electrolitos: Fomento del equilibrio de electrolitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles séricos de electrolitos anormales o indeseados.

Actividades:

  • Observar si los electrolitos en suero son anormales, según disponibilidad.
  • Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.
  • Mantener un acceso IV permeable.
  • Mantener un registro adecuado de entradas y salidas.

4170 Manejo de la hipervolemia: Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos.

Actividades:

  • Pesar a diario al paciente a la misma hora y monitorizar las tendencias.
  • Observar el patrón respiratorio por si hubiera síntomas de edema pulmonar (ansiedad, disnea, ortopnea, taquipnea, tos y producción de esputo espumoso).
  • Monitorizar el edema periférico.
  • Monitorizar las entradas y salidas.
  • Realizar cambios posturales del paciente que presenta edemas en zonas declives, según corresponda.
  • Promover la integridad de la piel (evitar la fricción y la humedad excesiva y proporcionar una nutrición adecuada) en pacientes inmóviles con edemas en zonas declives, según corresponda.

2020 Monitorización de electrolitos: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de electrólitos.

Actividades:

  • Vigilar el nivel sérico de electrolitos.
  • Observar si se producen desequilibrios acidobásicos.
  • Reconocer y notificar la presencia de desequilibrios de electrólitos.
  • Vigilar la osmolaridad sérica y urinaria.
  • Observar si hay signos y síntomas de hiponatremia: sed extrema, fiebre, mucosas secas y pegajosas, taquicardia, hipotensión, letargo, confusión, alteración del nivel de consciencia y crisis comiciales.

4200 Terapia intravenosa: Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.

Actividades:

  • Verificar la orden de la terapia IV.
  • Realizar una técnica aséptica estricta.
  • Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV.
  • Administrar medicamentos IV según prescripción y observar los resultados.
  • Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la infusión o administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia correctos).

DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA (00016): Disfunción en la eliminación urinaria.

NOC:

0503 Eliminación urinaria: Recogida y eliminación de la orina.

Indicadores:

  • 050301 Patrón de eliminación.
  • 050303 Cantidad de orina.
  • 050304 Color de la orina.
  • 050312 Incontinencia urinaria.

0502 Continencia urinaria: Control de la eliminación de orina de la vejiga.

Indicadores:

  • 050302 Patrón predecible del paso de orina.
  • 050309 Vacía la vejiga completamente
  • 050307 Pérdidas de orina entre micciones.
  • 050312 Ropa interior mojada durante el día.
  • 050313 Ropa interior mojada durante la noche.

0113 Envejecimiento físico: Cambios fisiológicos normales que se producen con el proceso natural de envejecimiento.

Indicadores:

  • 050303 Gasto cardiaco.
  • 050305 Presión arterial.
  • 050322 Tono del músculo vesical.

NIC:

0610 Cuidados de la incontinencia urinaria: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.

Actividades:

  • Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia (diuresis, patrón miccional, función cognitiva, problemas urinarios anteriores, residuo post-miccional y medicamentos.
  • Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
  • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

0590 Manejo de la eliminación urinaria: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.

Actividades:

  • Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
  • Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
  • Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia.
  • Obtener una muestra a mitad de la micción para el análisis de orina, según corresponda.

0580 Sondaje vesical: Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.

Actividades:

  • Reunir el equipo adecuado.
  • Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente con paños para preservar su pudor.
  • Emplear una iluminación adecuada para la visualización correcta de la anatomía.
  • Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.

4130 Monitorización de líquidos: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

Actividades:

  • Determinar la cantidad y tipo de ingesta y hábitos de evacuación.
  • Restringir y repartir la ingesta de líquidos.
  • Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
  • Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitantes pulmonares, edema periférico y ganancia de peso.
  • Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.

INCONTINENCIA FECAL (00014): Cambio en los hábitos de eliminación fecal normales que se caracteriza por la eliminación involuntaria de heces.

NOC:

0500 Continencia intestinal: Control de la eliminación de heces procedentes del intestino.

  • 050007 Inervación esfinteriana funcional.
  • 050013 Ingiere una cantidad de líquidos adecuada.
  • 050014 Ingiere una cantidad de fibra adecuada.
  • 050022 Moja la ropa interior durante el día.
  • 050023 Moja la ropa interior o la ropa de cama durante la noche.

0113 Envejecimiento físico: Cambios fisiológicos normales que se producen con el proceso natural de envejecimiento.

Indicadores:

  • 011324 Control intestinal.

