Plan de cuidados de enfermería a una paciente con úlcera por presión en zona sacra
Autora principal: Beatriz Viar Olivito
Vol. XVIII; nº 13; 680
Nursing care plan for a patient with pressure ulcer in the sacral área
Fecha de recepción: 28/05/2023
Fecha de aceptación: 06/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 680
Autores:
Beatriz Viar Olivito1.
Sara Abdel-Jalil Moros2.
Isabel Benito Lázaro3.
María Castañosa Mombiela3.
Irene Insa Funes3.
Bianca Roxana Nica Burghiu2.
Diana Teodora Ferenczi Ratiu3.
- Atención Primaria, Sector I. Zaragoza, España.
- Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
- Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
RESUMEN.
La aparición de úlceras por presión en la edad anciana son el resultado directo de diferentes factores como una movilidad disminuida, encamamiento progresivo o malnutrición, entre otros. La prevalencia de estas úlceras en ancianos encamados supone una de los principales y significativos asuntos y cuestiones en la elaboración de los planes de cuidado de enfermería.
Se presenta el caso de una mujer anciana de 91 años con una úlcera por presión en la zona sacra de difícil manejo, además de una extensa serie de necesidades de atención enfermera.
Palabras clave: úlcera por presión, anciano, paciente encamado, cuidados de enfermería.
ABSTRACT.
The appearance of pressure ulcers in the elderly are the direct result of different factor such as decreased mobility, progressive bedridden or malnutrition. The prevalence of these ulcers in bedridden elderly is one of the main and significant issues in the development of nursing care plans. We present the case of an elderly woman with a pressure ulcer in the sacral area that is difficult to manage, in addition to an extensive series of nursing care needs.
Keywords: pressure ulcer, elderly, bedridden patient, nursing care.
PRESENTACIÓN DEL CASO.
Paciente de 91 años que consultó con un Centro de Atención Primaria de la Comunidad Autónoma de Aragón para el seguimiento y la continuidad de los cuidados de enfermería en domicilio.
Presentaba los siguientes antecedentes médicos: deterioro cognitivo, dislipemia, carcinoma de células escamosas en la mano izquierda y colelitiasis. Se desconocían alergias medicamentosas y su tratamiento habitual constaba de fármacos para controlar los síntomas derivados de la demencia que padecía (risperidona® y orfidal®). Había sido intervenida de una prótesis total de rodilla derecha y una hemicolectomía derecha laparoscópica en 2011 con reintervención postoperatoria por hemoperitoneo. Se trataba de una mujer viuda que residía junto a una hija y su nieta en el domicilio. Además, era dependiente para las actividades básicas de la vida diaria.
En junio de 2022 se acudió al domicilio de la paciente para su valoración. En aquel momento, el estado de la piel de la paciente no se veía alterado salvo por un leve enrojecimiento de la zona del sacro que se protegió mediante la aplicación de un apósito de espuma tipo allevyn®. Desde enfermería se decidió realizar un seguimiento de la paciente durante unas semanas y se dieron unas pautas de cuidado a la familia. Al cabo de un tiempo, debido a la favorable evolución, se decidió dar de alta a la paciente insistiendo en las necesidades de cuidado que requería.
Se insistió a la familia en continuar aplicando una emulsión para el tratamiento y la prevención de úlceras por presión (corpitol®), así como contactar de nuevo con el centro de salud ante cualquier signo de alarma. En enero de 2023, se volvió a valorar a la paciente. Presentaba una úlcera por presión grado IV en el sacro cuya fecha de aparición se desconocía. Se traba de una úlcera muy exudativa con predominio de tejido necrótico y esfacelos en el lecho.
Además, tenía un punto cavitado próximo a una zona ósea por el que drenaba contenido purulento. Inicialmente, la cura de la paciente consistió en la limpieza de la herida con suero fisiológico y la administración de un apósito de alginato de calcio (Kaltostat®) junto con otro apósito de espuma para la gestión del exudado. Se dejó una mecha de Aquacel Ag® en la zona cavitada y un apósito allevyn® cubriendo la totalidad de la úlcera. Los bordes de la herida estaban enrojecidos e inflamados, por lo que se decidió la administración de una pomada con óxido de zinc. Se comentó el caso con su médico habitual al considerarse una cura de evolución compleja y debido a la necesidad de iniciar tratamiento antibiótico vía oral para combatir la infección.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.
Respirar con normalidad
No presentaba dificultad respiratoria basal y la paciente no tenía disnea de mínimos esfuerzos.
Comer y beber de forma adecuada
La paciente tenía problemas relacionados con la masticación y la deglución (disfagia), por lo que necesitaba tomar los alimentos triturados y los líquidos con espesantes.
Eliminación
Referente a los hábitos de eliminación urinaria e intestinal, era incontinente y por ello precisaba de una prenda absorbente durante todo el día.
Moverse y mantener posturas adecuadas
En relación a la movilidad, la paciente permanecía encamada las veinticuatro horas del día. Desde enfermería, se insistió a la familia en la necesidad de realizar cambios posturales cada tres o cuatro horas para evitar la pérdida de la integridad cutánea. No tenían colchón antiescaras.
Dormir y descansar
La calidad del sueño no era suficiente y reparadora. Debido a la enfermedad que padecía (deterioro cognitivo) solía desorientarse y agitarse por las noches.
Vestirse y desvestirse
La paciente era dependiente para las actividades básicas de la vida diaria. Se encargaba la familia de vestirle y desvestirle a diario.
Mantener la temperatura corporal dentro de los límites
Sin alteraciones encontradas. Tiene cubierta esta necesidad.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel
La apariencia física no era correcta. No se correspondía con un aspecto limpio, aseado e intacto. Necesitaba ayuda para realizar su propia higiene corporal. El estado de su piel se veía alterado debido a la úlcera por presión de grado IV que presentaba en el sacro.
