Plan de cuidados de enfermería a paciente con cistoprostatectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker. Caso clínico
Autora principal: Andrea López López
Vol. XVI; nº 6; 264
Nursing care plan for patient with radical cystoprostatectomy with ileal conduit – Bricker. Clinical case
Fecha de recepción: 10/02/2021
Fecha de aceptación: 19/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 264
AUTORES:
Andrea López López. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Experto Universitario en Patología vascular para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Noemí García López. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en Unidad de Cuidados Críticos. Experto en Patología Vascular para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Paciente de 64 años ingresa de manera programada en la Unidad de Urología para ser intervenido de una cistoprostatectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker. Esta intervención consiste en la extirpación de vejiga y próstata, y abocar a la piel un estoma creado con una parte de intestino (íleo) al cual se unen los uréteres de ambos riñones, tratándose así de una urostomía. Es una intervención dura y traumática para el paciente, tanto física (con un postoperatorio en el que pueden surgir múltiples complicaciones), como psicológicamente, ya que desde ese momento su vía de eliminación urinaria será la urostomía, la cual precisa de unos conocimientos y cuidados para su correcto manejo. El equipo de enfermería será el encargado de instruir y ayudar al paciente en este proceso hasta su total autonomía.
Palabras clave: urostomía, Bricker, estoma, cistoprostatectomía, plan de cuidados de enfermería
ABSTRACT
A 64-year-old patient was scheduled to be admitted to the Urology Unit to undergo radical cystoprostatectomy with Bricker-type urinary diversion. This intervention consists of removing the bladder and prostate, and placing a stoma created with a part of the intestine (ileus) into the skin to which the ureters of both kidneys are attached, thus being a urostomy. It is a tough and traumatic intervention for the patient, both physically (with a postoperative period in which multiple complications may arise), and psychologically, since from that moment on, their urinary elimination route will be the urostomy, which requires knowledge and care for its correct handling. The nursing team will be in charge of instructing and helping the patient in this process until they are fully autonomous.
Keywords: urostomy, Bricker, stoma, cystoprostatectomy, nursing care plan
PRESENTACIÓN
Paciente varón de 64 años ingresa de manera programada en la Unidad de Urología para ser intervenido al día siguiente de cistoprostatectomía radical con derivación urinaria tipo Bricker. Según su historia clínica tiene antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo I, dislipemia, hernia discal L3-L4, apendicectomía, y el motivo por el que ingresa, cáncer de vejiga diagnosticado hace unos meses, previamente intervenido repetidamente de resecciones transuretrales de vejiga y próstata pero finalmente precisa la cirugía radical. No tiene alergias medicamentosas conocidas.
Hace una semana pasó por la consulta de Anestesia, preoperatorio completo.
A su llegada a la unidad se toman constantes, se realiza extracción sanguínea para pruebas cruzadas, y la valoración integral del paciente. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria y en la escala Norton obtiene un 20 (no presenta riesgo de lesiones por presión). Es viudo, vive solo pero tiene pareja y una hija que lo visita con frecuencia.
Viene acompañado de su pareja, la cual se quedará con él cuando le den de alta y será la principal cuidadora. Explicamos al paciente que será el primero en el parte de mañana y tras la intervención pasará a la Unidad de Reanimación donde permanecerá 24 horas si no hay complicaciones. Tras esto procedemos al marcaje del estoma, paso muy importante, ya que un estoma mal posicionado es causa segura de complicaciones. Para ello trazamos una línea entre la cresta ilíaca derecha y el ombligo, otra de la cresta al pubis y del pubis al ombligo, creando así un triángulo imaginario, en cuyo centro estaría la localización ideal del estoma (siempre dependiendo de posibles pliegues cutáneos, cicatrices, prominencias óseas, etc. Cada caso es único y particular). Una vez marcado correctamente pegamos una bolsa de urostomía de una sola pieza rellena con un poco de agua como si fuera orina. De esta manera el paciente nos puede comunicar si cree que la bolsa está muy arriba o abajo, si es incómoda… para poder modificar este marcaje previamente a la cirugía, ya que en quirófano lo toman como referencia. También así el paciente puede ir poco a poco haciéndose a la idea de cómo será llevar la bolsa; es un primer contacto. Es normal que en este momento se sientan inseguros, con preocupación, ansiosos… es nuestra tarea también darles apoyo, confort y seguridad y explicarles que es un proceso duro pero que se adaptarán y podrán llevar una vida normal.
