Plan de cuidados de enfermería a paciente con colangitis aguda

Plan de cuidados de enfermería a paciente con colangitis aguda

Autora principal: Andrea López López

Vol. XV; nº 22; 1152

Nursing care plan for patient with accute cholangitis

Fecha de recepción: 14/10/2020

Fecha de aceptación: 13/11/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1152

Autores:

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Experto universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en la Unidad de Cuidados Críticos .Experto Universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario de Enfermería en alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.

Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster en Farmacoterapia para enfermería. Experto universitario en Patología Vascular para enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente de 85 años ingresa desde urgencias en el Servicio de Digestivo por cuadro de diarrea, náuseas y vómitos, y fiebre de más de 24 horas de evolución, para estudio y tratamiento.

Tras realizar la valoración y pruebas pertinentes, se completa estudio con colangio-RM y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que confirma la sospecha de colangitis causada por una coledocolitiasis. Se administra antibioterapia y sueroterapia abundante para reposición de fluidos durante la estancia hospitalaria.

Durante el ingreso la paciente sufre varios episodios de ansiedad al pensar que es una carga para su familia y que pueden surgir muchas más complicaciones dada su edad y sus comorbilidades; por ello llevamos a cabo un plan de cuidados enfocado no sólo a la sintomatología causada por la enfermedad sino también a su percepción de su estado de salud y ansiedad.

Palabras clave: colangitis, coledocolitiasis, ansiedad, edad avanzada.

ABSTRACT

An 85-year-old patient is admitted from the emergency department to the Digestive Unit due to diarrhea, nausea and vomiting, and fever of more than 24 hours of evolution, for study and treatment.

After concluding the assessment and pertinent tests, a study with cholangio-MRI and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is carried out, confirming the suspicion of cholangitis caused by choledocholithiasis. Antibiotictherapy and abundant fluid therapy are administered to replace fluids during the hospital stay.

During admission, the patient suffers several episodes of anxiety thinking that she is a burden for her family and that many more complications may arise, given her age and her comorbidities; That is why we carry out a care plan focused not only on the symptoms caused by the disease but also on your perception of your health and anxiety.

Keywords: cholangitis, choledocholithiasis, anxiety, elderlyage.

PRESENTACIÓN

Mujer de 85 años acude a urgencias por cuadro de diarrea, vómitos y fiebre desde ayer, acompañada de su hijo. Asocia dolor abdominal difuso, mayor en epigastrio y en flanco derecho. Presenta signos de deshidratación. Escasa tos seca, sin disnea ni dolor torácico, no cefalea ni odinofagia. Sí refiere pérdida de gusto y olfato desde hace unos días y debilidad generalizada.

La paciente vive sola en su domicilio, sus hijos acuden a limpiar la casa y hacerle la compra 3 veces por semana.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN INICIAL

Alergias:

AINES y pirazolonas.

Antecedentes médicos y quirúrgicos:

HTA, dislipemia, DMNID, ERC estadio IV, ictus en 2010 con hemiparesia izquierda residual, ansiedad. Colecistectomía 2018.

Medicación actual:

Omeprazol 20mg 1-0-0, clopidogrel 75mg 0-1-0, pregabalina 75mg 1-0-0, duloxetina 30mg 0-1-0, atorvastatina 40mg 0-0-1, repaglinida 0,5mg 1-1-1-, mastical D unidia 1000mg/800UI 0-1-0, higrotona 50mg 1-0-0, lormetazepam 2mg 0-0-1.

Exploración general:

