Plan de cuidados de enfermería a un paciente en seguimiento por atención primaria tras aparición de una úlcera vascular en la extremidad inferior izquierda
Autora principal: Beatriz Viar Olivito
Vol. XVIII; nº 5; 233
Nursing care plan for a patient being monitored by primary care after the appearance of a vascular ulcer in the left lower extremity
Fecha de recepción: 29/01/2023
Fecha de aceptación: 07/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 233
Autores:
Beatriz Viar Olivito
Diana Teodora Ferenczi Ratiu
Sara Abdel-Jalil Moros
Isabel Benito Lázaro
María Castañosa Mombiela
Irene Insa Funes
Bianca Roxana Nica Burghiu
Centro de Salud Canal Imperial-Venecia. Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
RESUMEN.
Las úlceras vasculares en miembros inferiores se consideran patologías de mayor incidencia en la población anciana, cuyo tratamiento es un problema para la salud por el dolor y la limitación física de quienes las padecen, afectando a su calidad de vida.
Un plan de cuidados estandarizado es la protocolización de las actuaciones enfermeras según las necesidades de cuidados que presentan grupos de pacientes con una misma área de atención.
Se presenta el caso de una mujer anciana de 91 años con una úlcera vascular de difícil manejo y una extensa serie de necesidades de atención enfermera.
Palabras clave: úlcera vascular, cuidados de enfermería.
ABSTRACT.
Vascular ulcers in the lower limbs are considered pathologies with the highest incidence in the elderly population. The treatment is a health problem due to pain and physical limitation of those who suffer from them. This fact affects people’s quality of life. A standardized care plan is the protocolization of nursing actions according to the care needs presented by groups of patients with the same care area. This article collects the case of an elderly woman with a vascular ulcer that is difficult to treat and an extensive series of nursing care needs.
Keywords: .vascular ulcer, nursing care
PRESENTACIÓN DEL CASO.
Paciente de 91 años que consultó en un Centro de Atención Primaria de Aragón para continuidad de cuidados en domicilio de un hematoma en la cara posterior de la extremidad inferior izquierda.
Presentaba los siguientes antecedentes médicos: hipertensión arterial, fibrilación auricular, estenosis aórtica e intervención de prótesis biológica valvular y marcapasos por bloqueo auriculoventricular completo. Era alérgica al doxium y su medicación habitual constaba de fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica, anticoagulantes y analgésicos. Se trataba de una mujer viuda, que residía sola en su domicilio y era parcialmente independiente para las actividades básicas de la vida diaria.
La lesión se originó en el mes de Diciembre de 2022, a consecuencia de una caída accidental tras un golpe con un objeto mientras deambulaba. Se comentó el caso con su médico habitual al considerarse una cura de posible evolución compleja y al existir alto riesgo de sangrado por estar en tratamiento activo con medicación anticoagulante (eliquis® 5mg cada 24 horas).
Inicialmente, la lesión se trató con sulfadiazina de plata (silvederma®) y se realizó un vendaje compresivo según tolerancia de la paciente. Tres días después, se reevaluó por el personal de enfermería y se objetivó una placa necrótica con restos de sangre coagulada (ver imagen 1) que se trató con povidona iodada (betadine®). Transcurridas 24 horas se evidenció una menor continuidad de la placa con el lecho de la herida y se consiguió retirar algunos restos con ayuda de unas pinzas y cureta (ver imagen 2).
Se limpió con suero fisiológico y se administró un apósito antimicrobiano de espuma tipo Mepilex® Ag. Posteriormente, los restos de sangre coagulada se reabsorbieron y se reflejó una úlcera de origen vascular no sangrante y poco exudativa con predominio de tejido de granulación (ver imagen 3). El manejo de la misma durante los siguientes diez días consistió en la aplicación del apósito Mepilex® Ag con la finalidad de reducir el grado de contaminación microbiana de la herida.
La evolución de la úlcera fue favorable. Dos semanas después del inicio del tratamiento se obtuvo un lecho con presencia abundante de colágeno y vasos capilares (ver imagen 4).
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.
1. Respirar con normalidad
No presentaba dificultad respiratoria basal pero la paciente tenía disnea de mínimos esfuerzos (al caminar o realizar ejercicio leve) debido a su patología cardíaca crónica. Tenía pautado un inhalador cada doce horas que actuaba previniendo y reduciendo la inflamación de los pulmones así como le ayudaba a respirar más fácilmente (Symbicort Turbuhaler ®).