0208 Movilidad: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independiente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores:

  • 020801 Mantenimiento del equilibrio.
  • 020810 Marcha.
  • 020802 Mantenimiento de la posición corporal.

0920 Nivel de demencia: Gravedad de las perturbaciones irreversibles en la conciencia y la cognición que conduce a pérdidas funcionales en la esfera mental, física y social durante un período prolongado de tiempo.

Indicadores:

  • 092011 Dificultad para expresar las necesidades.
  • 092012 Dificultar para realizar las actividades básicas de la vida diaria.
  • 092016 Inmovilidad.
  • 092020 Incontinencia intestinal.
  • 092031 Alteración del nivel de conciencia.

NIC:

0410 Cuidados de la incontinencia intestinal: Estimulación de la continencia intestinal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal.

Actividades:

  • Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal.
  • Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición.
  • Proteger la piel del exceso de humedad de la orina, heces o sudor mediante una crema antihumedad según se precise.
  • Vigilar la piel perianal por si se desarrollan úlceras por presión o infecciones.
  • Proporcional pañales de incontinencia según se precise.

1750 Cuidados perineales: Mantenimiento de la integridad de la piel perineal y alivio de las molestias perineales.

Actividades:

  • Mantener el periné seco.
  • Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad.

1804 Ayuda con el autocuidado: micción/defecación: Ayudar a otra persona en las eliminaciones.

Actividades:

  • Disponer intimidad durante la eliminación.
  • Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.
  • Facilitar la higiene tras miccionar/defecar después de terminar con la eliminación.
  • Comprobar la integridad cutánea del paciente.

DEPRIVACIÓN DEL SUEÑO (00096): Períodos de tiempo prolongados sin sueño (patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la conciencia).

NOC:

0006 Energía psicomotora: Vigor y energía personal para mantener actividades de la vida diaria, nutrición y seguridad personal.

Indicadores:

  • 000602 Muestra concentración.
  • 000608 Muestra un nivel de energía estable.
  • 000611 Letargo.

1204 Equilibrio emocional: Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.

Indicadores:

  • 120401 Muestra un afecto adecuado a la situación.
  • 120402 Muestra un estado de ánimo sereno.
  • 120403 Muestra control de los impulsos.
  • 120404 Refiere dormir de forma adecuada.
  • 120417 Refiere un nivel de energía estable.

1214 Nivel de agitación: Gravedad de las manifestaciones de los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés o desencadenantes bioquímicos.

Indicadores:

  • 120409 Se resiste a la ayuda.
  • 120411 Se revuelca en la cama.
  • 120432 Insomnio.
  • 120426 Sueño interrumpido.

NIC:

6926 Fototerapia: regulación del biorritmo: Administración de dosis de luz para elevar el estado de ánimo y/o normalizar el reloj interno del organismo.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a obtener la fuente de luz adecuada para el tratamiento.
  • Supervisar al paciente según sea necesario.
  • Documentar el tratamiento y la respuesta del paciente.

6460 Manejo de la demencia: Proveer un ambiente modificado para el paciente que experimenta un estado confusional crónico.

Actividades:

  • Incluir a los familiares en la planificación, provisión y evaluación de cuidados en el grado deseado.
  • Identificar el tipo y grado de déficit cognitivo mediante herramientas de evaluación normalizadas.
  • Determinar las expectativas conductuales adecuadas para el estado cognitivo del paciente.
  • Identificar y retirar los peligros potenciales del entorno del paciente.
  • Colocar pulseras de identificación del paciente.
  • Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción y hablar despacio.
  • Hablar con un tono de voz claro, bajo, cálido y respetuoso.
  • Evitar situaciones extrañas, en lo posible (cambios de habitación y entrevistas sin presencia de personas conocidas).

2380 Manejo de la medicación: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

  • Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
  • Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

1850 Mejorar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

Actividades:

  • Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
  • Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
  • Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
  • Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
  • Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
  • Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085): Limitación del movimiento físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

0208 Movilidad: Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

Indicadores:

  • 020801 Mantenimiento del equilibrio.
  • 020809 Coordinación.
  • 020803 Movimiento muscular.
  • 020804 Movimiento articular.
  • 020802 Mantenimiento de la posición corporal.

1616 Rendimiento de los mecanismos corporales: Acciones personales para mantener la alineación corporal correcta y para prevenir la tensión musculoesquelética.

