Plan de cuidados de enfermería en paciente con fractura de cadera

Plan de cuidados de enfermería en paciente con fractura de cadera

Autor principal: Enrique Cabrero Revenga

Vol. XVII; nº 2; 70

Nursing care plan for a patient with hip fracture

Fecha de recepción: 14/12/2021

Fecha de aceptación: 26/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 70

AUTORES:

Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto en Salud Escolar. Centro Médico de CAF. España.
Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en Enfermería. Centro de Salud de Zuera. España
David Lapaz Grau. Graduado en Enfermería. Hospital Quirón salud. Zaragoza. España.
Erika López Roda. Graduada en Enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Experto Universitario en enfermería ante las actuaciones en Urgencias y Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Paula Morcillo Alconada. Graduada en enfermería. Experto Universitario en enfermería ante las actuaciones en Urgencias y Emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. España.
Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en Enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Zaragoza. España.

RESUMEN

Mary Jane Smith es una mujer de 98 años de edad, que ingresa por dolor en fosa ilíaca derecha e imposibilidad para la deambulación. La paciente no presenta alergias medicamentosas y no padece de antecedentes médicos de interés, salvo un Ca de colon, operado en 2013.

Es independiente para deambulación con soporte de ayuda (bastón). Acude a Urgencias porque desde esta mañana (unas 12h) refiere imposibilidad para la deambulación y dolor en fosa iliaca derecha. Se realizan radiografía y análisis de sangre. Tras valoración de las pruebas se decide ingreso en planta de Traumatología por posible fractura cerrada de cadera derecha.

Palabras Clave: fractura de cadera, dolor, plan de cuidados, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

Mary Jane Smith is an 89 year old woman, who attends A&E department for right iliac pain and walking restrictions. Patient has no known medical allergies and does not present a huge medical history. She only presents a colon cáncer, which she operated in 2013.

She is independent for walking with a walking stick. She goes to A&E because since first time in the morning has pain that does not allow her to walk, on the right hip. X-ray test and blood tests are performed. Once the results are shown, it is decided to admit the patient in the Orthopaedic Ward for a posible right hip fracture.

Keywords: hip fracture, pain, care plan, nursing cares.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes

VALORACIÓN POR NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1 Respirar normalmente No alterado
Paciente presenta al ingreso una frecuencia respiratoria de 14 rpm, eupneica sin signos de disnea ni uso de musculatura accesoria.

Necesidad 2 Comer y beber No alterado
Paciente es autónoma para alimentarse, aunque en los últimos años ha necesitado que le dejen preparada la comida, ya que le cuesta cocinar.
Come de todo, y no presenta antecedentes de diabetes. Sin alteraciones en masticación o deglución, aunque prefiere comida de consistencia blanda.

Necesidad 3 Eliminación Riesgo de alteración
Paciente necesitaba de uso de pañal anterior al ingreso por incontinencia urinaria. Al alta no hay modificaciones del hábito urinario.
No hay alteraciones en la deposición.

Necesidad 4 Moverse Alterado
Paciente se movilizaba de manera independiente antes del ingreso, siendo capaz de caminar sin fatigarse durante al menos 2 horas. Tras el ingreso, a la llegada a planta no puede moverse de la cama, aunque es bastante colaboradora con la movilización en bloque.

Necesidad 5 Reposo/sueño No alterado
Paciente no refiere alteraciones en el sueño, ni precisa uso de hipnóticos. Refiere dormir entre 6-7 horas, pero indica que eso es «más que suficiente para ella».

Necesidad 6 Vestirse
La paciente es bastante independiente para la actividad de vestirse. Aun así, si la ropa que comprende la parte baja de la cintura es muy ajustada necesita de ayuda para colocársela, por ello usa ropa holgada.
Desde que comenzó con el dolor en la cadera derecha, no es capaz de vestirse sola.

Necesidad 7 Temperatura Riesgo de alteración
Al ingreso paciente presenta una temperatura de 36.3ºC. No presenta distermia, aunque debido a su alteración en pierna derecha hay riesgo de mal control de temperatura en dicha extremidad.

Necesidad 8 Higiene/piel Riesgo de alteración
Al ingreso la paciente presenta piel sin lesiones por fricción, aunque se observa la piel fría y tirante, con algunas rojeces en sacro y talones. Se aplica Corpitol y se hará vigilancia exhaustiva de la piel

Necesidad 9 Evitar peligros/seguridad No alterado
La paciente necesita no presenta hábito tabáquico. Tampoco presenta hábito alcohólico. Dispone de dispositivos de ayuda para el cuarto de baño.