2. Comer y beber de forma adecuada
La paciente medía ciento cincuenta centímetros y pesaba alrededor de noventa y dos kilogramos. El primer día que se visitó a la paciente, coincidiendo con la realización de la entrevista enfermera, comentó que no había notado cambios significativos en los últimos meses en lo que a la alimentación respecta. Seguía una dieta hiposódica pero abusaba de ciertos alimentos con alto contenido en grasas como bollería en el desayuno o en la merienda. Además, estaba supeditada a un estricto control en las ingestas diarias de agua debido a la insuficiencia cardíaca que padecía. No tenía problemas relacionados con la masticación y la deglución y poseía una dentición postiza.
3. Eliminación
Referente a los hábitos de eliminación intestinal había notado cambios significativos. Con frecuencia, la paciente presentaba tendencia al estreñimiento por lo que tomaba laxantes. Era continente y el ritmo deposicional era cada dos días. En cuanto a la eliminación urinaria, presentaba incontinencia urinaria nocturna y por ello precisaba de una prenda absorbente durante las horas de sueño.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas
En relación a la movilidad, tenía cierta inestabilidad en la marcha. Necesitaba una herramienta de apoyo para desplazarse (silla de apoyo suplementaria). Refería haber notado una disminución de la capacidad de aguante y cuando llevaba poco tiempo en bipedestación se le acentuaba el dolor en los miembros inferiores. No precisaba cambios posturales.
5. Dormir y descansar
La paciente comentó que acostumbraba a tener un descanso nocturno irregular. Necesitaba tomar a diario una medicación que le ayudase a conciliar el sueño (orfidal®) pero en ocasiones no era suficiente ya que se despertaba. Además, debido a su patología cardíaca, acostumbraba a dormir incorporada por la sensación de disnea y a mantener las extremidades
inferiores ligeramente elevadas.
6. Vestirse y desvestirse
El aspecto físico de la paciente era correcto y limpio. Llevaba la ropa y el calzado necesario y adecuado acorde al tiempo que hacía en el momento. No tenía problemas relacionados con el vestirse y desvestirse, por lo que no necesitaba ayuda y tenía capacidad para escoger la ropa.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites Sin alteraciones encontradas. Tiene cubierta esta necesidad.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
La apariencia física era correcta. Se correspondía con un aspecto limpio, aseado e intacto. No necesitaba ayuda para realizar su propia higiene corporal aunque sus hijas le ayudaban con frecuencia por el riesgo de caída. El estado de su piel era normal pese a una úlcera vascular que se originó en la cara posterior de la extremidad inferior izquierda. No presentaba signos de deshidratación y a diario se aplicaba una crema a base de hidratación que servía para la prevención de úlceras (Novamed® Skincare Milk).
9. Evitar peligros
Su nivel de conciencia se correspondía con el de una persona despierta, no confusa y no desorientada en cuanto a espacio, tiempo y persona. Presentaba cierto riesgo de caídas debido a la inestabilidad en la marcha que presentaba.
10. Comunicarse con los otros
La comunicación con otras personas era fácil, clara, sencilla y con coherencia en los diálogos. No tenía problemas relacionados con comprender, hablar o relacionarse salvo los derivados de la hipoacusia que tenía. No utilizaba ningún aparato electrónico como audífono.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores
Era una persona con hábitos religiosos habituales. Era católica y cuando podía desplazarse iba a misa.
12. Llevar a cabo actividades para tener sensación de utilidad
En el momento en el que se realizó la entrevista enfermera, la paciente refería no desempeñar ninguna tarea. Recibía ayuda dos veces a la semana para poder cumplir con las labores del hogar. Hacía tres años desde la última vez que hizo alguna actividad relacionada con el punto o el ganchillo.
13. Recrearse
Sin alteraciones encontradas.
14. Capacidad de aprender
La paciente no tenía dificultades relacionadas con la capacidad de comprensión. Cuando su estado de salud se lo permitía, le gustaba realizar las actividades que desempeñaba desde hacía años como el punto o el ganchillo. Ella misma comentaba que mostraba una actitud positiva y de atracción cuando aprendía cosas nuevas.
PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NOC, NIC.
Fatiga (00091): sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.
NOC:
• Resistencia (00001): grado de energía que posibilita a una persona a mantener su actividad.
Conservación de la energía (00002): grado de energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.
DESCANSO (00003): GRADO Y PATRÓN DE LA DISMINUCIÓN DE ACTIVIDAD PARA LA RECUPERACIÓN MENTAL Y FÍSICA.