Además del marcaje le damos al paciente unos batidos Pre-Op ricos en hidratos de carbono que ayudan a la preparación para la cirugía. Se administra también un enema de limpieza y se rasura abdomen e ingles. Desde la medianoche debe permanecer en ayunas.
Una vez realizada la cirugía y tras pasar dos días en la REA vuelve a nuestra unidad. Se encuentra consciente y orientado, mantiene constantes estables. Observamos un estoma rosado, con buen aspecto, con placa y bolsa de 55mm y catéteres ureterales, ambos permeables, con orina clara. Portador de vía central de acceso periférico y dos vías periféricas, sonda nasogástrica con aspiración suave debido a un episodio de vómitos el día anterior por un íleo paralítico (complicación que puede surgir tras este tipo de cirugía).
Cada día observaremos y apuntaremos el aspecto del estoma, los cuidados que realizamos, así como iremos poco a poco enseñando al paciente y a su pareja (quien se encargará de ayudarle hasta que consiga su autonomía en los cuidados del estoma).
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de oxigenación.
Sin alteración observada.
- Necesidad de nutrición e hidratación.
Al volver de REA es portador de SNG debido a un íleo paralítico, con lo cual recibe nutrición parenteral total por vía central dado que en estos pacientes es realmente importante un correcto aporte nutricional, sobretodo proteico. Recibe también sueroterapia, 1000cc al día.
A los pocos días comienza a tener algo de peristaltismo intestinal, se coloca la SNG a bolsa, y viendo que a las 24 horas siguientes no hay débito se decide su retirada y comienza a tomar sorbos de agua, bien tolerados.
Así poco a poco va progresando dieta, desde sólo líquidos a una dieta blanda, además de reiniciar batidos hiperproteicos para ayudar a la cicatrización y evitar dehiscencias de la herida.
Los primeros días necesita ayuda para manejar los utensilios porque se siente débil, pero luego es autónomo.
- Necesidad de eliminación.
Portador de urostomía de 55mm con catéteres ureterales. Dependiente los primeros días totalmente de su cuidado y cambio de bolsa y placa dado que es algo completamente nuevo y un proceso de aprendizaje en el que le iremos guiando poco a poco. A los 3 días de haber vuelto a la unidad le comenzamos a explicar cómo limpiar y secar el estoma, el aspecto que debe tener… cada cuánto cambiar la placa (3 días si está limpia e intacta, si no cuando se ensucie o despegue). Le explicamos que los catéteres ureterales no los llevará cuando se vaya a casa de alta. Le damos el maletín con los accesorios y folletos informativos sobre el cuidado del estoma para que lo lea con calma y continúe el proceso de adaptación.
En cuanto a la eliminación de heces, a los 7 días desde la intervención hace una deposición. Independiente para satisfacer esta necesidad pero precisa de laxantes para no hacer presión abdominal y evitar la dehiscencia de la herida.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Los primeros tres días desde que vuelve se encuentra en reposo absoluto, realiza él mismo cambios posturales. Al cuarto día se levanta a borde-cama con ayuda parcial, y al quinto día también con ayuda se levanta a la silla. Poco a poco va dando pasos, con andador al principio y su pareja asistiéndolo con la bolsa de orina y los goteros, y caminando por la habitación para ganar fuerza y sentirse más autónomo.
- Necesidad de descanso y sueño.
Precisa medicación para conciliar el sueño dado que sufre pequeños episodios de ansiedad al pensar en todos los cambios y cómo puede afectarle a su vida cotidiana. Toma lormetazepam 2mg antes de dormir.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Precisa ayuda parcial.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal.
Sin alteración observada. No padece fiebre durante el ingreso.
- Necesidad de higiene y protección de la piel.
Precisa ayuda para el aseo los primeros días. Una vez comienza a levantarse se asea en la silla de la ducha él solo.
En cuanto al estoma le explicamos que debe lavarlo con agua tibia y jabón pH neutro, siempre limpiando desde el interior hacia el exterior, con una esponja suave tipo de bebé, o gasas, y secarlo con una toalla de algodón.