Necesidad 10 Comunicación No alterado
Paciente orientada en las tres esferas. No presenta alteraciones en el habla, ni en la escucha y es capaz de verbalizar sus pensamientos y emociones sin ninguna alteración.

Necesidad 11 Creencias/valores No alterado
Paciente es religiosa devota y le gusta asistir a misa todos los domingos, lo que lleva haciendo los últimos 25 años.

Necesidad 12 Trabajar/realizarse No alterado
La paciente se encuentra jubilada. Le gusta pasear todos los días por un parque que hay cerca de su casa. Por las tardes le gusta quedar con amigas para jugar a las cartas.

Necesidad 13 Recrearse No alterado
Paciente tiene dos hijos que van a visitarla con bastante frecuencia puesto que viven en la misma ciudad. También cuenta con un grupo de amigas estable con las que queda con frecuencia.

Necesidad 14 Aprender No alterado
La paciente presenta ligeros problemas para recordar sucesos recientes, pero la memoria a largo plazo la tiene bastante bien conservada.

PLAN DE CUIDADOS

Diagnóstico NANDA: [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
• Características y factores

Inmovilización
Fricción en la superficie Disminución de la movilidad física Personas con edades extremas

Resultado NOC: [0113] Envejecimiento físico
Intervención NIC: [4480] Facilitar la autorresponsabilidad
• Actividades

– Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.
– Fomentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad.
– Fomentar el establecimiento de metas.
– Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda llevarla a cabo.
Intervención NIC: [6520] Análisis de la situación sanitaria
• Actividades

– Remitir al paciente a otros profesionales sanitarios, cuando lo requiera el caso.

Resultado NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas
Intervención NIC: [0740] Cuidados del paciente encamado
• Actividades

– Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
– Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
– Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
– Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
– Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
– Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.

– Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
– Vigilar el estado de la piel.
– Ayudar con las medidas de higiene (p. ej., uso de desodorante o perfume).
– Vigilar la aparición de complicaciones del reposo en cama (p. ej., hipotonía muscular, dolor de espalda, estreñimiento, aumento del estrés, depresión, confusión, cambios del ciclo de sueño, infecciones del tracto urinario, dificultad en la micción, neumonía).

Intervención NIC: [0840] Cambio de posición
• Actividades

– Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
– Colocar en la posición terapéutica especificada.
– Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
– Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
– Girar al paciente en bloque.
Intervención NIC: [0940] Cuidados de tracción/inmovilización
• Actividades

– Colocar al paciente con una alineación corporal correcta.
– Asegurarse de que se han colocado las pesas adecuadas (p. ej., medidas de tracción distal y proximal).
– Sujetar las pesas de tracción mientras se mueve al paciente.
– Supervisar el sistema de tracción al menos una vez por turno.
– Proporcionar medidas adecuadas para aliviar el dolor.
– Administrar cuidados adecuados a la piel en los puntos de fricción. Intervención NIC: [3540] Prevención de úlceras por presión
• Actividades

– Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
– Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria.
– Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
– Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, según corresponda.
– Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos. Intervención NIC: [3590] Vigilancia de la piel
• Actividades

– Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
– Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
– Vigilar el color y la temperatura de la piel. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
– Observar si hay zonas de presión y fricción.

Intervención NIC: [4070] Precauciones circulatorias
• Actividades

– Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad, así como índice tobillo-brazo, si está indicado).
– Instruir al paciente acerca del cuidado de uñas y pies.
– Instruir al paciente y a la familia acerca de la protección contra heridas de la zona afectada.
– Instruir al paciente sobre medidas dietéticas para mejorar la circulación (p. ej., dieta baja en grasas saturadas e ingesta adecuada de aceites de pescado con omega 3).
– Explorar las extremidades en busca de áreas de calor, eritema, dolor o tumefacción.
Intervención NIC: [4104] Cuidados del embolismo: periférico
• Actividades

– Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación de los pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura de las extremidades).
– Observar si hay dolor en la zona afectada.
– Observar si hay signos de disminución de la circulación venosa en la extremidad afectada (p. ej., aumento de la circunferencia de la extremidad, inflamación y sensibilidad dolorosas, empeoramiento del dolor en la posición declive, dolor persistente con el uso de la extremidad, vena dura a la palpación, dilatación de las venas superficiales, calambres graves, enrojecimiento y calor, entumecimiento y hormigueos, decoloración de la piel y fiebre).

