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Plan de cuidados de enfermería dirigido a un proceso de SCACEST. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería dirigido a un proceso de SCACEST. Caso clínico

Autora principal: Irene Ruiz Pérez

Vol. XVII; nº 7; 265

Nursing care plan in a patient whit acute coronary syndrome with st segment elevation. Clinical case

Fecha de recepción: 22/02/2022

Fecha de aceptación: 06/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 265

Autoras:      

Irene Ruiz Pérez. Graduada en enfermería, Universidad San Jorge. Master en Salud Pública.  Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

Bárbara Moltó Chordá. Graduada en enfermería, Universidad Católica San Vicente Mártir, Valencia. Centro de Salud Jaca, Huesca, España.

Marta Mar Arantegui Pérez. Graduada en enfermería, universidad San Jorge, Zaragoza. Máster universitario en iniciación en investigación en salud mental, universidad de Cantabria. Hospital de Jaca, España.

Marina Marco. Graduada en enfermería, Escuela universitaria de enfermería de Huesca. Hospital universitario Lozano a Leda, Zaragoza, España.

Natalia Melero Valero. Graduada en enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Materno Infantil, Zaragoza, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes. 

RESUMEN:

El Síndrome Coronario Agudo (SCA) es en la actualidad la causa de muerte más frecuente en el mundo. Ocasiona un coste sanitario muy elevado que en las últimas décadas se ha intentado disminuir a través de las actuaciones preventivas realizadas en atención primaria y a través de la elaboración de protocolos y guías de actuación que aceleran el tratamiento del síndrome desde su detección. A pesar de dichas medidas en Europa siguen falleciendo por esta causa 1,8 millones de personas al año. A nivel mundial, más de 7 millones de personas fallecen por este motivo. En España, según los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística, en 2020 fallecieron por enfermedades isquémicas cardiacas 29.654 personas siendo la segunda causa de muerte, la primera fueron las defunciones por Covid-19. Los datos pre pandémicos, las situaban como la primera causa de defunción.

PALABRAS CLAVE

Síndrome Coronario Agudo, SCACEST, cuidados de enfermería.

ABSTRACK

Acute Coronary Syndrome (ACS) is currently the most frequent cause of death in the world. Its health care cost is very high. In recent decades, attempts have been made to reduce its health care cost through preventive actions carried out in primary care and through the development of protocols and guidelines that accelerate the treatment of the syndrome as soon as it is detected. Despite these measures, 1.8 million people die each year in Europe. Worldwide, more than 7 million people die from this cause. In Spain, according to data published by the National Institute of Statistics, 29,654 people died of ischemic heart disease in 2020. It was the second leading cause of death, the first being Covid-19 deaths. Pre-pandemic data placed it as the leading cause of death.

KEYWORDS

Acute Coronary Syndrome, nursing care. 

Introducción:

Actualmente la enfermedad coronaria  isquémica es la causa más frecuente de muerte en el mundo. Ocasiona una elevada morbilidad y un alto coste socio sanitario. En las últimas décadas se han instaurado diversos programas de carácter  preventivo en atención primaria que junto a la realización de protocolos y guías que agilizan la actuación y estabilización de los casos han disminuido su impacto. En Europa supone 1,8 millones de muertes anuales que en términos de incidencias  se estima que afecta a  uno de cada 6 hombres y una de cada 7 mujeres. A nivel mundial cada año se producen más de 7 millones de fallecimientos por este motivo. En España, según los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística, en 2020 fallecieron por enfermedades isquémicas cardiacas  29.654 personas siendo la segunda causa de muerte,  la primera fueron las defunciones Covid-19. Los datos pre pandémicos, las situaban como la primera causa de defunción. Determinados factores como la edad avanzada, los factores de riesgo cardiovascular, los antecedentes de infarto agudo de miocardio o los protocolos asistenciales influirán el resultado de la enfermedad 1-2-3

Se define el Síndrome Coronario Agudo como el conjunto de patologías que cursan con erosión o rotura de una placa ateroesclerótica o formación de un trombo intracoronario que  determina la producción de una isquemia miocárdica de duración e intensidad variables4