Indicadores:

  • 161602 Utiliza una postura sentada correcta.
  • 161612 Utiliza una técnica de empuje correcta.
  • 161613 Mantiene la fuerza muscular.
  • 161614 Mantiene la flexibilidad de las articulaciones.
  • 161615 Utiliza la mecánica corporal adecuada.

0212 Movimiento coordinado: Capacidad de los músculos para trabajar juntos voluntariamente con propósitos de movimiento.

Indicadores:

  • 021202 Tono muscular.
  • 021205 Control del movimiento.
  • 021207 Movimiento equilibrado.
  • 021212 Movimiento con la precisión deseada.

NIC:

0840 Cambio de posición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:

  • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
  • Animar al paciente a participar en los cambios de posición.
  • Colocar en la posición terapéutica especificada.
  • Colocar en una posición que alivie la disnea (posición de semifowler), cuando corresponda.
  • Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas, debajo de los brazos y apoyo escrotal) según corresponda.
  • Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.

0140 Fomentar la mecánica corporal: Facilitar el uso de posturas y movimientos en las actividades diarias para evitar la fatiga y la tensión o las lesiones musculoesqueléticas.

Actividades:

  • Instruir acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y utilizar el cuerpo.
  • Instruir sobre la necesidad de usar posturas correctas para evitar fatigas, tensiones o lesiones.
  • Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante períodos de tiempo prolongados.
  • Utilizar los principios de la mecánica corporal junto con la manipulación segura del paciente y ayudas para el movimiento.

0222 Terapia de ejercicios: Equilibrio: Utilización de actividades, posturas y movimientos específicos para mantener, potenciar o restablecer el equilibrio.

Actividades:

  • Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.
  • Facilitar un ambiente seguro para la práctica de los ejercicios.
  • Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o colchonetas) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.

0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular: Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

Actividades:

  • Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
  • Proteger al paciente de traumatismos durante el ejercicio.
  • Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo.
  • Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, resistencia y movilidad articulares.

DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO (00029): La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del organismo.

NOC:

0400 Efectividad de la bomba cardiaca: Adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica.

Indicadores:

  • 040001 Presión sanguínea sistólica.
  • 040019 Presión sanguínea diastólica.
  • 040002 Frecuencia cardiaca.
  • 040003 Índice cardiaco.
  • 040006 Pulsos periféricos.
  • 040020 Gasto urinario.
  • 040013 Edema periférico.
  • 040014 Edema pulmonar.
  • 040026 Disnea en reposo.
  • 040029 Deterioro cognitivo.

0401 Estado circulatorio: Flujo sanguíneo sin obstrucción, unidireccional a una presión adecuada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar.

Indicadores:

  • 040101 Presión arterial sistólica.
  • 040102 Presión arterial diastólica.
  • 040103 Presión del pulso.
  • 040104 Presión arterial media.
  • 040135 PaO2 (presión parcial del oxígeno en la sangre arterial).
  • 040137 Saturación de oxígeno.
  • 040140 Gasto urinario.
  • 040151 Relleno capilar.
  • 040113 Ruidos respiratorios extraños.
  • 040120 Edema periférico.
  • 040123 Fatiga.
  • 040152 Aumento de peso.
  • 040154 Palidez.
  • 040160 Edema con fóvea.
  • 040161 Úlceras en extremidades inferiores.

0414 Estado cardiopulmonar: Adecuación del volumen sanguíneo expulsado de los ventrículos e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.

Indicadores:

  • 041401 Presión arterial sistólica.
  • 041402 Presión arterial diastólica.
  • 041403 Pulsos periféricos.
  • 041405 Ritmo cardiaco.
  • 041408 Profundidad de la inspiración.
  • 041411 Índice cardiaco.
  • 041412 Saturación de oxígeno

0603 Severidad de la sobrecarga de líquidos: Gravedad de los signos y síntomas del exceso de líquidos intracelular y extracelular.

Indicadores:

  • 060302 Edema de manos.
  • 060304 Edema de tobillo.
  • 060305 Edema de pierna.
  • 060308 Edema generalizado.
  • 060312 Letargia.
  • 060318 Aumento de peso.
  • 060319 Disminución de la diuresis.
  • 060323 Aumento del sodio sérico.

NIC: 

2300 Administración de medicación: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

  • Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
  • Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si sea apropiado.
  • Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el caso.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

4040 Cuidados cardiacos: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades).
  • Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardiaca.
  • Monitorizar los signos vitales con frecuencia.