Tolerancia de la actividad (00005): respuesta a los movimientos corporales que consumen energía, implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas.
NIC:
• Cuidados cardíacos: rehabilitación (4046): limitación de las complicaciones
derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico en pacientes con síntomas de deterioro de la función cardíaca.
Manejo de energía (180): regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
ENSEÑANZA: ACTIVIDAD/EJERCICIO PRESCRITO (5612): PREPARAR A UN PACIENTE PARA QUE CONSIGA Y/O MANTENGA EL NIVEL DE ACTIVIDAD PRESCRITO.
Enseñanza: dieta prescrita (5614): preparación de un paciente para seguir una dieta prescrita.
Actividades:
• Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad.
• Determinar las limitaciones físicas del paciente.
Coordinar las visitas del paciente a especialistas (dietista, servicios sociales y fisioterapia).
Instruir al paciente y a la familia sobre el régimen de ejercicios, incluyendo el precalentamiento, la resistencia y la relajación.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
Favorecer el reposo/limitación de actividades (aumentar el número de periodos de descanso). Enseñar al paciente los métodos de conservación de energía.
Ayudar al paciente a programar periodos de descanso. Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
Conocer los sentimientos/ actitud del paciente/ ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado.
Deterioro de la movilidad física (00085): limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
NOC:
• Nivel de movilidad (00208): capacidad para moverse con resolución.
Cuidados personales: actividades de la vida diaria (00300): capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.
NIVEL DEL DOLOR (02102): INTENSIDAD DEL DOLOR REFERIDO O MANIFESTADO.
NIC:
• Terapia de ejercicios: movilidad articular (224): realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.
ENSEÑANZA: ACTIVIDAD / EJERCICIO PRESCRITO (5612): PREPARAR A UN PACIENTE PARA QUE CONSIGA Y /
O MANTENGA EL NIVEL DE ACTIVIDAD PRESCRITO.
Terapia de actividad (4310): prescripción y asistencia de actividades físicas, cognitivas, sociales y espirituales para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un individuo.
Actividades:
• Fomentar la realización de ejercicios de movimiento de acuerdo con un programa regular planificado.
• Determinar el progreso ante la meta fijada.
• Enseñar al paciente a realizar la actividad / ejercicio prescrito.
AYUDAR AL PACIENTE A ALTERNAR CORRECTAMENTE LOS PERIODOS DE DESCANSO Y ACTIVIDAD.
Disponer un refuerzo positivo en la participación de actividades.
COLABORAR CON TERAPEUTAS OCUPACIONALES Y / O FÍSICOS, EN LA PLANIFICACIÓN Y CONTROL DE UN PROGRAMA DE ACTIVIDADES.
Deterioro de la integridad cutánea (00046): alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
NOC:
• Integridad tisular: piel y membranas mucosas (01101): indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
Curación de la herida: por primera intención (01102): magnitud a la que las células y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado.
NIC:
• Vigilancia de la piel (3590): recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Cuidados de las heridas (3660): prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
Actividades:
• Inspeccionar la herida por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de infección.
ELEVAR LA EXTREMIDAD LESIONADA.
TOMAR NOTA DE LOS CAMBIOS EN LA PIEL Y LAS MEMBRANAS MUCOSAS. DESPEGAR LOS APÓSITOS Y LIMPIAR LOS RESTOS DE LAS HERIDAS.
ANOTAR LAS CARACTERÍSTICAS DE LA HERIDA Y DE CUALQUIER DRENAJE PRODUCIDO.
Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso (00003): riesgo de aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
NOC:
• Control de peso (01612): acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.
Conocimiento: dieta (01802): grado de comprensión transmitido sobre la dieta.
ESTADO NUTRICIONAL: INGESTIÓN DE NUTRIENTES (01009): IDONEIDAD DE LOS NUTRIENTES INGERIDOS.
NIC:
• Manejo de la nutrición (1100): proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
MANEJO DEL PESO (1260): FACILITAR EL MANTENIMIENTO DEL PESO CORPORAL ÓPTIMO Y EL PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL.
Asesoramiento nutricional (5246): utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
Actividades:
• Determinar (en colaboración con el dietista) el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
FOMENTAR LA INGESTA DE CALORÍAS ADECUADAS AL TIPO CORPORAL Y AL ESTILO DE VIDA.
PROPORCIONAR INFORMACIÓN ADECUADA ACERCA DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES Y SOBRE EL MODO DE SATISFACERLAS.