Resultado NOC: [0407] Perfusión tisular: periférica
Intervención NIC: [2080] Manejo de líquidos/electrólitos
• Actividades

– Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
– Administrar líquidos, si está indicado.
– Llevar un registro preciso de entradas y salidas. Intervención NIC: [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico
• Actividades

– Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
– Aplicar los pañales sin comprimir, según corresponda.
– Colocar empapadores para la incontinencia, si es el caso.
– Proporcionar higiene antes y después de orinar/defecar, si es necesario.
– Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
– Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico.
– Aplicar protectores para los talones, si es el caso.

– Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.
Intervención NIC: [4066] Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa
• Actividades

– Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno capilar, color y temperatura).
– Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular. Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.
– Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad de la sangre.

Intervención NIC: [4140] Reposición de líquidos
• Actividades

– Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.
– Administrar líquidos IV según prescripción.

Diagnóstico NANDA: [00085] Deterioro de la movilidad física
• Características y factores

Alteración de la marcha Inestabilidad postural
Restricción de la movilidad prescrita Disminución de la fuerza muscular Dolor

Resultado NOC: [0210] Realización de transferencia
Intervención NIC: [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia
• Actividades

– Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo (p. ej., nivel de movilidad, limitaciones del movimiento, resistencia, capacidad de ponerse en pie y cargar peso, inestabilidad médica u ortopédica, nivel de consciencia, capacidad para colaborar, capacidad para entender instrucciones).
– Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente. Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias (p. ej., muletas, silla de ruedas, andadores, barra de trapecio, bastón).
– Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado.
– Asegurarse de que el equipo funciona antes de utilizarlo.
– Mantener la alineación corporal del paciente correcta durante los movimientos.
– Al final de la transferencia, evaluar en el paciente la alineación adecuada del cuerpo, que las sondas no estén ocluidas, la ropa de cama sin arrugas, la piel expuesta innecesariamente, el nivel adecuado de comodidad del paciente, las barandillas laterales de la cama levantadas y el timbre de llamada al alcance.
– Documentar el progreso, según corresponda.

Intervención NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad
• Actividades

– Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
– Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
– Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del ambiente. Intervención NIC: [6490] Prevención de caídas
• Actividades

– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
– Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
– Compartir con el paciente observaciones sobre la marcha y el movimiento.
– Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente.
– Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
– Colocar la cama mecánica en la posición más baja.

Resultado NOC: [0216] Movimiento articular: cadera
Intervención NIC: [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular
• Actividades

– Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
– Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
– Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
– Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
– Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/activo.
– Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.
– Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios articulares. Intervención NIC: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito
• Actividades

– Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
– Enseñar al paciente el uso de los analgésicos y métodos alternativos para el control del dolor antes del ejercicio, si se requiere.
– Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia al ejercicio.
– Instruir al paciente acerca de los ejercicios de estiramientos correctos antes y después del ejercicio y el fundamento de tal acción, según corresponda.

Resultado NOC: [2102] Nivel del dolor
Intervención NIC: [2210] Administración de analgésicos
• Actividades

– Determinar el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada.
– Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
– Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos (p. ej., si la medicación no opiácea es tan eficaz como la opiácea).
– Asegurarse de que el paciente no tenga riesgos al usar AINE (p. ej., antecedentes de sangrado gastrointestinal o insuficiencia renal).
Intervención NIC: [2314] Administración de medicación: intravenosa (IV)
• Actividades

– Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
– Preparar la concentración adecuada de medicación IV a partir de una ampolla o vial.
– Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter IV en la vena. Administrar la medicación IV a la velocidad adecuada.
– Mantener el acceso IV, según sea conveniente. Intervención NIC: [5820] Disminución de la ansiedad
• Actividades

– Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
– Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
– Crear un ambiente que facilite la confianza.
– Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. Intervención NIC: [6040] Terapia de relajación
• Actividades

– Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles (música, meditación, respiración rítmica, relajación mandibular y relajación muscular progresiva).
– Considerar la voluntad y capacidad de la persona para participar, preferencias, experiencias pasadas y contraindicaciones antes de seleccionar una estrategia de relajación determinada.
– Sugerir a la persona que adopte una posición cómoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados.
– Invitar al paciente a que se relaje y deje que las sensaciones sucedan espontáneamente.

Intervención NIC: [6482] Manejo ambiental: confort
• Actividades

– Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el descanso, si es posible.
– Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
– Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
– Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
– Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
– Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
– Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
– Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.