2004 Manejo de electrolitos: hipernatremia: Favorecer el equilibrio del sodio sérico y prevenir las complicaciones derivadas de sus niveles superiores a los deseados.

Actividades:

  • Controlar la evolución de los niveles séricos de sodio en poblaciones de riesgo (por ejemplo: pacientes inconscientes, pacientes muy ancianos o muy jóvenes, pacientes con deterioro cognitivo, pacientes que reciben infusiones intravenosas hipertónicas).
  • Controlar los desequilibrios electrolíticos asociaos con la hipernatremia (por ejemplo hipercloremia e hiperglucemia) según corresponda.
  • Buscar indicios de deshidratación (disminución de sudor, oliguria, disminución de la turgencia de la piel y sequedad de mucosas).
  • Controlar las entradas y salidas.
  • Mantener una vía IV permeable.
  • Pesar a diario y observar las tendencias.
  • Evitar la administración/ingesta de fármacos con alto contenido de sodio (sulfonato sódico de poliestireno, bicarbonato sódico y solución salina hipertónica).
  • Administrar los diuréticos prescritos junto con líquidos hipertónicos para la hipernatremia asociada a la hipervolemia.
  • Favorecer la integridad de la piel (vigilar las zonas de la piel con Riesco de rotura, realizar cambios de posición frecuentes, evitar úlceras por presión y favorecer una nutrición adecuada), según corresponda.

2080 Manejo de líquidos/electrolitos: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrolitos.

Actividades:

  • Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales.
  • Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratacíon o de la deshidratación (por ejemplo: crepitantes en auscultación pulmonar, poliuria/oliguria, cambios conductuales, crisis comiciales, saliva espumosa o espesa, ojos edematosos/hundidos, respiración rápida y superficial).
  • Pesar a diario y valorar la evolución.
  • Asegurarse de que la solución IV que contenga electrolitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.

DETERIORO DE LA MEMORIA (00131): Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales.

NOC:

0900 Cognición: Capacidad para ejecutar los procesos mentales complejos.

Indicadores:

  • 090014 Comunicación clara según la edad.
  • 090013 Comprende el significado de situaciones.
  • 090003 Atiende
  • 090005 Está orientado.
  • 090006 Memoria inmediata.
  • 090007 Memoria reciente.
  • 090008 Memoria remota.

0907 Elaboración de la información: Capacidad para adquirir, organizar y utilizar la información.

Indicadores:

  • 090709 Comprende una frase.
  • 090703 Verbaliza un mensaje coherente.
  • 090704 Muestra procesos del pensamiento organizados.

0901 Orientación cognitiva: Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud.

Indicadores:

  • 090101 Se autoidentifica.
  • 090102 Identifica a los seres queridos.
  • 090103 Identifica el lugar donde está.
  • 090104 Identifica el día presente.

1635 Gestión del tiempo personal: Acciones personales para concluir los compromisos en un periodo de tiempo esperado con el mínimo estrés.

Indicadores:

  • 163507 Equilibra las demandas múltiples.
  • 163514 Aplaza actividades apropiadamente.
  • 163515 Minimiza las interrupciones.
  • 163518 Utiliza estrategias para reducir la ansiedad.

NIC:

4760 Entrenamiento de la memoria: Mejorar la memoria.

Actividades:

  • Comentar con el paciente y la familia cualquier problema práctico de memoria que se haya experimentado.
  • Recordar experiencias pasadas con el paciente, según corresponda.
  • Proporcionar entrenamiento de orientación, como que el paciente repase información y fechas personales, según corresponda.
  • Identificar y corregir con el paciente errores de orientación.

4720 Estimulación cognitiva: Favorecer la conciencia y comprensión del entorno por medio de la utilización de estímulos planificados.

Actividades:

  • Consultar con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
  • Informar al paciente sobre noticias de sucesos recientes que no supongan amenazas.
  • Proporcionar un calendario.
  • Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.
  • Hablar con el paciente.
  • Colocar objetos familiares y fotografías en el ambiente del paciente.
  • Presentar la información en dosis pequeñas, concretas.

6460 Manejo de la demencia: Proveer un ambiente modificado para el paciente que experimenta un estado confusional crónico.

