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Plan de cuidados de enfermería a un paciente que va a recibir tratamiento SBRT con radioterapia sobre cáncer de próstata. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería a un paciente que va a recibir tratamiento SBRT con radioterapia sobre cáncer de próstata. Caso clínico

Autora principal: Blanca García Gimeno

Vol. XVII; nº 14; 585

Nursing care plan for a patient who is going to receive sbrt treatment with radiotherapy on prostate cancer. Clinical case

Fecha de recepción: 19/06/2022

Fecha de aceptación: 19/07/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 14 –Segunda quincena de Julio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 14; 585

Autores: 

  • Blanca García Gimeno. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
  • Alberto Lanuza Carnicer. Médico Residente Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
  • María Cerrolaza Pascual. Facultativo Especialista de Área Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
  • Victoria Navarro Aznar. Médico Residente Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
  • Pilar Felices Lobera. Facultativo Especialista de Área en Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
  • Sara Giner Ruiz. Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

Paciente de 75 años, acude a la consulta de Enfermería del Servicio de Oncología Radioterápica, ya que tiene que recibir tratamiento con Radioterapia por un diagnóstico de Carcinoma de Próstata. El objetivo de este trabajo, es la realización de un plan de cuidados de Enfermería en paciente que va a recibir tratamiento con Radioterapia Estereotáxica (SBRT) en área pélvica según las necesidades de Virginia Henderson.

El cáncer de próstata tiene una incidencia muy alta en toda la comunidad europea y en España es de 45 por cada 100,000 habitantes, Sin embargo, gracias al diagnóstico precoz y a los tratamientos cada vez más eficaces, la supervivencia relativa en los pacientes de bajo riesgo es alrededor del 90%. Los pacientes que no se curan y fallecerán por enfermedad metastásica, será tras una evolución larga, gracias a los modernos tratamientos.

Gracias al diagnóstico precoz, mediante la determinación del PSA, una gran parte de los pacientes son diagnosticados en estadios tempranos, con enfermedad localizada en la próstata y cuyo tratamiento quirúrgico o radioterápico tendrá las mismas posibilidades de control. En estos casos, la elección del mejor tratamiento, debe de hacerse con aquel que ofrezca menos efectos secundarios agudos, menores costes y menor toxicidad crónica, con la misma eficacia. Es por ello que una información detallada y ecuánime al paciente, le hará decidir según sus preferencias.

La SBRT es una técnica de radioterapia de alta precisión que permite administrar dosis muy altas de radiación, con intención ablativa sobre el tumor, con muy pocos efectos secundarios. El avance de la tecnología en sistemas de imágenes tridimensionales y técnicas de localización e inmovilización permite controlar la posición del tumor en tiempo real durante el proceso de radiación, lo que facilita la administración de dosis radicales y con total seguridad para los tejidos sanos.

Palabras clave: radioterapia, SBRT, próstata, proceso de atención de enfermería, cuidados.

Summary:

A 75 year old patient comes to the Radiation Oncology Service nursing office to receive radiotherapy treatment for a diagnosis of prostate carcinoma. The aim of this work is the realization of a nursing care plan in a patient who is going to receive treatment with Stereotactic Radiotherapy (SBRT) in the pelvic area according to the needs of Virginia Henderson.

Prostate cancer has a very high incidence throughout the European community and in Spain it is 45 per 100,000 inhabitants. However, thanks to early diagnosis and increasingly effective treatments, relative survival in low-risk patients is around 90%. Patients who are not cured and will die of metastatic disease will have a long evolution, thanks to modern treatments.

Thanks to early diagnosis, through the determination of PSA, a large proportion of patients are diagnosed in early stages, with disease localized in the prostate and whose surgical or radiotherapeutic treatment will have the same chances of control. In these cases, the choice of the best treatment should be made with the one that offers fewer acute side effects, lower costs and less chronic toxicity, with the same efficacy, which is why detailed and fair information to the patient will make him decide according to his preferences.