TA 126/92, Frecuencia cardíaca 106 lpm, Temperatura 37,2ºC, Saturación de O2 96% basal.
Consciente y orientada, eupneica. Decaída, con debilidad y tendencia al sueño.
AC: rítmica, sin soplos.
AP: hipofonesis, aislados crepitantes.
Abdomen: blando, depresible, dolor difuso a la palpación, no se palpan masas ni megalias.
EEII: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea completa: elevación del perfil hepático.
Análisis de orina: leucocitos 5-10/campo, flora bacteriana muy abundante.
Rx Tórax: Silueta cardiomediastínica e hilios pulmonares normales. Calcificaciones valvulares mitrales. Ateromatosis aórtica calcificada. Atelectasias laminares en campo pulmonar superior derecho. No se observan otras alteraciones pleuroparenquimatosas significativas.
Rx abdomen: luminograma intestinal inespecífico. No se identifican imágenes radioopacas en trayectos renoureterales sugestivas de litiasis. NO se observan signos radiológicos de patología abdominal aguda.
Ecografía abdomen: hepatomegalia de bordes lisso con alteración de la ecoestructura normal, acorde con esteatosis hepática, sin identificar lesiones focales salvo pequeños granulomas calcificados en lóbulo hepático derecho. Porta permeable, no dilatada. Paciente colecistectomizada. Se visualiza algún radical biliar en lóbulo hepático izquierdo dilatado. Vía biliar extrahepática de calibre normal. Páncreas sin hallazgos relevantes. No hay dilatación de vías excretoras. Diverticulosis en colon descendente y sigma proximal sin signos inflamatorios ecográficos. No se identifica líquido libre intraabdominal.

Dados los resultados ingresa en la Unidad de Digestivo para completar estudio.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada. Saturación de oxígeno basal 96%. No refiere tos ni disnea durante el ingreso.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Presenta leves signos de deshidratación debido a los vómitos y diarrea, se corrige fácilmente con fluidoterapia intravenosa. Permanece en dieta absoluta los primeros dos días y después va tolerando dieta progresivamente, empezando con líquidos, semiblanda, blanda y normal sin residuos finalmente, siempre tratándose de una dieta especial dada la enfermedad renal crónica.

Es independiente para satisfacer esta necesidad al manejarse con la extremidad derecha (hemiparesia residual izquierda por ictus).

Necesidad de eliminación.

Incontinente urinaria, lleva braga-pañal, se lo cambia ella sola. Continente para realizar deposición. En casa va al baño con un andador o muleta.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Dependiente parcialmente, recorre cortas distancias con soporte tipo andador o muleta debido a la hemiparesia ya citada anteriormente. Tiene asiento y barras de ayuda en la ducha y wc.

Necesidad de descanso y sueño.

Precisa de lormetazepam 2mg para conciliar el sueño, duerme pocas horas aun así. Dice que verse cada vez más mayor y con menos fuerza y destreza para hacer las tareas del día a día la hace sentir una carga para sus hijos, que la ayudan con la compra y limpieza de la casa.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para vestirse y desvestirse. Suele llevar ropa de algodón.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

En el ingreso temperatura de 37,2ºC, hace un pico de fiebre de 38,6ºC aislado tras el cual se extraen hemocultivos y pautan antibiótico IV. Se mantiene afebril después.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Buen aspecto general, buen cuidado de la piel y uñas. No se aprecian lesiones.

Se asea ella sola pero durante la estancia hospitalaria precisa algo de ayuda al encontrarse más débil y decaída.

Necesidad de evitar los peligros entorno.

Percibe como peligro su edad avanzada y sentirse más dependiente conforme pasa el tiempo, que necesita más ayuda para realizar tareas simples.

Necesidad de comunicarse.

Le gusta charlar con nosotras, es habladora pero prudente, dice que se siente bastante sola desde que falleció su marido hace varios años. Sus hijos y nietos van a verla varias veces a la semana, se organizan como pueden, pero le gustaría estar más tiempo acompañada. Se plantea mudarse a una residencia, pero no quiere abandonar su hogar de toda la vida. Como tiene dificultad para andar por su hemiparesia izquierda no suele salir mucho a la calle, se sienta en los bancos cerca de casa y charla con algún/a vecino/a.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Es católica, todos los días pasa a verla el capellán del hospital y charlan largo rato sobre aspectos fundamentales de la vida.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Se ha encargado siempre de las labores de su hogar, también ayudaba a sus hijos en casa y con los nietos cuando eran más pequeños y ella podía manejarse mejor.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Se plantea inscribirse en un centro de día para estar acompañada y realizar actividades como jugar a las cartas, lo que sea pero en grupo. En su casa suele pasar el tiempo viendo la televisión o leyendo.

Necesidad de aprendizaje.

Sin alteración observada.

EVOLUCIÓN

La paciente ingresada con diagnóstico de colangitis aguda, secundaria a Klebsiella, pico febril a las 24 horas de ingreso de 38,6ºC. Se extraen hemocultivos y nueva analítica sanguínea completa y comienza tratamiento antibiótico intravenoso de 10 días con ceftriaxona al ser sensible a cefalosporinas. Se mantiene en dieta absoluta desde el momento de ingreso e inician fluidoterapia de 2000 ml cada 24 horas.

