Plan de cuidados de enfermería en paciente con EPOC reagudizado. Caso clínico
Autora principal: Paula Morcillo Alconada
Vol. XVII; nº 2; 109
Nursing care plan in a patient with exacerbated COPD. Clinical case
Fecha de recepción: 14/12/2021
Fecha de aceptación: 17/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 109
Autores:
Paula Morcillo Alconada. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en Enfermería. Centro de Salud de Zuera. España
David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital Quirón Salud. Zaragoza, España.
Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto Universitario en Salud Escolar. Enfermero de centro médico CAF.
Resumen:
Paciente de 78 años con Enfermedad Respiratoria Crónica acude al servicio de urgencias por presentar en los últimos 7 días aumento de disnea habitual. Ese mismo día por la noche comienza con disnea de reposo, más tos de lo habitual, con dificultad para la expectoración, así como dolor torácico en hemitórax izquierdo.
Tras la exploración y realización de analítica sanguínea, analítica de orina, ECG y RX de tórax, se diagnostica Reagudización de EPOC. En urgencias se administra tratamiento broncodilatador, aunque aparece taquipnea además de utilización de musculatura accesoria. Se visualiza acidosis respiratoria, por lo que se decide inicio de ventilación mecánica no invasiva. Se traslada al paciente al servicio de Medicina Interna y tras 6 días de ingreso, dada la mejoría del cuadro se decide alta hospitalaria.
Palabras clave: EPOC, reagudización EPOC, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.
Abstract:
A 78-year-old patient with Chronic Respiratory Disease goes to the emergency department for having an increase in habitual dyspnea in the last 7 days. That same day at night, he begins with rest dyspnea, more cough than usual, with difficulty in expectoration, as well as chest pain in left hemitorax.
After the examination and blood tests, urinalysis, ECG and chest X-ray, COPD flare-up is diagnosed. In the emergency room, bronchodilator treatment is given, although tachypnea appears in addition to the use of accessory musculature. Respiratory acidosis is visualized, so it is decided to start non-invasive mechanical ventilation. The patient is transferred to the Internal Medicine Service and after 6 days of admission, given the improvement of the table is decided.
Keywords: COPD, COPD flare-up, nursing care, NANDA, NIC, NOC.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la- salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad caracterizada por la presencia de limitación crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo. Se produce una pérdida de elasticidad de los bronquios, sus paredes se engrosan e inflaman produciendo más mucosidad que en condiciones normales, lo que dificulta el intercambio gaseoso (1). Para poder diagnosticarse, además de tener presente la clínica que produce, debe confirmarse mediante la realización de una espirometría forzada.
El principal factor de riesgo es el tabaquismo. Entre el 10 y el 15% de las personas que fuman acaban desarrollando la enfermedad (2).
El EPOC presenta una elevada morbimortalidad, siendo la cuarta causa de muerte en el mundo, además de generar un elevado coste sanitario (3). El progreso de la enfermedad acaba limitando la capacidad del paciente para poder realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), de ahí la importancia de los cuidados de Enfermería para mejorar su calidad de vida.
Enfermedad actual:
Paciente de 72 años con EPOC y fumador desde hace 48, presenta en los últimos 7 días aumento de disnea. Acude a urgencias debido a que esa noche comienza con disnea de reposo, más tos de lo habitual, dificultad para la expectoración y dolor torácico en hemitórax izquierdo.
Antecedentes personales:
Presenta Fibrilación Auricular, Insuficiencia cardiaca, Cardiopatía isquémica, EPOC e Infarto cerebral derecho aterotrombótico en septiembre de 2012 con hemiparesia izquierda residual.
Medicación actual:
Paracetamol 1000mg 1/8h, Spiriva Respimat 2,5mcg 2/24h, Foster 100/6mcg/pulsaciones 4/24h, Pantoprazol 20mg 1/24h, Sintrom 4mg 1/24h, Ventolin 100mcg/inhalación 4/8h ; Atorvastatina 20mg 1/24h, Cámara inhalacion Prochamber 1/ 90 días, Tevetens 600mg 1/24h, Furosemida 40mg 1.5/24h, Lorazepam 1mg 1/24h.
Oxígeno domiciliario según necesidad.
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Exploración general:
Paciente consciente, orientado, algo nervioso pero colaborador. Hemiparesia izquierda.
