Plan de cuidados de enfermería a una paciente embarazada con amenaza de parto prematuro. Caso clínico
Autora principal: Celia Pastor Giménez
Vol. XVII; nº 12; 547
Nursing care plan for a pregnant patient with threat of premature labor. Clinical case
Fecha de recepción: 18/05/2022
Fecha de aceptación: 14/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 547
Autora principal
Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
Coautores
Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando El Católico. Zaragoza. España
María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España
Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
David Corzán López. Graduado en enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. España
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
– Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
– El manuscrito es original y no contiene plagio.
– El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
– Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
– Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Introducción:
El parto prematuro (PP) es el parto que acontece entre la semana 23 y la 36 de amenorrea. La amenaza de parto prematuro (APP) es el desencadenamiento del proceso biológico que, abandonado a su evolución, puede derivar en parto prematuro.
En la actualidad, la amenaza de parto prematuro es uno de los motivos más comunes de ingreso de una gestante antes de que se produzca el parto. En España ocurre en casi un 10% de todos los nacimientos. Por desgracia, está cifra va a aumentando con los años.
Constituye una de las causas más importantes de morbilidad neonatal y produce un gran número de secuelas en los niños nacidos de forma prematura.
Las causas son muy variadas, pueden intervenir al mismo tiempo factores inflamatorios, isquémicos, inmunológicos, hormonales y mecánicos.
La principal dificultad para el manejo de la amenaza de parto pretérmino es la realización del diagnóstico. Se realiza a través de varios parámetros bioquímicos y clínicos. El parámetro bioquímico más utilizado es la detección de fibronectina fetal (una glucoproteína) en las secreciones cervicovaginales de mujeres con APP.
Palabras Clave: embarazo, parto prematuro, tocolíticos, diagnósticos NANDA
ABSTRACT
Introduction:
Preterm labor (PP) is labor that occurs between 23 and 36 weeks of amenorrhea. The threat of premature birth (APP) is the triggering of the biological process that, left to its evolution, can lead to premature birth.
Currently, the threat of premature labor is one of the most common reasons for admission of a pregnant woman before delivery occurs. In Spain it occurs in almost 10% of all births. Unfortunately, this figure is increasing over the years.
It is one of the most important causes of neonatal morbidity and produces a large number of sequelae in children born prematurely.
The causes are very varied, inflammatory, ischemic, immunological, hormonal and mechanical factors can intervene at the same time.
The main difficulty in managing threatened preterm labor is making the diagnosis. It is done through several biochemical and clinical parameters. The most widely used biochemical parameter is the detection of fetal fibronectin (a glycoprotein) in the cervicovaginal secretions of women with PPA.
Keywords: pregnancy, preterm labor, tocolytics, NANDA diagnoses
INTRODUCCIÓN:
El parto prematuro (PP) es el parto que acontece entre la semana 23 y la 36 de amenorrea. La amenaza de parto prematuro (APP) es el desencadenamiento del proceso biológico que, abandonado a su evolución, puede derivar en parto prematuro. (1)
En la actualidad, la amenaza de parto prematuro es uno de los motivos más comunes de ingreso de una gestante antes de que se produzca el parto. En España ocurre en casi un 10% de todos los nacimientos. Por desgracia, está cifra va a aumentando con los años.
Constituye una de las causas más importantes de morbilidad neonatal y produce un gran número de secuelas en los niños nacidos de forma prematura.
Las causas son muy variadas, pueden intervenir al mismo tiempo factores inflamatorios, isquémicos, inmunológicos, hormonales y mecánicos. (2)
La principal dificultad para el manejo de la amenaza de parto pretérmino es la realización del diagnóstico. Se realiza a través de varios parámetros bioquímicos y clínicos. El parámetro bioquímico más utilizado es la detección de fibronectina fetal (una glucoproteína) en las secreciones cervicovaginales de mujeres con APP. (1)
En cuanto a parámetros clínicos, se debe hacer una ecografía transvaginal para medir la longitud del canal cervical y valorar la región del orificio cervical interno para comprobar si existe funneling, una dilatación del OCI cuyo vértice se encuentra en el canal cervical. (2)
Otro factor para valorar son las contracciones uterinas. En este tipo de partos, la mujer sufre contracciones uterinas de manera regular (mínimo 4 cada 20-30 minutos u 8 cada hora) acompañadas de modificaciones cervicales (dilatación cervical de al menos 2 cm o borramiento de al menos el 80%). (3)
Se debe estudiar también el PH de la vagina para descartar un proceso infeccioso como puede ser la vaginosis bacteriana. La hemorragia vaginal en el primer trimestre del embarazo puede aumentar el riesgo de parto prematuro. (3)
Los principales riesgos para el feto son: el distrés respiratorio, la hemorragia cerebral y la enterocolitis necrotizante, que será tanto más acusada cuanto más prematura sea la instauración del parto. (2)
Antes de iniciar el tratamiento en una amenaza de parto prematuro se deben tener en cuenta varios criterios:
- La edad gestacional
- Presencia de dinámica uterina registrada en cardiotocógrafo
- Ausencia de contraindicaciones para ese tipo de fármacos
- Descartar complicaciones fetales y maternas
Los únicos fármacos tocolíticos autorizados en España para el tratamiento del APP son el atosiban, la ritodrina y el nifedipino.