SBRT is a high precision radiotherapy technique that allows the administration of very high doses of radiation, with ablative intent on the tumor, with very few side effects. The advance of technology in three-dimensional imaging systems and localization and immobilization techniques makes it possible to control the position of the tumor in real time during the radiation process, which facilitates the administration of radical doses with total safety for healthy tissues.

Keywords: radiotherapy, SBRT, prostate, nursing care process, cares.

CASO CLÍNICO

Varón de 75 años, con intolerancia a la Amoxicilina / Ácido Clavúlanico, con antecedentes personales de Hipertensión Arterial, Hernia de Hiato, Rinitis Alérgica en tratamiento con inhaladores, Osteoporosis, Artrosis, Hipercifosis Dorsal y Hernia de Disco L3 – L4 y L4 – L5.

En Diciembre/2021 se le realiza Biopsia transrectal en la que la AP definitiva es Adenocarcinoma Acinar en ambos lóbulos.

Acude al Servicio de Oncología Radioterápica el día 28/02/2022 a Consulta Médica dónde se explican opciones terapéuticas. Como parte del tratamiento se inicia Bicalutamida durante 14 días + Eligard Semestral y se plantea realizar tratamiento con Radioterapia Estereotáxica (SBRT). El tratamiento consistirá en la realización de 2 sesiones / semanales en las que se administrarán una dosis por sesión de 700 cGy durante un total de 5 días; completando así una dosis total de 3500 cGy. El día de la consulta el paciente refiere dificultad para iniciar la micción, polaquiuria (máximo 2-3 horas entre micciones), pero no refiere nicturia.

Se entregan para realizar los cuestionarios IPSS (Puntuación Internacional de los Síntomas Prostáticos) y el cuestionario IIEF-6 (Índice Internacional de Función Eréctil).

El cuestionario IPSS es un cuestionario auto-administrado que interroga sobre la intensidad de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) durante los últimos 30 días. Consta de 7 preguntas, cada una de ellas con una puntuación de 0-5 puntos. El cuestionario consta de una octava pregunta, que investiga el grado de afectación que tiene los síntomas en la calidad de vida (CdV). Su rango de puntuación es de 0-6. En este cuestionario el resultado obtenido es 15 (intensidad moderada) y L2 (no afectación importante de la CdV).

El cuestionario IIEF-6 es un cuestionario auto-administrado que interroga sobre la función eréctil.

El resultado obtenido es de 5 puntos (disfunción eréctil severa).

Ese día tras la consulta el paciente es derivado a la consulta de Enfermería, ya que para el tratamiento planteando se requiere de una preparación específica que es explicada por el personal de Enfermería. La preparación que se realizará tanto como para el TAC de Planificación, como para las sesiones de tratamiento consiste en:

  • Explicación de Dieta Antiflatulencia (3 -4 días antes del TAC y de las sesiones de ttoº)
  • Explicación de Llenado Vesical (el día del TAC y de las sesiones)
  • Explicación para la correcta administración de enema de limpieza el día previo a la realización del TAC y sesiones de ttoº.

Durante esta consulta al paciente también se le dan recomendaciones generales acerca del tratamiento, se le expican los efectos secundarios que pueden aparecer con el mismo, los cuidados cutáneos que debe realizar durante el tiempo que acuda a las sesiones y se le confirma fecha para la realización del TAC, que será el día 17/03/2022.

El día 17/03/2022 el paciente acude a la realización de TAC, en donde se observa un exceso de contenido fecal en Recto. Se pasa de nuevo al paciente a la consulta de Enfermería, y se observa que el paciente se encuentra muy nervioso, con muchas dudas respecto a la preparación del tratamiento y refiere que va a ser incapaz de realizarla de forma adecuada “porque ya tiene muchos años y no se entera de todas las cosas”. Se hace un refuerzo acerca de la preparación y se le cita de nuevo dentro de una semana, para el día 24/03/2022.

El día 24/03/2022 se realiza el TAC de Planificación sin incidencias. El paciente acude bien preparado.

El día 18/04/2022 acude a 1º sesión de tratamiento SBRT. Una vez pasado el paciente a la sala de tratamiento, llaman desde el Acelerador ya que en el Cone Beam se observan gases en ampolla rectal, por lo que se coloca una Sonda Rectal sin incidencias.

El día 21/04/2022 acude a 2º sesión de tratamiento SBRT sin incidencias. El paciente comienza a referir ligera disuria que no precisa de tratamiento, polaquiuria y nicturia (1 vez/noche). Refiere heces de consistencia ligeramente más blanda con ritmo deposicional normal.

El día 25/04/2022 acude a 3º sesión de tratamiento SBRT. Tras venir de nuevo sin haber realizado la preparación correctamente se tiene que colocar de nuevo una Sonda Rectal por acúmulo de gases en ampolla rectal. Como efectos secundarios aparecen disuria de mayor intensidad, polaquiuria (1-2h máximo entre micciones), nicturia (2 veces/noche), pérdida de potencia de chorro miccional y tenesmo vesical en ocasiones. Heces de consistencia blanda con ritmo deposicional normal. Se pauta la toma de Ibuprofeno c/8-12h

El día 28/04/2022 acude a 4º sesión de tratamiento SBRT. La sintomatología urinaria se mantiene más o menos estable, refiriendo mejoría con la toma del Ibuprofeno. En esta sesión el paciente presenta heces de consistencia líquida con ritmo deposicional aumentado (5-6 deposiciones / día). Se dan recomendaciones higiénico – dietéticas adaptadas al seguimiento de la dieta antiflatulencia y se recomienda la toma de probióticos.

El día 03/05/2022 finaliza tratamiento. Refiere intensa disuria, polaquiuria, nicturia (2-3 veces/noche), urgencia miccional, tenesmo vesical en ocasiones y pérdida de potencia de chorro miccional. Con la toma de probióticos y el seguimiento de la dieta heces más formadas y de consistencia blanda. Se administra Celestone IM y se da cita de revisión con el facultativo responsable en consultas externas. Se dan también recomendaciones al Alta.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON PREVIA A INICIO DE TRAMIENTO CON RADIOTERAPIA

  1. Necesidad de oxigenación

Sin alteraciones. No hábito tabáquico.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación

Sin alteraciones. Estado nutricional adecuado. Adecuada ingesta hídrica.

  1. Necesidad de eliminación

El día de la consulta el paciente refiere dificultad para iniciar la micción, polaquiuria (máximo 2-3 horas entre micciones), pero no refiere nicturia. Patrón intestinal sin alteraciones.

  1. Necesidad de movimiento

Deambula con normalidad

  1. Necesidad de descanso y sueño

Sin alteraciones. Refiere sueño nocturno reparador. Duerme alrededor de 6 horas diarias, no precisa de medicación para ayudar a conciliar el sueño.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

Usa ropa y calzado adecuado. Adecuación de vestido y calzado al contexto y al clima. Sin alteraciones significativas.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal

Temperatura dentro de los intervalos normales, afebril.

  1. Necesidad de higiene e integridad de la piel

Mantiene una higiene corporal adecuada. Sin presencia de alteración en la continuidad de la piel. Buen aspecto

  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno

Paciente consciente, orientado en espacio y tiempo, colaborador.

  1. Necesidad de comunicarse

Necesita gafas para ver de cerca, pero de lejos no tiene problema. No tiene más alteraciones sensoriales. Habla con sus hijos por teléfono todos los días, refiere que tienen una muy buena relación.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias

Desconocidas.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado

Actualmente se encuentra jubilado, pero siempre intenta estar actualizado en ciertas áreas como el arte y la música.

  1. Diversión. Necesidad de participar en actividades recreativas

Le encanta leer, pasear con su esposa y jugar a juegos de mesa los fines de semana con sus nietos. Le gusta estar actualizado, por eso todos los días lo primero que hace nada más bajar a la calle es ir a comprar el periódico para leerlo antes de comer.

  1. Necesidad de aprendizaje

Escucha con atención al personal de enfermería en sus recomendaciones y procedimientos, aunque hace constantemente referencia a que por la edad y el exceso de información no sabe si va a poder realizarlo correctamente. Expresa sus dudas con nerviosismo.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  1. (00126) CONOCIMIENTOS DEFICIENTES r/c edad avanzada e interpretación errónea de la información m/p seguimiento inadecuado de las instrucciones (preparación de la prueba inadecuada) y referencias verbales del problema de salud.

Estado en que el individuo y su entorno carecen de los conocimientos o la información cognitiva específica necesaria para el mantenimiento o la recuperación de la salud

Dominio: 5 – Percepción / Cognición

Clase: 4 – Cognición

NOC (1813) Conocimiento: régimen terapéutico

Grado de conocimiento transmitido sobre el régimen terapéutico específico

Indicadores:

  • Descripción del proceso de enfermedad
  • Beneficios del tratamiento
  • Dieta prescrita
  • Procedimientos prescritos

NOC (1805) Conocimiento: conducta sanitaria

Grado de conocimiento transmitido sobre el fomento y la protección de la salud

Indicadores:

  • Prácticas nutricionales saludables
  • Estrategias para controlar el estrés

NIC (5614) Enseñanza: dieta prescrita

Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita
  • Explicar el propósito de la dieta.
  • Informar al paciente del tiempo durante el que debe seguirse la dieta
  • Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas
  • Proporcionar un plan escrito de comidas.
  • Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados
  • Incluir a la familia/ser querido

NIC (5618) Enseñanza: procedimiento / tratamiento

Actividades:

  • Informar al paciente/ser querido acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento
  • Informar al paciente/ser querido acerca de la duración esperada del procedimiento/tratamiento
  • Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado
  • Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
  • Describir las actividades del procedimiento/tratamiento
  • Explicar el procedimiento/tratamiento
  • Obtener/ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de acuerdo con la política del centro
  • Realizar una visita a la habitación del procedimiento/tratamiento y a la zona de espera
  • Presentar al paciente al personal implicado en el procedimiento/tratamiento
  • Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones
  • Discutir la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento/tratamiento
  • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes
  • Incluir a la familia/ser querido
  1. (00248) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR r/c Radioterapia.

Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud

Dominio: 11 – Seguridad / Protección

Clase: 2 – Lesión Física

NOC (1101) Integridad tisular: piel y mucosas

Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas

Indicadores:

  • Temperatura de la piel
  • Hidratación
  • Integridad de la piel
  • Eritema

NIC (6600) Manejo de la Radioterapia

Ayudar a un paciente a comprender y minimizar los efectos secundarios de un tratamiento con radiación.

Actividades:

  • Controlar si hay efectos secundarios y efectos tóxicos del tratamiento.
  • Proporcionar información al paciente y a la familia respecto al efecto de la radiación en las células malignas.
  • Observar si se producen alteraciones en la integridad de la piel y tratarlas adecuadamente.
  • Comentar la necesidad de cuidados de la piel, como mantenimiento de marcas de tinta, evitar el jabón y demás ungüentos y protección durante el baño solar o aplicación de calor.
  • Fomentar una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
  • Fomentar una dieta terapéutica, para evitar complicaciones.
  • Administrar medicaciones, si es necesario, para controlar los efectos secundarios.
  • Controlar el nivel de fatiga pidiéndole al paciente que la describa.
  • Enseñar al paciente y a la familia técnicas para el manejo de la energía, si procede.
  • Fomentar el reposo inmediatamente después del tratamiento con radiación.
  • Ayudar al paciente a conseguir niveles de confort adecuados con el uso de técnicas de manejo del dolor que sean efectivas y aceptables para él.
  • Facilitar la discusión de los sentimientos acerca del equipo de tratamiento con radiación por parte del paciente, si procede.
  • Facilitar la expresión de los temores acerca del pronóstico o éxito de los tratamientos con radiación.
  • Proporcionar información concreta y objetiva relacionada con los efectos del tratamiento para reducir la incertidumbre, el miedo y la ansiedad del paciente sobre los síntomas relacionados con el tratamiento.

NIC (3590) Vigilancia de la piel

Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
  • Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Vigilar el color y la temperatura de la piel.
  • Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y pérdida de integridad.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Observar si la ropa queda ajustada.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
  1. (00016) DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA r/c multicausalidad (tratamiento con radioterapia) m/p disuria, micciones frecuentes, nicturia y urgencia miccional.