FOMENTAR TÉCNICAS SEGURAS DE PREPARACIÓN Y PRESERVACIÓN DE LOS ALIMENTOS.
TRATAR CON EL PACIENTE LA RELACIÓN QUE HAY ENTRE LA INGESTA DE ALIMENTOS, EL EJERCICIO, LA GANANCIA Y LA PÉRDIDA DE PESO.
PROPORCIONAR INFORMACIÓN, EN CASO DE SER NECESARIO, ACERCA DE LA NECESIDAD DE MODIFICACIÓN DE LA DIETA POR RAZONES DE SALUD.
Exceso de volumen de líquidos (00026): Aumento de la retención de líquidos isotónicos.
NOC:
• Equilibrio hídrico (00601): equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
ELIMINACIÓN URINARIA (00503): CAPACIDAD DEL SISTEMA URINARIO PARA FILTRAR LOS PRODUCTOS DE DESHECHO, CONSERVAR SOLUTOS Y RECOGER Y ELIMINAR LA ORINA DE UNA FORMA SALUDABLE.
NIC:
• Manejo de líquidos (4120): mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
MANEJO DE LA HIPERVOLEMIA (4170): DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR Y/O INTRACELULAR Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES EN UN PACIENTE CON SOBRECARGA DE LÍQUIDOS.
Actividades:
• Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos. ADMINISTRAR LOS DIURÉTICOS PRESCRITOS.
VIGILAR LA INGESTA Y LA ELIMINACIÓN.
PROMOVER LA INTEGRIDAD DE LA PIEL (VIGILAR ZONAS DE RIESGO DE ROTURAS, CAMBIOS POSTURALES FRECUENTES, EVITAR FORMACIÓN DE ÚLCERAS Y PROPORCIONAR UNA NUTRICIÓN ADECUADA).
ELEVAR EL CABECERO DE LA CAMA PARA MEJORAR LA VENTILACIÓN.
Riesgo de infección (00004): aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos
NOC:
• Control del riesgo: proceso infeccioso (1924): acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.
Severidad de la infección (0703): gravedad de los signos y síntomas de la infección.
NIC:
• lisis de los factores de riesgo potenciales, determinaciَn لIdentificaciَn de riesgos (6610): an de riesgos para la salud y asignaciَn de la prioridad a las estrategias de disminuciَn de
.riesgos para un individuo o grupo de personas
CONTROL DE INFECCIONES (6540): MINIMIZAR EL CONTAGIO Y TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS.
Cuidados de las heridas: (3660): prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividades:
• Identificar los recursos disponibles para ayudar a disminuir los factores de riesgo. Registrar las características de las heridas, incluyendo color, tamaño y olor.
Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Administrar antibióticos según corresponda.
Asegurar una ingesta nutricional adecuada y suficiente.
Dolor agudo (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave.
NOC:
• Nivel del dolor (02102): intensidad del dolor referido o manifestado. CONTROL DEL DOLOR (01605): ACCIONES PERSONALES PARA CONTROLAR EL DOLOR.
• Control de síntomas (1608): acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.
NIC:
• Manejo del dolor (1400): alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS (2210): UTILIZACIÓN DE AGENTES FARMACOLÓGICOS PARA DISMINUIR O ELIMINAR EL DOLOR.
Actividades:
• Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
PROPORCIONAR INFORMACIÓN ACERCA DEL DOLOR, TALES COMO CAUSAS DEL DOLOR, EL TIEMPO QUE DURARÁ Y LAS INCOMODIDADES QUE SE ESPERAN DEBIDO A LOS PROCEDIMIENTOS.
Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
ADMINISTRAR LOS ANALGÉSICOS A LA HORA ADECUADA PARA EVITAR PICOS Y VALLES DE LA ANALGESIA, ESPECIALMENTE CON EL DOLOR SEVERO.
Deterioro del patrón de sueño (00095): trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.
NOC:
• Descanso (00003): grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
Sueño (00004): magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.
Control de la ansiedad (01402): acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.
NIC:
• Fomentar el sueño (1850): facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Manejo de la medicación (2380): facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.
Aumentar el afrontamiento (5230): ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Técnica de relajación (5880): disminución de la ansiedad del paciente que experimenta distres agudo.
Actividades:
• Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva. Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
- Herdman TH, Kamitsuru NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Barcelona: Elsevier; 2018-2020.
- Moorhead S, Jhonson M, Maas ML, Swanson Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner Clasificación de Intervención de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.