El atosiban, antagonista de la oxitocina, y el nifedipino, antagonista del calcio, presentan una eficacia equivalente para prolongar el embarazo más allá de 48 horas y más de 7 días en caso de amenaza de parto prematuro sin ruptura prematura de membranas.
Una diferencia entre ellos es que el atosiban, que se administra por vía intravenosa, puede tener efectos adversos maternos como cefalea, palpitaciones, taquicardia, hipotensión, vómitos y náuseas. El nifedipino que se toma por vía oral, se elige en algunos casos porque es más fácil de utilizar y más accesible. (4) (5)
Presentación del caso:
Laura es una mujer de 36 años que está embarazada de 31 semanas de su segundo hijo. Trabaja en una tienda de ropa, pero está de baja desde hace unos meses porque su embarazo fue clasificado hace varias semanas como de alto riesgo. Acude a Urgencias porque está sufriendo contracciones frecuentes que no remiten con el reposo. Está muy asustada y teme ponerse de parto con tan pocas semanas de gestación y volver a tener un bebé prematuro.
Datos de la paciente
- Nivel socioeconómico: Alto
- Medidas antropométricas:
- Peso: 64 Kg
- Altura: 176 cm
- IMC: 20.7
- Constantes vitales:
- TA: 140/80
- FC: 73 lpm
- Sat O2: 98%
- Antecedentes familiares:
- Madre: artrosis.
- Padre: fumador, hipertensión
- Antecedentes quirúrgicos: sin datos de interés
- Antecedentes médicos: antecedentes de parto prematuro (primer hijo nació a las 34 semanas de gestación.)
- Alergias: no conocidas
DESARROLLO
La paciente está siendo llevada en la consulta de alto riesgo por sus antecedentes de parto prematuro. Todas las revisiones habían ido bien y el embarazo avanzaba de manera muy satisfactoria, pero en la última revisión, la de las 30 semanas fue diferente.
Ella notaba que llevaba unos días con estrés y con contracciones suaves. Esos días comenzó a preocuparse y tener problemas para dormir ya que por las noches era cuando más pensaba.
Además, se le acentúo el dolor lumbar que llevaba días sufriendo y que poco mejoraba con el reposo y los relajantes musculares que le habían recetado, lo que no ayudaba a su descanso nocturno.
Tras hacerle una ecografía, le dijeron que la longitud del canal cervical se había reducido desde la anterior revisión, por lo que le mandaron a casa a hacer reposo.
Tras varios días, las contracciones son más frecuentes y no remiten con el reposo por lo que acude a Urgencias de Maternidad del Hospital Universitario Miguel Servet.
Allí, proceden a hacer una evaluación en la que se revisa su historia clínica y obstétrica, le hacen un examen físico para ver la altura uterina y se confirma que el cuello se sigue acortando (cérvix < 15mm).
Además, le dicen que la presentación fetal sigue siendo de nalgas, la paciente estaba trabajando técnicas y ejercicios para modificarlo. Por eso, en el caso de que el parto no se pudiera frenar habría que hacerle una cesárea, otro factor que a la paciente le angustia mucho.
También le hacen una analítica completa de sangre y de orina. La amenaza de parto prematuro está muy relacionada con infecciones del tracto urinario, pero en su caso se descarta la infección tras conocer el resultado del estudio básico de orina y del urocultivo.
Al terminar la evaluación clínica se decide su ingreso en planta de maternidad.
Siguiendo los protocolos de la planta se le realiza la toma de constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y temperatura).
Además, se rellena el protocolo de valoración cumplimentando las necesidades de Virginia Henderson que veremos a continuación y se le otorga una pulsera identificativa. La paciente porta una vía periférica nº 20 en mano izquierda que le han puesto en Urgencias.
Después de la valoración por ginecólogos y matronas, en la que se le realizan diferentes pruebas diagnósticas, se decide poner el primer ciclo de Atosiban para prevenir el parto prematuro y frenar las contracciones. Durante la administración del atosiban, a la paciente le aparecen algunos efectos secundarios que son: náuseas y vómitos, cefaleas e insomnio.
En estos dos días se le está monitorizando la frecuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina. La medicación es efectiva y las contracciones remiten pero al terminar el ciclo a las 48 horas, las contracciones vuelven.
EVOLUCIÓN DEL PROCESO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Después de 1 semana, la situación sigue igual por lo que se decide continuar el tratamiento una semana más. Al finalizar el tratamiento, la paciente ya embarazada de 33 semanas es enviada a casa con indicación de reposo absoluto.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de respirar normalmente:
Saturación adecuada al ingreso. Sat O2: 98%.
Fumadora de medio paquete de tabaco (hasta que supo del embarazo).
