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Plan de cuidados de enfermería a un paciente con problemas hepáticos. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería a un paciente con problemas hepáticos. Caso clínico

Autora principal: María Pascual Gracia

Vol. XVI; nº 7; 326

Nursing care plan for a patient with hepatics problems. Clinical case

Fecha de recepción: 28/02/2021

Fecha de aceptación: 09/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 326

Autores:

María Pascual Gracia (Graduada en enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Laura Pérez Herrer (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

Alba Calavia Recio (Graduada en enfermería, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España).

Sonia Benaiges Blanch (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

Cristina Aisa Cosio (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

RESUMEN

Paciente varón que acude a las Urgencias del hospital por náuseas y vómitos repetidos durante todo el día, sensación de falta de aire y pérdida de peso progresiva en las últimas semanas. Acude acompañado de su mujer.

Es autónomo para todas las actividades básicas de la vida diaria, pero en el momento se ven alteradas algunas.

Mediante el proceso NANDA, NIC, NOC y siguiendo el modelo de Virginia Henderson se realizará un plan de cuidados de enfermería. Acompañado de una ejecución y evaluación del mismo.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, cuidados, náuseas, hepáticos.

ABSTRACT

Male patient who attends the hospital emergency room for repeated nausea and vomiting throughout the day, feeling short of air and progressive weight loss in recent weeks. He comes with his wife.

It is autonomous for all the basic activities of daily life, but at the moment some are altered.

A nursing care plan will be carried out through the NANDA, NIC, NOC, and following the Virginia Henderson model. Accompanied by an execution and evaluation of it.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, care, nausea, liver.

RECOGIDA DE DATOS

Paciente varón de 52 años que acude a las Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza por presentar náuseas y vómitos de origen difuso desde hace 14 horas. Tiene antecedentes de ulcera gástrica por parte de madre y él tiene problemas de hígado por ser alcohólico desde hace 10 años. Presenta coloración amarilla de piel y mucosas (lengua). Viene acompañado de su mujer.

Acude andando, no presenta limitación para la movilización, presenta algo de fatiga. Es fumador de 20 cigarrillos al día y es alcohólico.

Es autónomo para las ABVD pero en el momento actual de enfermedad se le ven alteradas alguna necesidad como la alimentación o la integridad de la piel por su ictericia en piel y mucosas y sus edemas en piernas.

Respira con dificultad, se le coloca una mascarilla de reservorio a 15 lpm para mantener saturaciones de oxigeno por encima de 92%.

Nos comenta que come de todo, pero que lleva una semana con poco apetito y que ha perdido muchos kilos. Presenta cierta caquexia. En el momento se observa también cierta deshidratación. Orina sin dificultad, pero el color de la orina es anormal (anaranjado desde ayer). Tránsito intestinal sin incidencias. Nos dice que toma omeprazol cuando siente dolor de estómago.

No tiene problemas para moverse, y al preguntarle por su descanso nocturno, dice que la mayoría de noches tiene que tomarse un Valium o una tila para descansar mejor.

Va vestido de acuerdo a la temperatura exterior, pero refiere tiritonas y frio, presenta fiebre de 38.2ºC, lo dejamos con una manta fina.

Trabaja desde hace 20 años en un taller, como mecánico, es una empresa familiar.

En su tiempo libre le gusta jugar al ajedrez y no asume su condición de alcohólico, diciendo que “solo son unas copas para olvidarme de todo un poco”. No toma medicación ni es consciente ni él ni su mujer de este problema al  incidirle sobre el mismo.

Se muestra algo ansioso por el proceso actual de enfermedad y con cierto temor. Su mujer dice que es muy miedoso a ir al médico, pero que hoy lo ha visto peor por llevar tan hinchadas las piernas y ver el color de su piel.

Datos personales:

  • Nombre y apellidos: Raúl G. G.
  • Sexo: Masculino
  • Fecha de nacimiento: 24/01/1969
  • Estado civil: Casado
  • Acompañantes: Su mujer.

Datos clínicos

  • Alergias/intolerancias: Melocotón y gramíneas
  • Hábitos tóxicos: bebedor social y fumador de 20 cigarrillos al día.
  • Antecedentes familiares: padre fallecido por IAM y madre con ulcus gástrica
  • Antecedentes personales: problemas hepáticos, alcohólico.
  • Antecedentes quirúrgicos: Rotura de peroné en 2013, hernia discal en 2019.

Valoración física inicial:

  • Constantes vitales:
  • Tensión arterial: 111/70 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 106 pulsaciones por minuto.
  • Frecuencia respiratoria: 27 respiraciones por minuto.
  • Temperatura axilar: 38.2ºC
  • Saturación de oxígeno: 91%
  • Exploración física:
  • Talla: 1.62 m.
  • Peso: 47 kg.