Actividades:

  • Incluir a los familiares en la planificación, provisión y evaluación de cuidados, en el grado deseado.
  • Identificar los esquemas usuales de comportamiento para actividades como dormir, utilización de medicamentos, eliminación, ingesta de alimentos y autocuidado.
  • Identificar el tipo y grado de déficit cognitivo mediante herramientas de evaluación normalizadas.
  • Identificar y retirar los peligros potenciales del entorno del paciente.
  • Colocar pulseras de identificación al paciente.
  • Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción y hablar despacio.

4820 Orientación de la realidad: Fomento de la consciencia del paciente acerca de la identidad personal, tiempo y entorno.

Actividades:

  • Dirigirse al paciente por su nombre al iniciar la interacción.
  • Realizar un acercamiento calmado y sin prisas al interactuar con el paciente.
  • Hablar al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuados.
  • Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.
  • Animar a la familia a participar en los cuidados basándose en las capacidades, necesidades y preferencias.

DUELO (000136): Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales físicas, espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida.                                                    

NOC:

1304 Resolución de la aflicción: Acciones personales para ajustar pensamientos, sentimientos y conductas a la pérdida real o inminente.

Indicadores:

  • 130401 Resuelve sentimientos sobre la pérdida.
  • 130403 Verbaliza la realidad de la pérdida.
  • 130404 Verbaliza la aceptación de la pérdida.
  • 130405 Describe el significado de la pérdida.

1302 Afrontamiento de problemas: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

Indicadores:

  • 130203 Verbaliza sensación de control.
  • 130205 Verbaliza aceptación de situación.
  • 130208 Se adapta a los cambios en desarrollo.
  • 130212 Utiliza estrategias de superación efectivas.
  • 130214 Verbaliza la necesidad de asistencia.

1302 Resiliencia familiar: Capacidad de la familia para una adaptación y funcionamiento positivos después de una adversidad o crisis significativa.

Indicadores:

  • 130203 Se adapta a las adversidades como retos.
  • 130204 Tolera las separaciones cuando son necesarias.
  • 130205 Discute el significado de la crisis.

NIC:

5270 Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

Actividades:

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Explorar con el paciente qué ha desencadenado las emociones.
  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.

4920 Escucha activa: Prestar gran atención y otorgar importancia a los mensajes verbales y no verbales del paciente.

Actividades:

  • Establecer el propósito de la interacción.
  • Mostrar interés por el paciente.
  • Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
  • Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones.

5290 Facilitar el duelo: Ayuda en la resolución de una pérdida significativa.

Actividades:

  • Identificar la pérdida.
  • Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida.
  • Escuchar las expresiones de duelo.
  • Realizar afirmaciones empáticas sobre el duelo.
  • Apoyar los progresos conseguidos en el proceso del duelo.

5230 Mejorar el afrontamiento: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.
  • Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
  • Proporcionar un ambiente de aceptación.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR (00044): Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento.

NOC:

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicadores:

  • 110111 Perfusión tisular
  • 110117 Tejido cicatricial.
  • 110123 Necrosis.

1103 Curación de la herida: por segunda intención: Magnitud de regeneración de células y tejidos en una herida abierta.

Indicadores:

  • 110301 Granulación.
  • 110320 Formación de cicatriz.
  • 110321 Disminución del tamaño de la herida.
  • 110311 Piel macerada.
  • 110317 Olor de la herida.

0703 Severidad de la infección: Gravedad de los signos y síntomas de infección.

Indicadores:

  • 070333 Dolor.
  • 070323 Colonización del cultivo de la herida.

NIC:

3520 Cuidados de las úlceras por presión: Facilitar la curación de úlceras por presión.

Actividades:

  • Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización.
  • Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.
  • Limpiar la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
  • Desbridar la úlcera, si es necesario.
  • Observar si hay signos y síntomas de infección en la herida.
  • Utilizar camas y colchones especiales según corresponda.

6550 Protección contra las infecciones: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.

Actividades:

  • Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Limitar el número de visitas, según corresponda.
  • Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
  • Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
  • Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
  • Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
  • Fomentar una ingesta adecuada de líquidos.
  • Proporcionar una habitación privada si es necesario.
  • Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

3590 Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de danos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (por ejemplo: colchón antiescaras, horario de cambios posturales…).

0840 Cambio de posición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:

  • Colocar sobre un colchón/capa terapéuticos adecuados.
  • Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
  • Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  2. Moorhed S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.
  3. Herdman TH, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación (NANDA Internacional). Elsevier, editor. Barcelona; 2015.