- Necesidad de comer y beber adecuadamente:
Hiperémesis hasta la semana 17 de embarazo.
Bebe alrededor de 2 litros de agua al día.
No ha tomado alcohol durante el embarazo.
- Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías:
Estreñimiento habitual que se ha agravado durante el embarazo.
También sufre de hemorroides.
- Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
Indicación de reposo absoluto salvo para ir al baño
- Necesidad de dormir y descansar:
Dificultad para conciliar el sueño por estar todo el día en la cama y por la lumbalgia que padece desde hace unos meses. Tiene insomnio.
Por el día está entretenida y acompañada, en cambio por la noche no puede dejar de pensar en el posible nacimiento pretérmino de su hijo lo que le impide descansar.
- Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse:
No necesita ayuda para vestirse pero al estar ingresada y desanimada no muestra interés por el cambio de ropa.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando la temperatura ambiental:
No hay problema de temperatura, alrededor de 36ºC.
- Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
Le permiten ir al baño y ducharse por lo que es independiente.
- Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
No hay problema.
- Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones:
La paciente recibe la visita diaria de su marido. Además, hace videollamadas con su hijo de 4 años.
- Necesidad de practicar sus creencias:
No las manifiesta.
- Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona:
Desea volver a casa cuanto antes para cuidar a su hijo, tiene 3 años y nunca habían estado separados durante tanto tiempo.
Es dueña de una tienda de ropa, antes del embarazo iba a trabajar a la tienda todos los días. Desde entonces intentaba ir lo menos posible porque quería tener una vida más tranquila y relajada.
- Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas:
Durante el ingreso habla a diario con su familia, todos los días habla con sus padres y su hermana. Además, hace una videollamada con su hijo cuando este se va a ir a dormir.
Cuando está sola en la habitación se pone películas y series en la tablet para no aburrirse y no pensar en su situación.
Es muy activa en redes sociales, comparte su estado con madres que están pasando lo mismo y eso le ayuda mucho.
- Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud:
Debido a que su anterior parto fue prematuro ya conoce mucho sobre su estado de salud y lo que conlleva.
PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NIC, NOC.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
| NANDA | (00120)
Baja autoestima situacional r/c situación adversa inesperada m/p angustia |
(00011) Estreñimiento r/c hábitos de defecación irregulares m/p cambios en el patrón intestinal y disminución en el volumen de deposiciones
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(00095)
Insomnio r/c ansiedad y nerviosismo m/p dificultad para dormir
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| NOC | Mejora de autoestima
Ajuste psicosocial Afrontamiento
|
Control del síntoma.
Eliminación intestinal. Hidratación.
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Bienestar.
Descanso. Sueño. Conservación de la energía.
|
| NIC | Potenciación de la autoestima.
Apoyo emocional. Aumentar el afrontamiento. Asesoramiento Reducción de la ansiedad
|
Manejo intestinal.
Manejo del estreñimiento: impactación. El manejo de líquidos.
|
Aumento del afrontamiento.
Fomentar el sueño. Manejo de energía. Educación sanitaria. Manejo nutricional.
|
Baja autoestima situacional (00120)
ACTIVIDADES
- Derivar a psicólogo para valoración por profesional.
- Fomentar visitas de familiares que mejoren el ánimo de la paciente.
- Explicar la temporalidad de la situación.
- Empoderar al paciente para que sea fuerte y piense en su hijo.
Estreñimiento
ACTIVIDADES
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
- Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
- Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento / impactación.
- Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
- Observar si hay sonidos intestinales.
- Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo intestinal.
- Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras.
Insomnio (00095)
Actividades:
- Administrar los fármacos necesarios prescritos si precisa.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Aconsejar a la paciente a colocarse de forma que esté cómoda, enseñar posturas para el avanzado estado de gestación en el que se encuentra y proporcionarle almohadas para embarazadas.
- Se recomienda posición de cubito lateral izquierdo y emplear técnicas de relajación.
BIBLIOGRAFÍA:
- Ochoa A., Pérez Dettoma J. Amenaza de parto prematuro: Rotura prematura de membranas. Corioamnionitis. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2009]; 32( Suppl 1 ): 105-119.
- Valle Alarcón, MA. Zambrana Torrico, JA. Evaluación de la cervicometría e índice de bishop para diagnóstico de amenaza de parto prematuro servicio de alto riesgo obstétrico hospital de la mujer. La Paz – Bolivia 2021 [Internet].
- Cristina M. Laterraa, Sandra Susacasab, Ingrid Di Marcoc, y Eduardo Valentid. Guia Práctica clínica: Amenaza de Parto Pretérmino 2011. Rev Hosp Materno Infant Ramón Sardá. 2012;31(1):25-40.
- Ruoti, M. Tocoliticos en la amenaza de parto prematuro. An. Fac. Cienc. Méd. (Asunción). 2020. 53(3): 115-130, 2020
- M. Doret aG. Kayem bL. Sentilhes c. Fármacos tocolíticos. EMC – Ginecología-Obstetricia. 2019; 55(2):1-8
- North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros; definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid