Plan de cuidados de enfermería en paciente con déficit neurológico. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente con déficit neurológico. Caso clínico

Autora principal: Ana Royo Arilla

Vol. XVI; nº 8; 430

Nursing care plan for patients with neurological deficit. Clinical case

Fecha de recepción: 10/03/2021

Fecha de aceptación: 22/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 8; 430

Autores:

Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

Cristina Martínez Baquero.Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
José Ignacio Urdaniz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Cristian García Suerio. Graduado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Inmaculada Marta Navarro Prat. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza. España.
Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN:

Varón de 72 años, consciente, la familia lo lleva a urgencias por cuadro de desorientación, agitación, pérdida de memoria, disartria, hemiplejia derecha. Previamente era independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

En urgencias le hacen analítica de sangre, radiografía de tórax y abdomen, ECG y TAC cerebral. Tras valorar los resultados que arrojan dichas pruebas se decide su ingreso en planta de neurología por déficit neurológico compatible con accidente cerebrovascular (ACV).

A su llegada a planta el paciente está encamado, porta vía periférica para administrar fluidoterapia, pañal cerrado por incontinencia, con dieta absoluta prescrita y reposo absoluto.

Tras anamnesis y exploración realizamos valoración de las principales necesidades según protocolo del servicio de neurología.

Tras el tratamiento prescrito y los ejercicios de rehabilitación, el paciente logra alcanzar el nivel óptimo para realizar los autocuidados por sí mismo, con algo de ayuda por parte de sus familiares y es dado de alta hospitalaria.

Palabras Clave: Déficit neurológico, ACV, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT:

A 72 year old man, conscious, the family takes him to the emergency room due to disorientation, agitation, memory loss, dysarthria, right hemiplegia. Previously he was independent for basic activities of daily life (BADL).

In the emergency department they do blood tests, chest and abdominal X.rays, ECG and brain CT. After evaluating the results of these tests, it was decided that he was admitted to the neurology ward due to neurological deficit compatible with cerebrovascular accident (CVA).

Upon arrival at the ward, the patient is bedridden, has a peripheral line to administer fluid therapy, a closed diaper due to incontinence, with a prescribed absolute diet and absolute rest.

After anamnesis and exploration, we performed an assessment of the main needs according to the protocol of the neurology service.

After the prescribed treatment and rehabilitation exercises, the patient achieves the optimal level to perform selfcare on his own, with some help from his family, and is discharged from the hospital.

Keywords: Neurological deficit, CVA, NANDA, NIC, NOC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Se trata de un varón de 72 años, que acude al servicio de urgencias del hospital acompañado de su esposa, con quien vive en su propio domicilio, tienen tres hijos mayores que son independientes.

El paciente está consciente, pero presenta cuadro de desorientación, confusión, pérdida de memoria, afasia, disfagia, disartria, hemiplejia derecha e incontinencia. La esposa nos comenta que “hasta hoy estaba orientado y era continente, pero hoy se ha orinado encima y ha empezado a no poder ponerse en pie y a hablar raro, tampoco ha querido comer nada en todo el día”.

La esposa nos comenta que lleva una dieta habitual equilibrada, aunque tiene algo de sobrepeso. Bebe aproximadamente 1 litro de agua al día y habitualmente realiza cinco o seis micciones diarias. Suele dormir bien sin necesidad de tomar medicación. Tiene una vida activa, va a recoger a los nietos todos los días al colegio y realiza compras. Se viste y asea solo.

En urgencias se le ha realizado test PCR para COVID-19, le han canalizado vía periférica en extremidad superior izquierda, se le ha realizado analítica de sangre, radiografía de abdomen y tórax, ECG y TAC cerebral.

A la vista de los resultados le diagnostican un déficit neurológico compatible con ACV, motivo por el que es ingresado en el servicio de neurología donde, a su llegada, se le realiza la valoración enfermera y se le comienzan a practicar los cuidados enfermeros pertinentes.

VALORACIÓN:

EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANAMNESIS:

Tensión arterial: 150/70
Saturación de Oxígeno: 98%
Frecuencia Respiratoria: 14 rpm.

