Plan de cuidados de enfermería en la hipotermia inducida extrahospitalaria tras parada cardiorrespiratoria
Autor principal: José Antonio del Fresno Guevara
Vol. XV; nº 20; 1025
Nursing care plan in out-of-hospital induced hypothermia after cardiorespiratory arrest
Fecha de recepción: 30/09/2020
Fecha de aceptación: 16/10/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 20 – Segunda quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 20; 1025
Autores:
José Antonio del Fresno Guevara. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón, Zaragoza, España.
Macarena Jiménez Martín. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Quirófano Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Yolanda Manero Ansón. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón. Zaragoza, España.
Juan León Bonfil. Diplomado Universitario en Enfermería. Enfermero 061 Aragón. Zaragoza, España.
Myriam Cerdán Escobar. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera 061 Aragón. Zaragoza, España.
Neus Martín Esteve. Diplomada Universitaria en Enfermería. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Resumen
La hipotermia inducida en pacientes que han sufrido una parada cardiorespiratoria (PCR) ha demostrado ser una terapia eficaz frente a las posibles complicaciones neurológicas que conlleva una PCR.
El inicio de la hipotermia debe ser precoz, por lo que la atención extra hospitalaria tiene un papel fundamental en la puesta en marcha de esta terapia.
En el siguiente artículo se muestra el caso dejan varón de 67 años que sufre una PCR en su domicilio, activando de inmediato la atención extra hospitalaria e induciendo la hipotermia tras la estabilización del paciente.
El objetivo principal es proponer un plan de cuidados de enfermería estandarizado empleando la taxonomía NANDA-NOC-NIC para asegurar unos cuidados integrales y de calidad durante la atención extra hospitalaria del paciente inducido con hipotermia tras PCR.
Palabras Clave
Hipotermia, atención extrahospitalaria, plan de cuidados, parada cadiorespiratoria
Abstract
Induced hypothermia in patients who have suffered a cardiorespiratory arrest (CPR) has proven to be an effective therapy against the possible neurological complications associated with CPR. The onset of hypothermia must be early, so extra-hospital care plays a fundamental role in starting this therapy.
The following article shows the case of a 67-year-old man who suffers CRP at home, immediately activating out-of-hospital care and inducing hypothermia after stabilizing the patient.
The main objective is to propose a standardized nursing care plan using the NANDA-NOC-NIC taxonomy to ensure comprehensive and quality care during the extra-hospital care of patients induced with hypothermia after CPR.
Key Words.
Hypothermia, extra-hospital care, standardized nursing care, cardiorespiratory arrest.
Introducción
La inducción de hipotermia en paciente tras parada cardiorespiratoria ha arrojado grandes beneficios en la disminución de las posibles secuelas neurológicas al alcanzar una disminución del consumo metabólico, reducción de radicales libres tóxicos y neurotransmisores activadores. Por otro lado, hay una reducción en la alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y del edema cerebral secundario a la situación crítica (1,2).
El estudio llevado a cabo por el grupo de investigación de hipotermia post parada cardiaca junto con el llevado a cabo por Bernad et al, demostraron que tras la hipotermia de veinticuatro horas los pacientes tuvieron una mejor recuperación neurológica y menor mortalidad al alta hospitalaria y a los seis meses (3,4). Estos estudios realizados demuestran que el inicio de la hipotermia debe ser precoz. Existen esfuerzos para iniciar las medidas en el ámbito extrahospitalario pero la escasez de recursos humanos y materiales hacen que el inicio de la hipotermia se realice la mayoría de veces al ingreso en las unidades de cuidados intensivos. Existen evidencias científicas las cuales indican que se debe iniciar en las primeras seis horas post parada cardiaca, adelantándose a los veinte minutos tras la estabilización del paciente (3).
A través de la hipotermia se consigue buscar efectos beneficiosos terapéuticos como son la vasoconstricción con el aumento de presión arterial refractario, disminución de la frecuencia cardiaca, abolición de los movimientos intestinales y reducción de la diuresis. La disminución del metabolismo del paciente y en la eliminación de dióxido de carbono hace que por consecuente se disminuya las necesidades respiratorias (3-6).
También a nivel neurológico, la hipotermia tiene consecuencias como obnubilación y disminución del nivel de conciencia, reduciendo las demandas metabólicas y mejorando su conservación ante la hipoxemia.