Diagnóstico NANDA: [00088] Deterioro de la ambulación
• Características y factores

Deterioro musculoesquelético Dolor

Resultado NOC: [0200] Ambular
Intervención NIC: [0221] Terapia de ejercicios: ambulación
• Actividades

– Colocar una cama de baja altura, si resulta oportuno.
– Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso.
– Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.
– Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de personal.
– Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad. Intervención NIC: [3480] Monitorización de las extremidades inferiores
• Actividades

– Examinar la presencia de edema en las extremidades inferiores.
– Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
– Examinar si entre los dedos de los pies hay maceración, griegas o fisuras.
– Determinar el tiempo de relleno capilar.
– Determinar las respuestas propioceptivas.

Intervención NIC: [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito
• Actividades

– Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
– Ayudar al paciente a marcarse objetivos para un aumento lento y constante del ejercicio.
– Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito. Intervención NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad
• Actividades

– Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
– Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
– Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
– Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
Intervención NIC: [6490] Prevención de caídas
• Actividades

– Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
– Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
– Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
– Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
– Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.

Resultado NOC: [0208] Movilidad
Intervención NIC: [0180] Manejo de la energía
• Actividades

– Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.
– Ayudar al paciente a priorizar las actividades para adaptar los niveles de energía.
– Evitar realizar actividades de cuidados durante los períodos de descanso programados.
Intervención NIC: [0762] Cuidados del paciente escayolado: mantenimiento
• Actividades

– Monitorizar los signos de infección (olor fétido del yeso, eritema, fiebre).
– Monitorizar los signos de deterioro de la circulación o de la función neurológica (p. ej., dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesias, parálisis y presión) causados por el yeso en la extremidad afectada.

– Monitorizar la circulación y la función neurológica de los tejidos por encima y por debajo del yeso.
– Tratar inmediatamente los síntomas de compromiso circulatorio y el dolor (p. ej., sustituir el yeso, realizar ejercicios de rango de movimiento en la extremidad, actuar de forma inmediata para aliviar la presión del yeso).
– Instruir al paciente para que no se rasque la piel situada por debajo de la escayola con ningún objeto.
– Evitar humedecer el yeso (p. ej., utilizar protección adecuada para el baño o el aseo, medias o guantes protectores).
– Comprobar si hay grietas o roturas del yeso.
– Aplicar un cabestrillo como apoyo, si corresponde. Intervención NIC: [0764] Cuidados del paciente escayolado: yeso húmedo
• Actividades

– Apoyar el yeso sobre almohadas durante el período de secado.
– Manipular la extremidad enyesada solo con las palmas hasta que el yeso esté seco para evitar provocar hendiduras de los dedos que puedan producir úlceras por presión.
– Inspeccionar el yeso por si hubiera signos de drenaje de las lesiones situadas debajo del mismo.
Intervención NIC: [0840] Cambio de posición
• Actividades

– Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda.
– Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
– Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.

Resultado NOC: [1909] Conducta de prevención de caídas
Intervención NIC: [1800] Ayuda con el autocuidado
• Actividades

– Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
– Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
– Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.
Intervención NIC: [6610] Identificación de riesgos
• Actividades

– Determinar la disponibilidad y calidad de recursos (p. ej., psicológicos, económicos, nivel educativo, familia y otros recursos sociales, y comunidad).
– Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.

Resultado NOC: [3010] Satisfacción del paciente/usuario: seguridad

Diagnóstico NANDA: [00109] Déficit de autocuidado en el vestido
• Características y factores

Dificultad para abrochar la ropa Dificultad para retirar prendas de ropa
Dificultad para vestir la parte inferior del cuerpo Deterioro musculoesquelético
Dolor

Resultado NOC: [0302] Autocuidados: vestir
Intervención NIC: [1630] Vestir
• Actividades

– Identificar las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.
– Vestir la extremidad afectada primero, según corresponda.
– Proporcionar asistencia hasta que sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.
Intervención NIC: [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal
• Actividades

– Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar.
– Proporcionar ropa personal, si resulta oportuno.
– Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario. Intervención NIC: [7460] Protección de los derechos del paciente
• Actividades

– Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, evacuación y aseo personal.
– Mantener la confidencialidad de información sanitaria del paciente.

Resultado NOC: [0918] Atención al lado afectado
Intervención NIC: [2760] Manejo de la desatención unilateral
• Actividades

– Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos: sensitivos, visuales y auditivos.
– Supervisar y ayudar en los traslados y la deambulación.
– Evitar movimientos rápidos en la habitación. Intervención NIC: [6486] Manejo ambiental: seguridad
• Actividades

Resultado NOC: [1308] Adaptación a la discapacidad física
Intervención NIC: [1800] Ayuda con el autocuidado
• Actividades

– Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.
– Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
– Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
Intervención NIC: [4410] Establecimiento de objetivos comunes
• Actividades

– Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas y asequibles.
– Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados. Intervención NIC: [5400] Potenciación de la autoestima
• Actividades

– Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
– Reafirmar los puntos fuertes personales que identifique el paciente.
– Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.
– Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
Intervención NIC: [6610] Identificación de riesgos
• Actividades

– Revisar los datos derivados de las medidas rutinarias de evaluación de riesgos.
– Determinar el estatus de las necesidades de la vida diaria.
– Aplicar las actividades de reducción del riesgo.

Diagnóstico NANDA: [00238] Deterioro de la bipedestación
• Características y factores

Dificultad para conseguir el equilibrio postural Dificultad para la extensión de una o ambas caderas Dificultad para la flexión de una o ambas caderas Lesión de las extremidades inferiores
Dolor

Resultado NOC: [0203] Posición corporal: autoiniciada
Intervención NIC: [0180] Manejo de la energía
• Actividades

– Animar la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones.
– Determinar qué actividad y en qué medida es necesaria para aumentar la resistencia.

– Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados, cambios posturales y cuidado personal), si resulta necesario.
Intervención NIC: [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio
• Actividades

– Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse en pie con una pierna, inclinarse hacia delante, estiramientos y resistencia, según corresponda.
– Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón, andador, almohadas o colchonetas) como apoyo del paciente al realizar los ejercicios.
– Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, mensurables.
– Ayudarle a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de lado a lado para estimular los mecanismos del equilibrio.
– Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio.
– Proporcionar medidas para el equilibrio, el ejercicio o programas de educación sobre caídas.

Resultado NOC: [0211] Función esquelética
Intervención NIC: [0140] Fomentar la mecánica corporal
• Actividades

– Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales (p. ej., demostración de técnicas correctas cuando se realizan actividades/ejercicios).
– Instruir al paciente acerca de la estructura y funcionamiento de la columna vertebral y sobre la postura óptima para movilizar y utilizar el cuerpo.
– Enseñar al paciente a utilizar la postura y la mecánica corporal para evitar lesiones cuando realiza cualquier actividad física.
– Instruir sobre la utilización de colchones/sillas o almohadas firmes, si es adecuado.
– Ayudar a evitar sentarse en la misma posición durante períodos de tiempo prolongados.
Intervención NIC: [0840] Cambio de posición
• Actividades

– Colocar en la posición terapéutica especificada.
– Colocar en posición de alineación corporal correcta.
– Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
– Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
– Realizar los giros según lo indique el estado de la piel. Intervención NIC: [1260] Manejo del peso
• Actividades

– Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.
– Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.

Resultado NOC: [0212] Movimiento coordinado
Intervención NIC: [1460] Relajación muscular progresiva
• Actividades

– Elegir un ambiente tranquilo y cómodo. Instruir al paciente para que asuma una actitud pasiva centrándose en lograr la relajación en músculos específicos del cuerpo y evite enfocarse en cualquier otro pensamiento.
– Indicar al paciente que respire profundamente con el abdomen, aguante unos segundos y luego exhale lentamente.
– Observar si hay indicios de ausencia de relajación, como movimientos, respiración dificultosa, hablar y toser.
– Desarrollar una «conversación» de relajación personal que ayude al paciente a centrarse y sentirse cómodo.
Intervención NIC: [1806] Ayuda con el autocuidado: transferencia
• Actividades

– Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente.
– Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una zona a otra (p. ej., de la cama a la silla, de la silla de ruedas al vehículo).
– Proporcionar mecanismos de ayuda (p. ej., barras en las paredes, cuerdas atadas en la cabecera y en los pies de la cama para moverse del centro al borde de la cama) para ayudar al individuo a moverse por sí solo, según corresponda.
– Realizar una demostración de la técnica, según corresponda. Intervención NIC: [4310] Terapia de actividad
• Actividades

– Ayudar al paciente a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
– Ayudar al paciente y a la familia a identificar los déficits de nivel de actividad.
– Enseñar al paciente y a la familia a realizar la actividad deseada o prescrita.

Diagnóstico NANDA: [00248] Riesgo de deterioro de la integridad tisular
• Características y factores

Inmovilización
Fricción en la superficie
Presión sobre prominencia ósea Deterioro de la movilidad física Personas con edades extremas

NOC: [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

NOC: [0401] Estado circulatorio

Intervención NIC: [3480] Monitorización de las extremidades inferiores
• Actividades

– Examinar el color, la temperatura, la hidratación, el crecimiento del vello, la textura y las grietas o las fisuras de la piel.
– Examinar si entre los dedos de los pies hay maceración, griegas o fisuras.
– Controlar la fuerza muscular en el tobillo y el pie.
– Determinar el tiempo de relleno capilar.
– Observar la marcha y la distribución del peso sobre el pie (observar la deambulación y determinar el patrón de desgaste de los zapatos).
Intervención NIC: [4062] Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial
• Actividades

– Determinar el índice tobillo-brazo, según corresponda.
– Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
– Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente.
– Enseñar al paciente a cuidarse los pies adecuadamente.
– Curar las heridas, según sea conveniente. Intervención NIC: [4104] Cuidados del embolismo: periférico
• Actividades

– Observar si hay signos de disminución de la circulación venosa en la extremidad afectada (p. ej., aumento de la circunferencia de la extremidad, inflamación y sensibilidad dolorosas, empeoramiento del dolor en la posición declive, dolor persistente con el uso de la extremidad, vena dura a la palpación, dilatación de las venas superficiales, calambres graves, enrojecimiento y calor, entumecimiento y hormigueos, decoloración de la piel y fiebre).
– Mantener al paciente en reposo en cama y realizar cambios posturales cada 2 horas.
– Proporcionar analgesia y medidas de comodidad. Intervención NIC: [4110] Precauciones en el embolismo
• Actividades

– Aplicar el protocolo del centro para los pacientes de riesgo.
– Iniciar una pauta de tromboprofilaxis apropiada de inmediato en los pacientes de riesgo, según la política y los protocolos del centro.
Intervención NIC: [4150] Regulación hemodinámica
• Actividades

– Explicar la finalidad de los cuidados y el modo en el que se medirán los progresos.
– Vigilar las entradas y salidas, la diuresis y el peso del paciente, según corresponda.

Resultado NOC: [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad
Intervención NIC: [5540] Potenciación de la disposición de aprendizaje
• Actividades

– Establecer compenetración en las relaciones.
– Controlar el dolor del paciente, según corresponda.
– Evitar el uso de medicamentos que puedan alterar la percepción del paciente (narcóticos e hipnóticos), si es posible.
Intervención NIC: [5602] Enseñanza: proceso de enfermedad
• Actividades

– Revisar el conocimiento del paciente sobre su afección.
– Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
– Comentar las opciones de terapia/tratamiento. Intervención NIC: [5606] Enseñanza: individual
• Actividades

– Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
– Valorar el nivel educativo del paciente.
– Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente.
– Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje, según proceda.
– Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.

Diagnóstico NANDA: [00274] Riesgo de termorregulación ineficaz
• Características y factores

Deterioro del estado de salud Inactividad

EJECUCIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

El plan de cuidados se ha puesto en marcha como estaba planeado, considerándose todos los diagnósticos prioritarios por estar íntimamente relacionados con la patología de ingreso de la paciente. A medida que la paciente mejoraba de su situación clínica se iban adaptando las actividades de los diagnósticos sobre todo en los diagnósticos relacionados con la movilidad.

Para alcanzar mejor los resultados establecidos, los diagnósticos fueron trabajados en conjunto con el servicio de fisioterapia del hospital. Tras un total de 10 días la paciente fue dada de alta.

El registro de todas las intervenciones y actividades llevadas a cabo, se han registrado en la historia clínica electrónica del Sistema de Salud de Aragón.

EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS

Al finalizar su estancia hospitalaria se decide realizar una evaluación de los diagnósticos establecidos:

Respecto a los diagnósticos de movilidad, se consideraron parcialmente resueltos, ya que la paciente recuperó su movilidad previa al ingreso, pero ahora precisa de un andador, no obstante gracias a los fisioterapeutas y la buena disposición de la paciente y sus familiares se espera que no precise demasiada rehabilitación.

Respecto a los cuidados de la piel se mantendrá seguimiento con atención primaria ante una mayor probabilidad de que se produzcan alteraciones tisulares por la disminución de movilidad creada por la propia patología padecida.

BIBLIOGRAFÍA

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Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª edición. Elsevier: Madrid,
Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 7ª edición. Elsevier: Madrid.