Tensión arterial: 181/101mmHg, frecuencia cardiaca: 110 p.m., temperatura: 36,30ºC, saturación de oxigeno: 96% (con gafas nasales 4L).
Taquipnea de reposo con respiración abdominal, tonos arrítmicos, no se auscultan soplos. Hipoventilación generalizada con escasa entrada de aire bilateral.
No edemas MMII, signos de IVC. EII ligeramente edematizada, no empastada, varicosa. Signo de Homans negativo.
Pruebas complementarias:
Analítica: Leucocitos 5200, Neutrófilos 3200, Hemoglobina 13.5, Plaquetas 138000, glucosa 132 Gasometría arterial basal: pH 7.21, PCO2 90
Analítica de orina pendiente.
RXT: aumento de densidad en pulmón izquierdo.
ECG: FA a 90 lpm, eje izquierdo, no criterios HVI, qRS 80 ms (TCIV), sin alteraciones relevantes en la repolarización.
Tratamiento recibido en urgencias:
2 puff salbutamol + ventolin 1 amp Urbason 40mg IV
Diagnóstico:
Dada la clínica y el resultado de las pruebas, se diagnostica al paciente de EPOC con Exacerbación Aguda.
Evolución:
Se lleva al paciente a sala de observación tras administrar tratamiento con broncodilatadores, Urbason y ventilación mecánica no invasiva. Se objetiva ligera mejoría del cuadro clínico. Es valorado por Medicina Interna, que decide ingresar al paciente en su unidad para continuar con el tratamiento.
Permanece en planta 6 días. Dada la remisión de la exacerbación y la mejoría objetivable en la última RX de tórax, se decide el alta domiciliaria con seguimiento por parte de su médico de cabecera y enfermera, quien realizará la valoración del paciente en el centro de salud.
Valoración de Enfermería según Virginia Henderson:
- OXIGENACIÓN:
Paciente presenta tos, expectoración y disnea crónica debido al EPOC. Algunos días precisa de oxígeno domiciliario.
Es fumador desde hace 48 años, unos 3 cigarrillos al día. Aunque antes se fumaba un paquete diario. Ha intentado dejarlo en dos ocasiones pero sin éxito.
- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
El paciente no presenta dificultad para la ingesta oral. Lleva prótesis dental desde hace años.
Refiere llevar una dieta variada, y equilibrada aunque bebe sólo un vaso de agua con las comidas, comenta que no suele tener sensación de sed habitualmente.
- ELIMINACIÓN:
Diuresis normal.
Le cuesta ir al baño, realiza deposiciones cada dos días de consistencia semidura.
- MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
La hemiparesia izquierda le dificulta la deambulación, utiliza andador para moverse por casa. Sale muy poco a la calle por miedo a poder caerse, y cuando lo hace es acompañado de alguien y no más de media hora, ya que presenta disnea. Suele pasarse el día sentado en el sillón.
- SUEÑO Y DESCANSO
Le cuesta dormirse, se despierta varias veces durante la noche a pesar de tomar medicación para dormir. Durante el día duerme alguna pequeña siesta.
- VESTIMENTA
Sin alteraciones.
- TERMORREGULACIÓN:
Sin alteraciones significativas.
- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL
Higiene adecuada. Refiere usar crema corporal después de ducharse.
Piel y mucosas en buen estado. No presenta alteración en la continuidad de la piel.
- EVITAR PELIGROS
Paciente consciente y orientado en espacio y tiempo. Utiliza andador.
Se toma la medicación prescrita.
- COMUNICARSE:
Sin problemas para la comunicación e integración social. Tiene dos hijos, ninguno vive en la misma ciudad aunque todas las semanas se llaman por teléfono un par de veces y siempre que tienen vacaciones en el trabajo van a visitarlo. Su hermana pequeña y sus cuñados viven cerca, van a su casa muchas tardes. Su vecino de al lado es de la misma edad y alguna mañana se ven para tomar el café juntos en su casas.
- VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES
Es religioso, escucha por la radio la misa de los domingos por la mañana.
- TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO
Tuvo que jubilarse a los 58 años por el EPOC y la insuficiencia cardíaca. Era fontanero. Le gustaba mucho su profesión y le entristeció el tener que dejarlo antes de tiempo.
- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Le gusta escuchar música clásica en la radio y ver alguna película después de comer. Alguna tarde lee un libro.
- APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD
Le costó aceptar el diagnóstico de su enfermedad hasta que los síntomas se hicieron más evidentes y tuvo que jubilarse. Siempre se ha tomado bien la medicación y ha seguido las recomendaciones de los sanitarios de su centro de salud, aunque nunca ha podido dejar de fumar, lo intentó dos veces sin éxito.
Plan de Cuidados Enfermeros NANDA/NIC/NOC: (4,5)
Deterioro del intercambio gaseoso (00030) r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p valores de gasometría arterial anormales
- NOC: Estado respiratorio: intercambio gaseoso (402) Indicadores:
-Estado mental ERE (040201).
-Facilidad de la respiración (040202).
-Ausencia de disnea en reposo (040203).
-Ausencia de disnea de esfuerzo (040204).
-Ausencia de inquietud (040205).
-Ausencia de cianosis (040206).
-Ausencia de somnolencia (040207).
-Saturación de O2 (040211).
-Volumen corriente (VC) CO2 ERE (040212).
-Hallazgos en la Rx de tórax ERE (040213).
-Equilibrio entre ventilación y perfusión (040214).
- NOC: Permeabilidad de la Vías Aéreas (0410) Indicadores:
-Ausencia de fiebre (041001).
-Ausencia de ansiedad (041002).
-Ausencia de asfixia (041003).
-Frecuencia respiratoria ERE (041004).
-Ritmo respiratorio ERE (041005).
-Movilidad de las secreciones hacia fueras vías respiratorias (041006).
-Ausencia de ruidos respiratorios patológicos (041007).
- NOC: Estado Respiratorio: Ventilación (0403) Indicadores:
-Profundidad de la respiración (040303).
-Expansión torácica simétrica (040304).
-Facilidad de la respiración (040305).
-Vocaliza de forma adecuada (040307).
-Expulsión de aire (040308).
-Ausencia de utilización de músculos accesorios (040309).
-Ausencia de retracción torácica (040311).
-Ausencia de espiración forzada (040312).
-Ausencia de ortopnea (040315).
-Ausencia de frémito palpable (040317).
-Ruidos de percusión ERE (040318).
-Ruidos respiratorios a la auscultación ERE (040319).
-Vocalizaciones auscultadas ERE (040320).
- NIC: Manejo ácido-base: acidosis respiratoria (1910)
Actividades:
-Instruir al paciente y a la familia sobre las acciones llevadas a cabo para tratar la acidosis respiratoria.
-Controlar el trabajo respiratorio.
- NIC: Fisioterapia respiratoria (3230) Actividades:
-Determinar si existe contraindicación para la fisioterapia respiratoria.
-Controlar las características de los esputos.
-Estimular la tos durante y tras el drenaje postural.
-Administrar broncodilatadores.
-Practicar aerosolterapia.
- NIC: Mejorar la tos (3250)
Actividades:
-Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
-Ayudar a que el paciente se siente con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.
-Animar a que el paciente realice una respiración profunda, la mantenga dos segundos y tosa dos o tres veces.
-Fomentar la hidratación.
Intolerancia a la actividad (00092) r/c enfermedad (EPOC) m/p disnea de esfuerzo y fatiga
- NOC: Tolerancia a la actividad (0005) Indicadores:
-Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad (000502).
-Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad (000503).
-Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad (000508).
-Fuerza (000512).
-Facilidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) (000513).
-Habilidad para hablar durante el ejercicio (000514).
-Presión arterial ERE en respuesta a la actividad (000515).
- NIC : Manejo de energía (0180) Actividades:
-Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
-Determinar las limitaciones físicas del paciente.
-Favorecer la actividad física.
-Ayudar al paciente a priorizar las actividades según su nivel de energía.
-Educar al paciente y familiares en la mejor forma de realizar el autocuidado para minimizar el consumo de oxígeno.
Deterioro de la movilidad física (0085) r/c hemiparesia izquierda m/p dificultad en la deambulación
- NOC: Nivel de movilidad (0208) Indicadores:
-Mantenimiento de la posición corporal (020802).
-Movimiento muscular (020803).
-Movimiento articular (020804).
-Se mueve con facilidad (020814).
-Traslado de la silla a la cama (021002).
-Traslado de la cama a la silla (021001).
-Coordinación (020809).
-Camina con marcha eficaz (020002).