Los efectos secundarios más frecuentes son a nivel cardiovascular debido a la disminución de la contractibilidad miocárdica, con repercusión hemodinámica asociada a taquiarritmias, bradicardia y disminución del gasto cardiaco; a nivel respiratorio se produce reducción de la movilidad ciliar con mayor predisposición a infecciones, favorecido también por la depresión existente en la inmunidad. En relación con el aparato locomotor, hay un aumento del tono muscular junto con posibles temblores, así como alteraciones hematológicas de la coagulación y bioquímica (hipoglucemia, hipopotasemia e hipomagnesemia) (3-6).
Indicaciones(5,6):
- Retorno a la circulación cardiaca espontánea después del paro cardiaco por asistolia o fibrilación ventricular en pacientes adultos cuyo tiempo de recuperación de circulación sea inferior a 25 minutos, siempre y cuando la asistencia con soporte vital avanzado sea entre 5-15 minutos.
- Coma, con una puntuación en la escala de Glasgow menor de 8 puntos.
- Edad mayor de 18 años.
- Restauración de la circulación espontanea en menos de sesenta minutos.
Contraindicaciones (5,6):
- Sangrado activo no compresible y/o INR mayor a 3.
- Patología terminal con contraindicación en la reanimación.
- Se deberá suspender la hipotermia cuando presente sepsis o neumonía, inestabilidad hemodinámica y arritmia severa refractaria.
- Embarazo
Para la aplicación de la hipotermia extrahospitalaria se pueden emplear técnicas invasivas, como infundir fluidos fríos intravenosos a 4ºC y/o no invasivas como por ejemplo mantas o colchones con sistema de aire o agua fría circulante, almohadillas de hidrogel congeladas o toallas frías.
Iniciar la hipotermia extrahospitalaria de forma precoz, antes de las seis horas de la recuperación de la circulación espontánea, ha demostrado que puede obtener beneficios a nivel neurológico y miocárdico. Lo ideal sería en los veinte primeros minutos tras la recuperación circulatoria (7,8).
Con el fin de disminuir la temperatura se empleará infusión de suero salino frío, bajando la temperatura de forma progresiva y lentamente a razón de 1ºC-1,3ºC por hora. Como efecto colateral pueden aparecer escalofríos, por lo que para su prevención habrá que administrar sulfato de magnesio, analgésicos potentes e incluso si precisa, relajantes musculares. Este enfriamiento también produce caída del gasto cardiaco entre un 25-40% a una temperatura de 32-34ºC. Por ello se debe controlar la volemia del paciente, así como control de la diuresis (9,10).
Mediante la infusión endovenosa de fluidos fríos se disminuye rápidamente la temperatura, pero cuesta el mantenimiento del estado de hipotermia. Normalmente a la infusión de suero fisiológico a 4ºC se le asocia bolsas de hielo en axilas, ingles y cuello; la dificultad se encuentra en mantener el equilibrio de hipotermia en 32-34ºC ya que estos métodos necesitarán ser compensados.
Caso clínico:
Hombre de 67 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, EPOC, obesidad, fumador. Intervenido de hernia inguinal, lesión en menisco interno de rodilla derecha. En tratamiento con: Valsartan 80mg, Simvastatina 20 mg, Symbicort inhalaciones y Atroven si precisa.
A las 20:40 llama la esposa al servicio de urgencias a través del 061, tras haber presentado dolor brusco centro torácico, sudor frío, disnea, sensación vertiginosa y nauseosa. Se moviliza el recurso de soporte vital avanzado tras el triaje telefónico pero a los pocos minutos (20:46) entra una nueva llamada de la esposa manifestando pérdida de conciencia súbita, con parada cardiorespiratoria. Mientras llegan los profesionales sanitarios se le dan indicaciones telefónicas de cómo proceder a una reanimación básica sin ventilación, ya que en el hogar se encuentra sólo la esposa como colaboradora. A la llegada del personal a las 20:53, se monitoriza electrocardiograma de 12 derivadas que objetiva actividad eléctrica sin pulso; tras 2 adrenalinas e intubación orotraqueal, se observa electrocardiograma desfibrilable por lo que, al realizar la primera descarga, hay recuperación del pulso.
Durante el traslado precisa drogas vasoactivas para mantener la tensión arterial y se realiza sedación con bolos de midazolam. Para inducir la hipotermia, una vez estabilizado, se comenzó con la perfusión de suero fisiológico a 4ºC en nevera y control de temperatura con termómetro digital externo, por no disponer de sonda uretral térmica. Durante el traslado se canalizó sondaje vesical, dos vías periféricas, y sondaje nasogástrico.
Valoración según 14 necesidades de Virginia Henderson.
- RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN. Ausencia de respiración espontánea, por lo que requiere intubación orotraqueal para ventilación mecánica invasiva en modo IPPV. Fumador y EPOC, por lo que una vez estabilizado, requiere aspiración de las secreciones tanto por el tubo como orofaríngeas. A nivel hemodinámico ausencia de pulso, la primera tensión arterial registrada tras reanimación es de 74/45.
- ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Paciente con sobrepeso, normohidratado, autónomo para alimentarse. Según informa la familia, buen apetito, “come mucho y de todo”, no se aprecian signos de alteración en la deglución durante la entrevista clínica. Dentadura propia. Actualmente manifestación de dependencia.
- ELIMINACIÓN. Paciente bajo los efectos de la sedación, por lo que conlleva riesgo de estreñimiento por la inmovilidad, así como problema de incontinencia o retención urinaria que se resuelve con colocación de sondaje vesical.
- MOVILIZACIÓN. Paciente inmovilizado dependiente, incapaz de realizar algún movimiento por los efectos de la sedación.
- REPOSO/SUEÑO. No valorable, alteración del nivel neurológico secundario a causa farmacológica. La hija nos comenta que continuamente está durmiéndose a ratos en el sofá.
- VESTIRSE / DESVESTIRSE. A nuestra llegada estaba vestido correctamente, acorde con la estación del año. La familia refiere que es autónomo. Actualmente estado de dependencia.
- TERMORREGULACIÓN. 35,8ºC, piel con sudor frío.
- HIGIENE / PIEL. Buen estado higiénico de la piel y conservación de las mucosas. No se aprecian lesiones, salvo una cicatriz por la cirugía de hernia inguinal. Ligera cianosis en zonas acrales y palidez cutánea. Actualmente situación de dependencia para la higiene diaria.
- Glasgow de 3 bajo los efectos anestésicos, cumplía el régimen terapéutico por que la esposa le preparaba la medicación a diario, pero nunca dejó de fumar a pesar de su estado de salud pulmonar.
- COMUNICACIÓN. Imposibilidad de comunicarse con el entorno.
- CREENCIAS Y VALORES. No valorable, portador de una cadena con un simbología católica.
- TRABAJAR/REALIZARSE. Buena situación socio-económica, la casa estaba en condiciones óptimas de higiene y confort. El paciente ya lleva tiempo con una vida sedentaria, prácticamente sin salir de casa.
- No valorable.
- Refiere la familia ser jubilado de la banca, desde hace unos años por el sobrepeso y los problemas articulares apenas salía del domicilio para lo imprescindible.
Diagnósticos NANDA de enfermería, Objetivos (NOC) e Intervenciones (NIC)
Tras la valoración inicial, a continuación se detallan los diagnósticos NANDA abordables desde la atención de urgencias extrahospitalarias, ya que es el objetivo de nuestro trabajo; las manifestaciones de dependencia no vitales se abordarán en un segundo plano desde la atención hospitalaria.
Se propone un plan de cuidados estandarizado de enfermería basado en la taxonomia NANDA, NOC y NIC para garantizar unos cuidados integrales y de calidad (11-13).
- Diagnóstico NANDA (00039): Riesgo de aspiración relacionado con alteración de la deglución, bajo nivel de conciencia, uso de fármacos relajantes musculares y maniobra de intubación orotraqueal.
- Objetivos (NOC):
- Estado respiratorio: ventilación (0403)
- Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. (0410)
- Estado respiratorio: ventilación (0411)
- Intervenciones y actividades (NIC):
- Manejo del vómito (1570): colocar de forma adecuada según protocolo y comprobación, posteriormente colocar la sonda nasogástrica a bolsa.
- Aspiración de las vías aéreas (3160): hiperoxigenar previamente, auscultación de ruidos respiratorios, usar equipos desechables.
- Cambio de posición (840) manteniendo la posición decúbito supino con cabecera elevada 30º.
- Manejo de las vías aéreas artificiales (3480): control del neumotapón del tubo orotraqueal así como la fijación de este a la altura deseada. Aspiración estéril.
- Sondaje nasogástrico (1080): colocación según protocolo.
- Diagnóstico NANDA (00006) Hipotermia relacionada con disminución del metabolismo manifestado por reducción de la temperatura por debajo de 36ºC, palidez, frialdad cutánea y escalofríos.