El modo de presentación característico del síndrome coronario se caracteriza por dolor torácico retroesternal irradiado hacia brazo izquierdo, cuello o mandíbula intermitente o persistente  que puede ir acompañado por otros síntomas como diaforesis, nauseas, dolor abdominal disnea o síncope. La clasificación de los distintos SCA se realiza en base a lo observado en los electrocardiogramas realizados y la clínica que manifiesta el paciente.  En aquellos casos en los que se presente dolor torácico de más de 20 minutos de evolución con elevación persistente del segmento ST se habla de Síndrome Coronario Agudo con Elevación de ST (SCACEST) y generalmente cursa con oclusión coronaria aguda total. Cuando se presenta dolor torácico sin elevación persistente del segmento ST, elevación transitoria, depresión del ST o inversión de las ondas T  hablamos de Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST (SCASEST). A su vez dentro del SCASEST se diferencia un IAMSEST cuando se produce una isquemia miocárdica con elevación de la troponina o angina inestable en ausencia de necrosis y niveles normales de troponina5.

En un 30% de los casos diagnosticados existen presentaciones atípicas que cursan con dolor epigástrico, indigestión, dolor torácico punzante o con características pleuríticas o disnea creciente. Dichas presentaciones atípicas son más frecuentes en edad superiores a 75 años, mujeres, pacientes con deterioro cognitivo, diagnóstico de diabetes mellitus o insuficiencias renal crónica.

Existen determinados factores de riesgo para toda la población que también aumentan la probabilidad de padecer SCA, como la diabetes, la insuficiencia renal yo antecedentes de enfermedad coronaria 6.

A continuación se presenta un caso clínico de un diagnóstico de SCACEST en un servicio de urgencias.

Descripción del caso:

Mujer de 78 años que llega al servicio de  urgencias a las 16 pm acompañada por uno de sus hijos tras varios episodios de dolor torácico durante las últimas 4 horas. El último episodio  presentado de camino a urgencias presento localización retroesternal con  irradiación en brazo izquierdo, náuseas y disnea.

Constantes:

  • Tensión arterial: 175/92 mmHg
  • Frecuencia cardiaca: 102 lpm
  • Frecuencia respiratoria: 25 lx’
  • Saturación de oxigeno: 90% basal.
  • Temperatura: 36,4 ºC.

Antecedentes personales:                                          

  • Hipertensión arterial.
  • Fibrilación auricular.
  • Hernia de hiato.
  • No alergias medicamentosas conocidas

Antecedentes familiares: no se conocen

Antecedentes quirúrgicos:

  • Safenectomía.
  • Liberación de túnel carpiano.

Tratamiento domiciliario actual:

  • Omeprazol 20mg (1-0-0),
  • Bisoprolol 2,5mg (1-0-0).
  • Atorvastatina 20mg (0-0-1).
  • Xarelto 10mg en merienda.
  • Lorazepam 0.5mg a las 23 horas. 

Evolución:

Llega al servicio de  urgencias a las 16 pm acompañada por uno de sus hijos tras varios episodios de dolor torácico durante las últimas 4 horas. Se encuentra consciente y orientada. Describe el dolor como un dolor intenso y opresivo que aparece de forma súbita con localización retro esternal que se irradia por el brazo izquierdo y aumenta con la respiración. El último episodio tuvo lugar de camino a urgencias y fue acompañado por náuseas.

 En el triaje se realiza un ECG con tira de ritmo en el que observa ritmo sinusal de 102 lpm, descenso del ST de 2mm derivaciones II, III, aVF, elevación segmento ST de 1mm en  aVR, V1 y V3 y  PR normal. Se diagnostica  Síndrome Coronario  a Agudo con Elevación del ST. Se traslada a la zona de vital para monitorización y evaluación completa.

Tras su traslado y monitorización se realiza una  exploración física en la que se observa abdomen blando y depresible sin masas con peristaltismo conservado y ausencias de edemas. En la auscultación cardiaca se escuchan tonos cardíacos rítmicos sin soplos audibles ni signos de insuficiencia cardiaca,   en la auscultación respiratoria se observan  tonos conservados.

Como pruebas complementarias se realiza una analítica urgente con bioquímica, hemograma, coagulación y equilibrio venoso cuyos resultados son:

  • Bioquímica: glucosa de 115mg/dl, creatinina de 0.70 mg/dl, urea 29mg/dl, sodio 138mEq/L, Potasio 4,8mEq/L.
  • Hemograma: Hematocrito 43%, Hemoglobina 13,9, leucocitos 15, neutrófilos 63, plaquetas 290.
  • Coagulación: INR 1.4, tiempo de protrombina 12.9, actividad de protrombina 103.
  • Equilibrio venoso: pH 7,322, pO2

Rx de tórax en la que no se observan signos de insuficiencia cardiaca; Ecocardiograma a pie de cama en el que se observa un ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico, sin alteraciones de la contractilidad con hipocinesia septal inferior y apical. Fracción de eyección normal. Ventrículo derecho no dilatado. Válvula mitral de apariencia reumática, apertura en cúpula, ligeramente restringida.

Se canalizan una vía periférica nº18 en extremidad superior izquierda y una vía periférica nº 20 en miembro superior derecho. Se inicia perfusión continua de solinitrina 50mg en suero glucosado al 5% a 10 ml/h y se admisitra carga de antiagregante de 300mg de ácido acetilsalicílico con 180mg de ticagrelor vía oral. Para control de dolor torácico se administra cafnitrina sublingual sin mejoría de los síntomas por lo que más tarde se administran 3mg de mórfico. Se comienza con oxigenoterapia con gafas nasales a 3 litros y se realiza un frotis nasofaríngeo SARS CoV2 PCR ultra rápido que más tarde da negativo

Mientras se realizan todos los procedimientos descritos se activa el código infarto. Se informa a la paciente y a los acompañantes del diagnóstico y se procede a la preparación de la paciente para su traslado a la sala de hemodinámica donde se le realizara una intervención coronario percutánea (ICP). 

Valoración de enfermería según las necesidades básicas.         

  1. Necesidad de oxigenación:

Manifestaciones de independencia: no se observan.

 Manifestaciones de dependencia: disnea de esfuerzo que no cede en reposo. Gafas nasales a 3lx’.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

 Manifestaciones de independencia: dieta adecuada. No presenta dificultad para comer, usa dentadura parcial. Bien hidratada. No bebe alcohol.

Manifestaciones de dependencia: permanece en dieta absoluta desde su llegada a urgencias.

  1. Necesidad de eliminación

Manifestaciones de independencia: buen patrón de eliminación.

Manifestaciones de dependencia: no se observan

  1. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Manifestaciones de independencia: balance motor bueno, no presenta problemas de movilidad. Sale a caminar todos los días, realiza a sesiones de ejercicio en una piscina con monitor y clases de yoga y espalda sana.

Manifestaciones de dependencia: reposo absoluto en cama durante su estancia en urgencias.

  1. Necesidad de dormir y descansar:

Manifestaciones de independencia: No se observan

Manifestaciones de dependencia: Lorazepam 0.5 mg 1 hora antes de acostarse.

  1. Necesidad de escoger la ropa adecuada; vestirse y desvestirse:

Manifestaciones de independencia: independiente para las actividades de la vida diaria (ABVD)

Manifestaciones de dependencia: precisa ayuda durante su estancia para cambiarse de ropa.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Manifestaciones de independencia: Afebril.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

  1. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestaciones de independencia: aspecto limpio y aseado. Normo hidratada.

 Manifestaciones de dependencia: no se observan.

  1. Necesidad de evitar los peligros ambientales.

Manifestaciones de independencia: sin alteraciones.

Manifestaciones de dependencia: se mantienen las barandillas de la camilla hospitalaria de manera preventiva.

  1. Necesidad de comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Manifestaciones de independencia: Expresa miedo y ansiedad ante su nueva patología.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

  1. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Manifestaciones de independencia: necesidad espiritual de ir todos los domingos a misa.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado:

Manifestaciones de independencia: expresa tener un círculo social  muy amplio con el que se mueve y realiza distintas actividades y viajes.  Vida social muy activa. Cuida a sus nietos siempre que puede.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas:

Manifestaciones de independencia: sale a caminar todos los días con varios amigos, realiza actividades dirigidas en una pisciana y de manera eventual yoga y espalda sana. Viaja cada vez que puede.

Manifestaciones de dependencia: No se observan.

  1. Necesidad de aprendizaje:

Manifestaciones de independencia: conoce sus patologías anteriores.

Manifestaciones de dependencia: refiere “haber oído hablar del infarto” pero no sabe exactamente en que consiste. Manifiesta querer información sobre su nueva patología

Diagnósticos enfermeros

Patrón respiratorio ineficaz (0030) r/c deterioro del intercambio gaseoso  m/p dificultad respiratoria

  • NOC: estado respiratorio (0403): Ventilación.
  • NOC: estado de los signos vitales (0802).
  • NIC: monitorización respiratoria (3350).
    • Anotar los cambios de la saturación de oxígeno y los cambios de los valores de gases.
    • Observar la evolución de la disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
    • Observar si se producen crepitantes.
    • Vigilar las secreciones respiratorias del paciente y limpiarlas cuando sea preciso.
  • NIC: Manejo de las vías aéreas (3140)
    • Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
  • NIC: oxigenoterapia (3320)
    • Administrar oxígeno y control de su eficacia

Dolor agudo (00132) r/c disconfort torácico m/p dolor torácico intermitente e irradiado.

  • NOC: control del dolor (1605). Acciones personales para controlar el dolor.
  • NOC: nivel del dolor (2102). Dolor referido.
  • NIC: manejo del dolor (1400). Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
    • Realizaremos una valoración exhaustiva del dolor que incluya características, localización, aparición/duración, frecuencia, intensidad y gravedad.
    • Exploraremos con la paciente los factores que alivian o empeoran el dolor.
  • NIC: administración de analgésicos ( 2210)
    • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
    • Antes de administrar la medicación, comprobaremos las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia de administración.
    • Evaluar la eficacia de los analgésicos a intervalos regulares (escala EVA)
    • Vigilar posibles efectos adversos.

Ansiedad (00146) r/c amenaza de cambio en el estado de salud m/p nerviosismo por su situación.

  • NOC: autocontrol de la ansiedad (1402). Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud.
  • NOC: nivel de ansiedad (1211). Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida por el proceso de enfermedad.
  • NIC: mejorar el afrontamiento (5230). Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida.
    • Ayudaremos a la paciente a intentar resolver los problemas de forma constructiva.
    • Tratar de comprender la perspectiva de la paciente sobre la situación estresante provocada por el accidente.
    • Intentaremos crear un ambiente que facilite la confianza para animar a la paciente a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • NIC: disminución de la ansiedad (5820). Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con el proceso
    • Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
    • Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad.
    • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Conocimientos deficientes (00126) r/c cambio inesperado en su salud m/p verbalización de deficiencia  de conocimientos ante su diagnóstico.

  • NOC: conocimientos, proceso de enfermedad (1803).
  • NIC: enseñanza, proceso de la enfermedad (5602)
    • Proporcionar al paciente la educación sanitaria que precisa para comprender su proceso de enfermedad actual.
    • Realizaremos la educación sanitaria que precise para desarrollar las  habilidades que le permitan identificar síntomas, prevenir complicaciones, en definitiva, conocer el proceso de la enfermedad y los cuidados necesarios.
    • Instruiremos sobre las medidas para prevenir /minimizar las complicaciones futuras.
  • NIC: enseñanza de procedimientos y tratamientos: (5618).
    • Realizaremos la educación sanitaria que precisa para que comprenda y desarrolle las habilidades necesarias para completar su recuperación.
    • Explicaremos las actividades que se realizaran durante el proceso

Riesgo de deterioro de la función cardiovascular (00239) r/c enfermedad cardiovascular, hipertensión, y edad >65 años

  • NOC: Control del riesgo (1914): enfermedad cardiovascular.
  • NOC: signos vitales (0802)
  • NIC: manejo de la hipertensión (4162).
    • Medir la presión arterial para determinar la presencia de hipertensión.
    • Asegurar una valoración adecuada de la presión arterial.
  • NIC: Monitorización de los signos vitales (6680).
    • Evaluación exhaustiva del estado hemodinámico
  • NIC: Administración de medicación (2314):
    • Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
    • Preparar la concentración adecuada de medicación i.v. a partir de una ampolla o vial.
    • Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
    • Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.

Bibliografía

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