Respecto a las heridas quirúrgicas realizamos cura con povidona yodada cada 48 horas si los apósitos están limpios.
- Necesidad de evitar los peligros entorno.
Refiere que tiene miedo de que la gente vea que lleva una bolsa, de que lo miren o traten diferente.
- Necesidad de comunicarse.
Sin alteración observada. Se comunica con su pareja, su hija, y con nosotras sin problema. Se crea un vínculo.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias.
Sin alteración observada.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado.
Está prejubilado, trabajaba en una empresa de hidráulica como ingeniero pero desde que el diagnosticaron el cáncer decidió retirarse y disfrutar el tiempo con su hija, nieta, pareja y amigos. Nos cuenta que tenía mucho miedo de que no se pudiera realizar la intervención por si el tumor estaba muy extendido.
- Necesidad de participar en actividades recreativas.
Sin alteración observada.
- Necesidad de aprendizaje.
Los primeros días está algo distante y evasivo, no se hace a la idea de la intervención que se le ha hecho. Con nuestro apoyo y el de su pareja e hija comienza a preguntarnos cosas sobre el estoma, cómo limpiarlo, si se puede duchar sin bolsa, si puede llevar sólo la bolsa cuando salga a la calle (ya que en la unidad se les conecta la bolsa de urostomía a una bolsa de orina de 2000cc)… y así poco a poco se va familiarizando con su estoma y aprendiendo cómo cuidarlo.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NIC Y NOC
Diagnóstico
(00126) Conocimientos deficientes (manejo y cuidados de urostomía) r/c falta de exposición m/p respuesta verbal. Carencia o deficiencia de información relacionada con un tema específico.
Objetivos NOC
(1803) Conocimiento: proceso de la enfermedad.
(1813) Conocimiento: régimen terapéutico.
Intervenciones NIC
(0480) Cuidados de la ostomía. Asegurar la eliminación a través de un estoma y cuidados del tejido circundante.
Actividades:
- Instruir al paciente/ser querido en la utilización del equipo de ostomía.
- Disponer la demostración de uso del equipo.
- Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como la obstrucción intestinal, íleo paralítico, fisura de la anastomosis.
- Ayudar al paciente a practicar los autocuidados.
- Enseñar al paciente a vigilar la presencia de posibles complicaciones (fugas, infección…)
- Instruir al paciente acerca de la dieta adecuada y los cambios esperados.
- Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la técnica para el cuidado del estoma y tejido circundante.
Diagnóstico
(00011) Estreñimiento r/c poca motilidad gastrointestinal (por cirugía), estrés emocional, cambios ambientales recientes m/p distensión abdominal, aumento de la presión abdominal, náuseas o vómitos, sonidos abdominales, incapacidad para eliminar las heces.
Objetivos NOC
(501) Eliminación intestinal
(1008) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.
Intervenciones NIC
(450) Manejo del estreñimiento/impactación. Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.
Actividades:
- Vigilar la aparición de signos y síntomas.
- Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
- Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
- Administrar enemas o laxantes, según pauta.
Diagnóstico
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad, alteración estado nutricional, cirugía. Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
Objetivos NOC
(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
(1908) Detección del riesgo
Intervenciones NIC
(1100) Manejo de la nutrición. Ayuda o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
Actividades:
- Determinar las preferencias de comidas del paciente.
- Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal.
- Fomentar el aumento de ingesta de proteínas.
- Proporcionar alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
- Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
(3590) Vigilancia de la piel. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Vigilar el color de la piel.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Inspeccionar el estado del sitio de incisión (heridas quirúrgicas).
Diagnóstico
(00153) Riesgo de baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal (urostomía). Riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual.
Objetivos NOC
(1302) Superación de problemas
(1305) Adaptación psicosocial: cambio de vida
Intervenciones NIC
(5400) Potenciación de la autoestima. Ayudar al paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.
Actividades:
- Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
- Animar al paciente a identificar sus virtudes.
- Ayudar al paciente a reexaminar las percepciones negativas que tiene de sí mismo.
- Comprobar la frecuencia de las manifestaciones negativas de sí mismo.
- Observar la falta de seguimiento en la consecución de objetivos.
- Observar los niveles de autoestima.
BIBLIOGRAFIA
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: Elsevier; 2010.
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elsevier. Madrid 2014.
- Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.