- NIC: Fomento del ejercicio (200) Actividades:
-Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
-Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
-Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
- NIC: Terapia de ejercicios: ambulación (0221) Actividades:
-Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
-Ayudar al paciente en el traslado cuando sea necesario.
-Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación segura.
-Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
-Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación.
Mantenimiento inefectivo de la salud (00099) r/c consumo de tabaco habitual m/p patología respiratoria
- NOC: Adaptación psicosocial: cambio de vida (1305) Indicadores:
-Expresiones de optimismo sobre el presente (130505).
-Expresiones de sentimientos socializados (130512).
-Participación en aficiones recreativas (130514).
- NOC: Conducta de búsqueda de la salud (1603).
Indicadores:
-Finaliza las tareas relacionadas con la salud (160302).
-Realiza ABVD compatibles con su energía y tolerancia (160305).
-Describe estrategias para eliminar la conducta insana (160306).
- NOC: Control del riesgo (1902) Indicadores:
-Reconoce el riesgo (190201).
-Identifica los factores de riesgo (190220).
-Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas (190204).
-Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo (190208).
-Utiliza los servicios sanitarios de forma congruente cuando los necesita (190213).
-Reconoce cambios en el estado de salud (190216).
- NIC: Apoyo en la toma de decisiones (5250) Actividades:
-Informarle sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones.
-Ayudarle a identificar las ventajas y desventajas de cada alternativa.
-Facilitarle la toma de decisiones en colaboración.
-Respetar el derecho a recibir o no información.
-Remitir a grupos de apoyo, si procede.
- NIC: Identificación de riesgos ( 6610) Actividades:
-Utilizar los medios para el establecimiento de metas mutuas, si procede.
-Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y válidos.
-Determinar el estado educativo.
- NIC: Ayuda para dejar de fumar (4490) Actividades:
-Registrar el estado actual y el historial de la actividad de fumar.
-Aconsejarle de forma clara dejar de fumar.
-Ayudarle a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras.
-Ayudar a elegir el mejor método para dejar de fumar, cuando la persona esté decidida a dejarlo.
-Favorecer las políticas que establecen y refuerzan un entorno sin humo.
Deterioro del patrón de sueño (00095) r/c cambios de sueño relacionados con la edad m/p dificultad para dormir
- NOC: Sueño (00004)
Indicadores:
-Patrón del sueño (000403).
-Sueño ininterrumpido (000406).
-Despertar a horas apropiadas (000410).
-Descansado físicamente (000415).
-Descansado mentalmente (000416).
- NIC: Fomentar el sueño (1850) Actividades:
-Determinar el esquema de sueño / vigilia de la paciente.
-Ayudar a la paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueño, así como medicaciones.
-Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
-Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales de la paciente a la hora de irse a la cama, indicios de presueño y objetos familiares si procede.
-Animar a la paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
-Disponer / llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
-Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
Riesgo de estreñimiento (00015) r/c disminución de la actividad física, aporte insuficiente de líquidos
- NOC: Nivel de movilidad (208) Indicadores:
-Conocimiento actividad prescrita (1811).
-Nivel de dolor (2102).
- NOC: Eliminación intestinal (501) Indicadores:
-Patrón de eliminación ERE (050101).
-Control de movimientos intestinales (050102).
-Cantidad de heces en relación con la dieta (050104).
-Heces blandas y formadas (050105).
-Ingestión de líquidos adecuada (050124).
-Ingestión de fibra adecuada (050125).
-Cantidad de ejercicio adecuada (050126).
-Identifica los posibles riesgos para la salud (050127).
- NIC: Manejo intestinal (430) Actividades:
-Anotar la fecha de la última deposición.
-Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
-Observar si hay sonidos intestinales.
Bibliografía:
- 10-Folleto-EPOC.pdf [Internet]. Google.com. [consultado el 15 de marzo de 2021]. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/1B2h4uvpEDDtx_Mlhkj1hjya5CUkxAle9/view
- Diario Madrid: Unidad Editorial, Revistas; 2009. ENFERMEDADES: EPOC
- Guia-GESEPOC-2017.pdf [Internet]. Google.com. [consultado el 15 de marzo de 2021]. Disponible en: https://drive.google.com/file/d/13yUT6sg7UMIDW1c7uqt6yIDatpH4h8hg/view.
- NNNconsult: Elsevier; 2014. [acceso 1 de noviembre de 2021]. Disponible en: http://nnnconsult.com/login
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª Barcelona: Elsevier; 2019