Disfunción en la eliminación urinaria.

Dominio: 3 – Eliminación e Intercambio

Clase: 1 – Función Urinaria

NOC (0503) Eliminación Urinaria

Recogida y eliminación de la orina.

Indicadores:

  • Cantidad de orina
  • Color de la orina
  • Reconoce la urgencia
  • Quemazón al orinar
  • Urgencia para orinar
  • Nicturia
  • Incontinencia por urgencia

NIC (0503) Manejo de la eliminación urinaria

Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo

Actividades: 

  • Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
  • Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
  • Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
  • Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.
  • Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la urgencia de orinar.
  • Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo.
  1. (00013) DIARREA r/c irradiación e inflamación m/p frecuencia aumentada de los movimientos intestinales, retortijones y heces sueltas líquidas.

Eliminación de heces líquidas, no formadas

Dominio: 3 – Eliminación e Intercambio

Clase: 2 – Función Gastrointestinal

NOC (0501) Eliminación Intestinal

Formación y evacuación de heces.

Indicadores:

  • Control de movimientos intestinales
  • Heces blandas y formadas

NIC (0460) Manejo de la diarrea

Prevención y alivio de la diarrea

Actividades:

  • Solicitar al paciente/miembro familiar que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones
  • Fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades, frecuentes, y añadir fibras de forma gradual
  • Enseñar al paciente a eliminar los alimentos que formen gases o picantes de la dieta
  • Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca
  • Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración
  • Pesar regularmente al paciente
  • Realizar consulta con el médico si persisten los signos y síntomas de la diarrea
  • Enseñar al paciente técnicas de disminución de estrés

NIC (1100) Manejo de la nutrición

Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos

Actividades:

  • Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales
  • Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas
  • Pesar al paciente a intervalos adecuados
  • Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos
  • Realizar una selección de comidas
  1. (00065) PATRÓN SEXUAL INEFICAZ r/c alteración de la estructura o en funciones corporales m/p manifestaciones de dificultad, limitaciones o cambios en los comportamientos o actividad sexual

Expresiones de preocupación respecto a la propia sexualidad

Dominio: 8 – Sexualidad

Clase: 2 – Función Sexual

NOC (1207) Identidad Sexual

Reconocimiento y aceptación de la propia identidad sexual

Indicadores:

  • Conductas de superación saludables para resolver crisis de la identidad sexual
  • Refiere relaciones íntimas saludables
  • Refiere funcionamiento sexual saludable

NIC (5248) Asesoramiento sexual

Utilización de un proceso de ayuda interactivo que se centre en la necesidad de realizar ajustes de la práctica sexual o para potenciar la resolución de un suceso/trastorno sexual.

Actividades:

  • Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto
  • Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad
  • Informar al paciente al principio de la relación que la sexualidad constituye una parte importante de la vida y que las enfermedades, los medicamentos y el estrés (u otros problemas o sucesos que experimenta el paciente) a menudo alteran el funcionamiento sexual
  • Hacer saber al paciente que usted está preparado para responder a cualquier pregunta sobre el funcionamiento sexual
  • Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos y a hacer preguntas
  • Ayudar al paciente a expresar la pena y el enfado por las alteraciones del funcionamiento/aspecto corporal
  • Incluir a la esposa en el asesoramiento lo máximo posible
  • Dar seguridad de que las prácticas sexuales actuales o nuevas son saludables

NIC (5220) Potenciación de la imagen corporal

Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo.

Actividades:

  • Ayudar al paciente a discutir los cambios causados por la enfermedad
  • Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal, si procede

NIC (5230) Aumentar el afrontamiento

Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades:

  • Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
  • Valorar la aceptación del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.

CONCLUSIÓN

La radioterapia como tratamiento oncológico requiere un plan de cuidados individualizado para cada uno de los pacientes que se van a someter al mismo, ajustado a las necesidades físicas, psicológicas y sociales de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2014.
  3. Bulechek G.M, Butcher H.K, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5a Edición. Madrid: Elsevier; 2010.