Medicación habitual: omeprazol 1-0-0, Valium 0-0-1

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECOGIDOS EN LA VALORACIÓN SEGÚN EL PATRÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respirar normalmente:
  • Manifestaciones de independencia (MI): No se observan.
  • Manifestaciones de dependencia (MD): taquipnea. Portador de mascarilla reservorio.
  • Datos a considerar (DC): fumador de 20 cigarros al día
  1. Necesidad de comer y beber adecuadamente:
  • MI: No se observan.
  • MD: Presenta nauseas. Dice no tener apetito últimamente y haber perdido bastantes kilos.
  • DC: Bebedor social.
  1. Necesidad de eliminación por todas las vías corporales:
  • MI: No se observan.
  • MD: Orina anaranjada, y oliguria.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de moverse y adoptar posturas adecuadas:
  • MI: Autónomo para las ABVD.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de descansar:
  • MI: Duerme bien.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de vestirse y desvestirse:
  • MI: Autónomo para las ABVD
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal:
  • MI: No se observan.
  • MD: Presenta fiebre de 38.2ºC
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de higiene e integridad de mucosas y piel:
  • MI: No se observan.
  • MD: Edemas en extremidades inferiores. Ictericia en cara y tórax.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de evitar peligros:
  • MI: Expresa el temor que siente en el momento del ingreso.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de comunicación:
  • MI: se comunica perfectamente.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de vivir de acuerdo a sus principios y valores:
  • MI: es católico.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado:
  • MI: Trabaja desde los 18 años como mecánico.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de participar en actividades recreativas:
  • MI: No se observan.
  • MD: No se observan.
  • DC: Le gusta hacer bici.
  1. Necesidad de aprendizaje, satisfacción y descubrir:
  • MI: Está contento con su vida.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.

DIAGNÓSTICOS NANDA

  • (00002) Desequilibrio nutricional por defecto R/C mala absorción de grasas m/P náuseas y pérdida de peso.
  • (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea M/P ictericia.
  • (00026) exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de mecanismos reguladores M/P edemas en piernas.

(00002) Desequilibrio nutricional por defecto R/C mala absorción de grasas m/P náuseas y pérdida de peso: Nombra una situación en que la cantidad de nutrientes que ingiere la persona no es suficiente para cubrir las necesidades energéticas provocando una pérdida de peso corporal por debajo del adecuado para su edad, sexo y constitución corporal.

NOC (1004) Estado nutricional: magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas.

  • Ingestión de nutrientes
  • Ingestión de líquidos
  • Peso
  • Masa corporal
  • Energía

NIC (1100) Manejo de la nutrición: ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.

  • Actividades:
  • Preguntar al paciente si tiene alguna alergia a algún alimento
  • Determinar en la medida de lo posible las preferencias en la alimentación del paciente.
  • Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
  • Pesar al paciente a intervalos regulares.
  • Proporcionar la información adecuada acerca de sus necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.

NIC (5246) Asesoramiento nutricional: utilización de un proceso de ayuda centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

  • Actividades:
  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
  • Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
  • Establecer metas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
  • Ayudar al paciente a considerar los factores de edad.
  • Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea M/P ictericia: nombra una situación en que la persona está en riesgo de sufrir un deterioro de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y membranas mucosas.

  • Temperatura tisular
  • Sensibilidad
  • Hidratación
  • Coloración
  • Ausencia de lesión tisular
  • Piel intacta

NIC (3590) Vigilancia de la piel. Recogida y análisis de datos del paciente con propósito de mantener la integridad de la piel y las membranas mucosas.

  • Actividades:
  • Observar color, calor, pulsos, textura, si hay inflamación, edemas.
  • Observar si hay enrojecimiento
  • Observar si hay perdidas de la integridad tisular
  • Vigilar el color de la piel
  • Comprobar la temperatura de la piel

NIC (6680) Monitorización de los signos vitales: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

  • Actividades:
  • Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio
  • Observar la presencia y calidad de los pulsos
  • Observar si se producen esquemas respiratorios anormales, el relleno capilar y si hay cianosis.

(00026) Exceso de volumen de líquidos: nombra una situación en que la persona sufre un aumento de la retención de líquidos

NOC (0601) Equilibrio hídrico: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares yh extracelulares del organismo

  • Presión arterial
  • Presión venosa central
  • Pulsos periféricos palpables
  • Entradas y salidas diarias equilibradas
  • Peso corporal estable
  • Ausencia de edema periférico
  • Electrolitos séricos

NIC (4120) Manejo de líquidos; Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

  • Actividades:
  • Pesar a diario y controlar la evolución
  • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación
  • Vigilar el estado de hidratación, según sea el caso
  • Realiza sondaje vesical
  • Controlar resultados de laboratorio relevantes
  • Monitorizar signos vitales

NIC (4170) Manejo de la hipervolemia: Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de las complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos.

  • Actividades:
  • Pesar a diario y evaluar tendencias
  • Monitorizar estado hemodinámico
  • Vigilar los niveles de albumina y proteínas totales.
  • Ajustar la frecuencia de flujo de perfusión intravenosa
  • Observar cambios en el edema periférico
  • Realizar balance de líquidos cada 8 horas.
  • Aconsejar la disminución de ingesta de sodio.
  • Administrar diuréticos según prescripción.

EJECUCIÓN

Una vez elaborado el plan de cuidados, se llevará a cabo haciendo participe al propio paciente así como a las personas que conviven con él para su mejor cuidado en su domicilio.

Todas estas actividades se realizaran en el hospital y se registrarán en la historia clínica del paciente.

EVALUACIÓN

Se establecerán unos objetivos para la consecución de este plan de cuidados, en diez días desde su ingreso el paciente conocerá el proceso de su enfermedad, los cuidados y explicará el mismo como se realizan los distintos procedimientos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Jhonson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de enfermería (NOC). 5ª edición. Madrid: Elsevier, 2014.
  3. Bulecheck G.M, Butcher H.K, Dochtherman JM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6ª edición. Madrid: Elsevier, 2014.