Temperatura: 36.8ºC
Portador de goteros: Si
Portador de sonda nasogástrica: No

Portador de sonda vesical: No
P.P.: No
Valoración de consciencia: Consciente. Desorientado.

Dieta: Absoluta.
Factores ambientales: Vive en el domicilio con su esposa y tienen tres hijos independientes.
Factores mentales: No había deterioro cognitivo previo.

Factores funcionales: Independiente para las actividades tanto básicas como instrumentales de la vida diaria.
Situación laboral actual: Jubilado.
Fuente de información: Esposa.

VALORACIÓN ESTRUCTURADA SEGÚN LAS CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

RESPIRACIÓN:

El paciente tiene una buena mecánica respiratoria y buena saturación de oxígeno. No presenta tos ni expectoraciones.

ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

Al ingresar en planta tiene pautado dieta absoluta por disfagia, posteriormente se indica que debemos intentar ingestas y comenzar por dieta blanda, para evitar posibles atragantamientos. En caso de riesgo persistente, se colocará sonda nasogástrica si procede. Cuando el cuadro de disfagia remita, pasaremos a una dieta baja en grasas, para controlar la hipertensión arterial (HTA).

Usa prótesis dental, por lo que la masticación es buena.

Con respecto a la hidratación, la esposa nos comenta que bebe aproximadamente 1 litro de agua al día. En el momento actual se le está administrando fluidoterapia.

ELIMINACIÓN:

Ingresa usando pañal cerrado, se le coloca sonda vesical.

MOVIMIENTO Y POSTURA:

Presenta hemiplejia derecha de reciente instauración. Se prescriben ejercicios de rehabilitación y levantar todos los días al sillón y ayudar a realizar paseos dentro de sus posibilidades y con los instrumentos de ayuda pertinentes.

DESCANSO Y SUEÑO:

Duerme unas 7 horas al día normalmente sin necesidad de medicación. Por el momento presenta cuadro de agresividad, agitación y ansiedad. Se pauta medicación.

VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Independiente hasta este episodio. Presenta en el momento apraxia y hemiplejia derecha y está desorientado. Necesita ayuda tanto para elegir vestimenta como para alcanzarla y colocarla correctamente.

TERMORREGULACIÓN:

Normotérmico al ingreso. Independiente.

HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL:

El paciente presenta una higiene correcta de piel y mucosas, aunque tras este episodio precisa ayuda para el aseo personal y autocuidado. No presenta lesiones por presión en ningún área de la piel.

SEGURIDAD:

El paciente se encuentra consciente, desorientado, agitado.

No tiene alergias conocidas y no presenta hábitos tóxicos.

Vive en su domicilio con su esposa y tienen tres hijos mayores independientes.

COMUNICACIÓN:

Desorientado. Afasia de reciente instauración.

CREENCIAS Y VALORES:

No indagamos en este aspecto, pero observamos que las personas de su entorno familiar se relacionan con todo el personal de un modo correcto y respetuoso.

REALIZACIÓN PERSONAL / AUTOESTIMA:

Está jubilado. Disfruta de su rol de abuelo. Se siente feliz.

ACTIVIDADES RECREATIVAS/OCIO:

Lleva una vida activa. Hace compras para el hogar, pasa tiempo con los nietos, disfruta de una vida familiar plena.

APRENDIZAJE:

Déficit de conocimientos sobre su ingreso y tratamiento prescrito para su enfermedad actual.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC Y NIC.

00103 Deterioro de la deglución relacionado con problemas neurológicos manifestado por rechazo de los alimentos, retraso en la deglución y estasis de los alimentos en la cavidad oral.

DEFINICIÓN: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.

NOC

101001 Mantiene la boca.

101002 Controla secreciones orales.

101004 Capacidad de masticación.

101005 Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución.

101006 Capacidad para limpiar la cavidad oral.

101007 Momento de formación del bolo.

101008 Número de degluciones apropiadas para el tamaño / textura del bolo.

101009 Duración de la comida con respecto a la cantidad consumida.

101010 Momento del reflejo de deglución.

101012 Ausencia de atragantamiento, tos o náuseas.

101014 Mantiene el contenido gástrico en el estómago.

101015 Mantiene la cabeza relajada y el tronco erecto.

101018 Estudio de la deglución.

NIC

1860 Terapia de deglución: Facilitar la deglución y evitar las complicaciones de una deglución defectuosa.

Colaborar con los miembros del equipo de cuidados para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.