- Objetivos (NOC):
- Control del riesgo: hipotermia (1923)
- Signos vitales (0802): alcanzar una temperatura entre 33-34ºC
- Intervenciones y actividades(NIC):
- Monitorización de los signos vitales (6680): monitorización de tensión arterial cada diez minutos, toma de saturación constante, electrocardiograma continuo en monitor con 12 derivadas. Control de temperatura central a poder ser posible de forma continua mediante sonda vesical térmica, o temperatura periférica cada diez minutos.
- Tratamiento de la hipotermia (3800): Manejo de los escalofríos y temblores,
- Terapia de inducción de hipotermia (3790): Infusión de fluidoterapia a 4ºC o empleo de elementos no invasivos como manta o placas frías. Control de la piel, estado hemodinámico y posible arritmias.
- Cuidados en la emergencia (6200): evaluar signos de alarma, valorar posibles complicaciones.
- Diagnóstico NANDA (00004) Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos y disminución de la movilidad ciliar, alteración del peristaltismo provocado por la hipotermia.
- Objetivos (NOC):
- Control del riesgo de infección (1902)
- Intervenciones y actividades (NIC):
- Protección frente a las infecciones (6550): realizar las técnicas invasivas, así como su mantenimiento, de la forma más aséptica posible fomentado una higiene de manos correcta y el uso de guantes.
- Baño (1610): Mantener una higiene corporal correcta.
- Manejo ambiental (6480): entorno lo más limpio posible. Usar desinfectante de superficies para la limpieza del vehículo.
- Cuidados del catéter urinario (1876) manteniéndolo permeable y por debajo del nivel del paciente.
- Diagnóstico NANDA (00033) Deterioro de la respiración espontánea relacionado por alteraciones metabólicas manifestado por disminución de la saturación de 02, ausencia de volúmenes respiratorios.
- Objetivos (NOC):
- Estado respiratorio: ventilación (0403).
- Signos vitales (0802).
- Respuesta de la ventilación mecánica: adulto (0411)
- Intervenciones y actividades (NIC):
- Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (3300): comprobación de colocación correcta, así como neumotapón a la presión entre 25-30 mmHg. Aspiración de secreciones si aumento del parámetro de presión o ruidos respiratorios.
- Manejo de las vías aéreas artificiales (3480): control de los parámetros del respirador, alarmas y comprobar el estado de las conexiones.
- Monitorización de los signos vitales (6680): monitorizar la saturación de oxigeno mediante pulsioximetría, así como el resto de las constantes vitales básicas.
- Administración de medicación (2300): Administrar fármacos según prescripción favoreciendo la adaptación al respirador.
- Manejo de la ventilación mecánica: prevención de la neumonía (3304)
- Diagnóstico NANDA (00204) Perfusión tisular inefectiva relacionado con interrupción del flujo arterial y desequilibrio ventilación perfusión manifestado por hipotensión, dolor torácico, pulso débil, palidez cutánea.
- Objetivos (NOC):
- Mejoría en la efectividad de la bomba cardiaca (0400).
- Perfusión tisular: celular (0416) Mejorar la perfusión tisular en pulmón, corazón, órganos abdominales, renal y cerebral.
- Intervenciones y actividades (NIC):
- Cuidados cardiacos agudos (4044): electrocardiograma de 12 derivadas, auscultación de tonos, monitorización.
- Manejo de liquidos (4120): realizar sondaje vesical, administrar terapia i.v., vigilar la respuesta a sobrecarga de volúmenes.
- Manejo de los signos vitales (6680): monitorización de la toma de constantes vitales horaria.
- Regulación hemodinámica (4150): Detectar signos de alarma indicativos de una alteración del sistema hemodinámico
- Control del shock cardiaco (4254): comprobar alteraciones de gasto cardiaco, mantener precarga óptima, administrar medicamentos inótropos/de contractibilidad.
6, Diagnóstico NANDA (000179) Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con estado de salud física
- Objetivos (NOC):
- Nivel de glucemia (2300)
- Respuesta a la medicación (2301)
- Intervenciones y actividades (NIC):
- Vigilancia (6650): monitorización de la glucemia cada dos horas.
- Manejo de la hiperglucemia (2120): administración insulina rápida subcutánea según protocolo de hiperglucemia.
Conclusión
A pesar de la necesidad de actuación rápida y de los recursos sanitarios limitados en el ámbito extrahospitalario, el personal de enfermería adquiere una gran importancia en el manejo y estabilización del paciente, proporcionando unos cuidados de calidad que garantizan una asistencia óptima y eficiente del paciente crítico.
La existencia de planes de cuidados estandarizados nos facilitarán la ardua tarea y disminuirán la variabilidad asistencial, proporcionando unos cuidados basados en la mejor evidencia disponible.
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