Se mantiene un tratamiento conservador. Durante la estancia hospitalaria la paciente presenta buen estado general, no refiere sintomatología abdominal ni ictericia, la diarrea cede y mejoran las náuseas con el tratamiento farmacológico pautado. Se programa una colangio-RNM cuyos resultados concluyen que la paciente presenta una coledocolitiasis. Durante estos días la paciente ya se encuentra afebril, va reiniciando dieta progresivamente.

Se solicita entonces una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y hoja de consulta a anestesia previa a la prueba. En la CPRE, que no precisa ninguna preparación previa salvo ayunas, se observa el conducto colédoco dilatado con numerosos defectos de repleción en su interior correspondientes a coledocolitiasis, se canula selectivamente la vía biliar colocando una prótesis plástica.

DIAGNÓSTICOS NANDA, NIC Y NOC

Náuseas r/c colangitis, coledocolitiasis m/p informe verbal, aumento de la salivación, sensación nauseosa (00134). Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

Objetivos NOC

Hidratación (602)
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008)

Intervenciones NIC

Manejo de las náuseas (1450)
- Actividades:
  - Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, duración, intensidad y los factores desencadenantes.
  - Identificar factores (como medicación y procedimientos) que puedan causar o contribuir a las náuseas.
  - Asegurarse de que se le han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible.

Manejo del vómito (1570)
- Actividades:
  - Medir o estimar el volumen de la emesis.
  - Determinar frecuencia y duración de vómito.
  - Proporcionar apoyo físico durante el vómito (como ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza).
  - Fomentar el descanso.
  - Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de control del vómito.
  - Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos.

Diarrea r/c colangitis m/p dolor abdominal, eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas por día (00013). Eliminación de heces líquidas, no formadas.

Objetivos NOC

Equilibrio hídrico (601).
Hidratación (602)

Intervenciones NIC

Manejo de la diarrea (460).
- Actividades:
  - Descartar medicación y/o alimentos que puedan desencadenar la diarrea.
  - Anotar las características de la deposición (color, volumen, frecuencia, consistencia, etc).
  - Observar signos y síntomas de diarrea.
  - Evitar laxantes.
  - Practicar acciones que supongan descanso intestinal (dieta absoluta, líquida, blanda, etc, gradualmente).
  - Fomentar comidas en pequeña cantidad, frecuentes y con bajo contenido en fibra.

Ansiedad r/c estado de salud m/p temor, preocupación creciente, nerviosismo, insomnio, inquietud… (00146). Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de aleta que advierte de un peligro.

Objetivos NOC

Aceptación estado de salud (1300)
Control de la ansiedad (1402)

Intervenciones NIC

Escucha activa (4920)
- Actividades:
  - Establecer el propósito de la interacción.
  - Mostrar interés en el paciente.
  - Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, hablar de uno mismo, interrumpir o terminar de manera prematura).
  - Verificar la comprensión del mensaje.
  - Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y retroalimentación.
  - Estar atento a las palabras que se evitan, así como los mensajes no verbales que acompañan a las palabras expresadas.

Aumentar el afrontamiento (5230)
- Actividades:
  - Disponer de un ambiente de aceptación.
  - Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
  - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  - Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.
  - Fomentar un dominio gradual de la situación.
  - Reconocer la experiencia espiritual/cultural del paciente.
  - Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores.
  - Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.

Apoyo emocional (5270)
- Actividades:
  - Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
  - Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de mayor ansiedad.
  - Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

Disminución de la ansiedad (5820)
- Actividades:
  - Ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina.
  - Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
  - Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  - Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  - Crear un ambiente que facilite la confianza.
  - Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos, diarrea), extremos de edad (00028). Riesgo de sufrir una disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular.

Objetivos NOC

Hidratación (602)
Control del riesgo (1902)

Intervenciones NIC

Manejo de líquidos (4120). Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
- Actividades:
  - Contar o pesar pañales.
  - Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
  - Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado).
  - Administrar terapia IV, según prescripción.
  - Administrar líquidos.

Monitorización de líquidos (4130).
- Actividades:
  - Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
  - Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
  - Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina.
  - Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero.
  - Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.

BIBLIOGRAFIA

North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018