Evitar peligros
Su nivel de conciencia se correspondía con el de una persona desorientada en cuanto a tiempo, espacio y persona. Presentaba riesgo de caídas.
Comunicarse con los otros
No se comunicaba con las personas. La paciente no hablaba.
Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores
La familia comentó que era una persona con hábitos religiosos.
Llevar a cabo actividades para tener sensación de utilidad
No tiene cubierta esta necesidad debido a la situación en la que se encontraba la paciente.
Recrearse
No tiene cubierta esta necesidad debido a la situación en la que se encontraba la paciente.
Capacidad de aprender
No tiene cubierta esta necesidad debido a la situación en la que se encontraba la paciente
PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NOC, NIC.
Deterioro de la integridad cutánea (00046): alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
NOC:
- Integridad tisular: piel y membranas mucosas (01101): indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
- Curación de la herida: por primera intención (01102): magnitud a la que las células y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado.
NIC:
- Vigilancia de la piel (3590): recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
- Cuidados de las heridas (3660): prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
Actividades:
- Inspeccionar la herida por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de infección.
- Elevar la extremidad lesionada.
- Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
- Anotar las características de la herida y de cualquier drenaje producido.
Riesgo de infección (00004): aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos
NOC:
- Control del riesgo: proceso infeccioso (1924): acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.
- Severidad de la infección (0703): gravedad de los signos y síntomas de la infección.
NIC:
- Control de infecciones (6540): minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
- Cuidados de las heridas: (3660): prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividades:
- Identificar los recursos disponibles para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
- Registrar las características de las heridas, incluyendo color, tamaño y olor.
- Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Administrar antibióticos según corresponda.
- Asegurar una ingesta nutricional adecuada y suficiente.
Dolor agudo (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave.
NOC:
- Nivel del dolor (02102): intensidad del dolor referido o manifestado.
- Control del dolor (01605): acciones personales para controlar el dolor.
- Control de síntomas (1608): acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.
NIC:
- Manejo del dolor (1400): alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
- Administración de analgésicos (2210): utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Actividades:
- Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
- Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
- Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
Deterioro del patrón de sueño (00095): trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.
NOC:
- Descanso (00003): grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
- Sueño (00004): magnitud y patrón de suspensión periódica natural de la conciencia durante el cual se recupera el organismo.
- Control de la ansiedad (01402): acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.
NIC:
- Fomentar el sueño (1850): facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Manejo de la medicación (2380): facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.
Aumentar el afrontamiento (5230): ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Técnica de relajación (5880): disminución de la ansiedad del paciente que experimenta distres agudo.
Actividades:
- Determinar el esquema de sueño/vigilia del paciente.
- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
- Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
- Facilitar la expresión de ira por parte del paciente de una manera constructiva.
- Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad.
Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028): vulnerable a sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial, y/o intracelular, que puede comprometer la salud.
NOC:
- Equilibrio hídrico (0601): equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
- Hidratación (0602): agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
NIC:
- Manejo de líquidos (4120): mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Actividades:
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
- Vigilar el estado de hidratación.
- Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos
Deterioro de la deglución (00103): funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit en la estructura o función oral faríngea o esofágica.
NOC:
- Estado de la deglución (1010): tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.
- Prevención de la aspiración (1918): acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
NIC:
- Alimentación enteral por sonda (1056): aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
- Cuidados de la sonda gastrointestinal (1874): actuación ante un paciente con una sonda gastrointestinal.
Actividades:
- Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal o sonda PEG de acuerdo con el protocolo del centro.
- Observar la correcta colocación de la sonda.
- Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
- Vigilar el estado de líquidos y electrolitos.
- Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45º durante la alimentación.
- Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
- Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
- Mantener refrigerados los recipientes abiertos de la alimentación enteral.
- Comprobar si la ingesta de calorías, grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales es adecuada dos veces por semana, disminuyendo hasta una vez al mes.
- Controlar el peso como mínimo tres veces por semana, según sea conveniente por la edad.
Deterioro de la eliminación urinaria (00016): disfunción en la eliminación urinaria.
NOC:
- Eliminación urinaria (0503): recogida y eliminación de la orina.
- Control de síntomas (1608): acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.
NIC:
- Cuidados de la incontinencia urinaria (0610): ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perianal.
- Cuidados del catéter urinario (1876): actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
Actividades:
- Identificar las causas multifactoriales que producen incontinencia.
- Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
- Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
- Determinar la indicación del catéter urinario permanente.
- Mantener una higiene de manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
- Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
- Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
- Cambiar el catéter urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
- Observar las características del líquido drenado.
- Observar si hay distensión vesical.
Incontinencia fecal (00014): cambio en los hábitos de eliminación fecal normales que se caracteriza por la eliminación involuntaria de las heces.
NOC:
- Eliminación intestinal (0501): formación y evacuación de las heces.
NIC:
- Control intestinal (0430): instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.
- Cuidados de la incontinencia intestinal (0410): estimulación de la continencia intestinal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal.
Actividades:
- Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
- Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
- Tomar nota de posibles problemas intestinales y de la rutina intestinal.
- Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal.
- Eliminar la causa de la incontinencia, si es posible (p. ej., fármaco, infección, impactación fecal).
- Monitorizar que se produzca una evacuación intestinal adecuada.
- Proteger la piel del exceso de humedad de la orina, heces o sudor mediante una crema antihumedad.
- Vigilar la piel perianal por si se desarrollan úlceras por presión o infecciones.
- Proporcionar pañales de incontinencia, según se precise1,2,3.
BIBLIOGRAFÍA
- Herdman TH, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Barcelona: Elsevier; 2018-2020.
- Moorhead S, Jhonson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervención de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.