Retirar los factores de distracción del ambiente antes de trabajar con el paciente en la deglución.
Disponer de intimidad para el paciente.
Evitar uso de pajas para beber.

Ayudar al paciente a colocarse en posición erecta para alimentarse y hacer los ejercicios.
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparación para la deglución (barbilla metida).
Proporcionar chupachús para que succione y así fomentar la fortaleza de la lengua, si no existe contraindicación.

Ayudar al paciente hemipléjico a sentarse con el brazo afectado hacia delante sobre la mesa.
Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 min. después de terminar de comer.
Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el lado no afectado.

Observar si no hay signos y / o síntomas de aspiración.
Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
Observar el sellado de los labios al comer, beber y tragar.

Observar si hay signos de fatiga al comer, beber o tragar.
Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.
Enseñar al paciente a alcanzar partículas de comida en los labios ola barbilla con la lengua. En caso contrario retirarlos.

Enseñar a la familia / cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.
Proporcionar cuidados bucales si es necesario.
Proporcionar las instrucciones por escrito si es necesario.

00021 Incontinencia urinaria total relacionada con disfunción neurológica que desencadena la micción en momentos imprevisibles manifestado por falta de consciencia del llenado vesical y de la incontinencia.

DEFINICIÓN: Pérdida de orina continua e imprevisible.

NOC

110101 Temperatura tisular en el rango esperado (ERE).

110104 Hidratación ERE.

110105 Pigmentación ERE.

110110 Ausencia de lesión tisular.

110113 Piel intacta.

NIC

580 Sondaje vesical: Inserción de un catéter en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.

Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención.
Reunir al equipo adecuado para la cateterización.

Mantener una técnica aséptica estricta.
Utilizar el catéter de tamaño más pequeño, si procede.
Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.

Fijar el catéter a la piel, si procede.
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
Controlar la ingesta y la eliminación.

00085 Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro neuromuscular, manifestado por limitación de la habilidad para las habilidades motoras groseras y finas.

DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC

020801 Mantenimiento del equilibrio.

020802 Mantenimiento de la posición corporal.

020803 Movimiento muscular.

020804 Movimiento articular.

020805 Realización del traslado.

NIC

221 Terapia de ejercicios: deambulación: Estímulo y asistencia en la deambulación para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

Vestir al paciente con prendas cómodas.
Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

Colocar la cama a baja altura.
Animar al paciente a sentarse en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
Ayudar al paciente a sentarse en una lado de la cama para facilitar los ajustes posturales.
Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado.
Utilizar cinturón para caminar con el fin de ayudar en el traslado y la deambulación, si resulta apropiado.
Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, muletas, sillas de ruedas, etc.) para la deambulación.
Vigilar la utilización por parte del paciente de los dispositivos de ayuda para andar.
Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas con personal necesario.
Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación.
Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.

00095 Deterioro del patrón de sueño relacionado con ansiedad, manifestado por desvelo prolongado.

DEFINICIÓN: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la consciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.

NOC

000301 Tiempo de descanso.

000302 Patrón del descanso.

000303 Calidad del descanso.

NIC

1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia.

Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.
Registrar número de horas de sueño del paciente.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón, cama), para favorecer el sueño.
Disponer medidas agradables, colocación y contacto afectuoso.
Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresores de la fase REM.
Comentar con el paciente y la familia medidas de comodidad para favorecer el sueño.

00109 Déficit de autocuidado, vestido / acicalamiento relacionado con deterioro neuromuscular y perceptual o cognitivo manifestado por incapacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias, abrocharse o elegir la ropa.

DEFINICIÓN: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo personal.

NOC

030201 Escoge la ropa.

030202 Obtiene la ropa de los cajones y del armario.

030203 Coge la ropa.

030204 Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.

030205 Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.

030206 Se abrocha la ropa.

030208 Utiliza cremalleras.

030209 Se pone calcetines.

030210 Se pone zapatos.

030211 Se quita la ropa.

NIC

1630 Vestir: Elegir, poner o quitar ropas a una persona que no puede realizar tal actividad por sí misma.

Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para el vestir.
Observar la capacidad del paciente para vestirse.
Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
Fomentar su participación en la elección de la vestimenta.
Fomentar el uso de mecanismos para el autocuidado, si procede.
Vestir al paciente con ropas que no le aprieten.
Vestir al paciente con ropas personales, si es posible.
Cambiar la ropa del paciente al acostarse.
Elegir los zapatos / zapatillas que faciliten un caminar o deambulación seguros.
Proporcionar asistencia hasta que el paciente sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.

00108 Déficit de autocuidado, baño / higiene relacionado con deterioro neuromuscular, manifestado por incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo y obtener los artículos de baño.

DEFINICIÓN: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de baño / higiene.

NOC

030101 Entra y sale del cuarto de baño.

030102 Obtiene los suministros para el baño.

030103 Obtiene agua.

030104 Abre el grifo.

030105 Regula la temperatura del agua.

030106 Regula el flujo del agua.

030107 Se lava en el lavabo.

030108 Se baña en la bañera.

030110 Lava el cuerpo.

030111 Seca el cuerpo.

NIC

7040 Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
Aceptar las expresiones de emoción negativa.
Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
Animar a la aceptación de dependencia entre los miembros de la familia.
Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.
Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.
Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y / o cuidados de enfermería comunitarios.
Observar si hay indicios de estrés.
Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.

00128 Confusión aguda relacionada con delirio manifestada por creciente agitación o intranquilidad.

DEFINICIÓN: Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de consciencia y del ciclo sueño/vigilia.

NOC

090101 Se autoidentifica.

090102 Identifica a los seres queridos.

090103 Identifica el lugar donde está.

090104 Identifica el día presente.

090105 Identifica el mes actual.

090106 Identifica el año actual.

090107 Identifica la estación actual.

NIC

4820 Orientación de la realidad: Fomento de la consciencia del paciente acerca de la identidad personal, tiempo y ambiente.

Disponer un enfoque consistente de la situación (firmeza amable, amistad activa y pasiva, hechos concretos y nada de exigencias) al interactuar con el paciente y que refleje sus necesidades de capacidades particulares.
Informar al paciente acerca de personas, lugares y tiempos, si es necesario.
Evitar la frustración del paciente con preguntas de orientación que no pueda responder.
Etiquetar los artículos del ambiente para favorecer su reconocimiento.
Proporcionar un ambiente físico consecuente y una rutina diaria.
Permitir el acceso a objetos familiares, cuando sea posible.
Eliminar los estímulos que creen percepciones equivocadas al paciente (televisión, cuadros).
Utilizar señales ambientales (signos, cuadros, relojes, calendarios) para estimular la memoria, reorientar y fomentar una conducta adecuada.
Permitir el acceso a las noticias de la actualidad, cuando corresponda.
Dirigirse al paciente por su nombre y acercarse lentamente, sin prisas. Hablarle con suavidad y a un volumen adecuado.

00051 Deterioro de la comunicación verbal relacionado con disminución de la circulación cerebral, manifestado por dificultad para expresar los pensamientos verbalmente, dificultad para formar palabras o frases.

DEFINICIÓN: Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un sistema de símbolos.

NOC

090301 Utiliza el lenguaje escrito.

090302 Utiliza el lenguaje hablado vocal.

090304 Utiliza la conversación con claridad.

090307 Utiliza el lenguaje no verbal.

090308 Dirige los mensajes de forma apropiada.

NIC

4976 Fomento de la comunicación: déficit del habla: Ayuda en la aceptación y aprendizaje de los métodos alternativos para vivir con trastornos del habla.

Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del leguaje del paciente, si procede.
Permitir que el paciente oiga lenguaje hablado con frecuencia, si es preciso.
Dar una orden simple cada vez, si es el caso.
Escuchar con atención.
Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.
Abstenerse de gritar al paciente con trastornos de comunicación.
Abstenerse de bajar la voz al final de una frase.
Estar de pie delante del paciente al hablar.
Animar al paciente a que repita las palabras.
Utilizar cartones con dibujos, si es preciso.
Utilizar gestos con las manos, si procede.

BIBLIOGRAFÍA

Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2018-2020. Undécima edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
Butcher H.K, Bulechek G.M, Dochterman JM, Wagner C.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.