Plan de cuidados de enfermería en paciente con hematemesis. Caso clínico
Autora principal: Marta Polo Ruiz
Vol. XVI; nº 6; 258
Nursing care plan for patient with hematemesis. Clinical case
Fecha de recepción: 10/02/2021
Fecha de aceptación: 22/03/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 258
AUTORES:
Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Patología Vascular para Enfermería. Experto Universitario en Farmacología para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Andrea López López. Graduada en Enfermería. . Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Master Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Experto Universitario en Patología vascular para Enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Noemí García López. Graduada en Enfermería. . Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Atención de Enfermería al paciente en Unidad de Cuidados Críticos. Experto en Patología Vascular para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermería. . Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatría y Cuidados en la Edad Adulta para enfermería. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN:
El vómito con sangre, conocido científicamente como hematemesis, es la salida de sangre no digerida por la boca, pudiendo ocurrir debido a cualquier alteración que afecte a los órganos del tracto gastrointestinal, como el estómago, esófago y garganta. (Desde el ángulo duodeno-yeyunal hasta la boca).
Se caracteriza por su color oscuro, el cual por lo general varía de negro a pardo oscuro (similar a posos de café) debido al hecho de estar la sangre parcialmente digerida. A veces puede tener trazas rojizas si el sangrado es muy fuerte.
PALABRAS CLAVE:
Hematemesis, hemorragia digestiva alta, esófago, varices esofágicas
ABSTRACT:
Vomiting with blood, scientifically known as hematemesis, is the leakage of undigested blood through the mouth, which can occur due to any alteration that affects the organs of the gastrointestinal tract, such as the stomach, esophagus and throat. (from the duodenum-jejunal angle to the mouth).
It is characterized by its dark color, which usually varies from black to dark brown (similar to coffee grounds) due to the fact that the blood is partially digested. Sometimes it can have reddish traces if the bleeding is very heavy.
KEYWORD:
Hematemesis, upper gastrointestinal bleeding, esophagus, esophageal varices
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 50 años de edad traído a urgencias por episodio de hematemesis. Inestable hemodinamicamente , se realiza estabilización hemodinámica y posterior endoscopia en la cual se diagnostica de varices esofágicas con tratamiento durante la misma mendiante clips esofágicos.
Datos personales:
Alergias:No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha
Datos clínicos:
HTA
Cirrosis hepática alcohólica con hipertensión portal
Varices esofágicas
AcxFa
Vértigos
Pancreatitis aguda en 2016
IQ Cataratas en 2015
Medicación Actual:
Omeprazol 20 mg 1-0-0
Betahistina 16mg 1-1-1
Enconcor 2.5 1-0-0
Distraneurine 1-1-0
Lorazepam 1mg 0-0-1
Escitalopram 5mg 1-0-0
DESARROLLO:
A la llegada del paciente al servicio de urgencias:
- Constantes vitales: TA 70/50, Frecuencia cardiaca 133lpm, Temperatura 36.5ºC, Saturación O2: 97%
- Exploraciónfísica: Obnubilado. AC: ruidos cardiacos rítmicos a 125 lpm;. AP: normo ventilación. Abdomen con ascitis no a tensión, hernia umbilical
- Radiografía de tórax : no se identifican alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
- Pruebas de laboratorio: EAB: pH 7.40, glucemia 11mg/dl, lactato 2,5, cloro 109, sodio 130, potasio 5.2. Hematocrito 28%, hemoglobina de 9.5
- PCR covid : negativo.
Tras realizar el examen inicial y realizar todas las pruebas se solicita una endoscopia digestiva. Se observan en el esófago dos varices de unos 2.5 cm de longitud. A nivel de cardias se ven dos desgarros, uno de ellos sangra bastante. Se colocan 4 clips hemostáticos, el sangrado disminuye sin remitir. Después se realiza la ligadura de varices y la hemorragia finalmente cesa.
Después de la estabilidad del paciente se decide ingreso en planta para control posterior. El siguiente proceso de atención de enfermería se realiza con el finde poder aplicar unos cuidados al paciente individualizados.
VALORACION ENFERMERA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
- OXIGENACIÓN:
A su llegada a urgencias el paciente con hematemesis presenta una TA baja, un estado de obnubilación y bajo nivel de saturación de oxígeno, con riesgo de obstrucción de la vía aérea .
- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
El paciente presenta enholismo crónico, a pesar de ser tratado con medicación el paciente muchas veces no la toma y continúa bebiendo mucho alcohol diariamente. Ya desde primera hora ingiere alcoholes fuertes y licores. Hematemesis franca producida por varices esofágicas.
- ELIMINACIÓN:
Presenta en ocasiones episodios de diarreas puntuales.
- MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
No se presentan alteraciones en esta necesidad
- SUEÑO Y DESCANSO:
No se presentan alteraciones en esta necesidad
- VESTIMENTA:
El paciente presenta mal aspecto, ropa que huele a alcohol , sucia y rota en algunos trozos.
- TERMORREGULACIÓN:
Paciente afebril
- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Piel seca, no hidratado. Suciedad bajo las uñas y en determinados pliegues de la piel.
- EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
No sigue un adecuado régimen terapéutico. No atiende a las recomendaciones médicas de dejar el alcohol y tomar la medicación prescrita
- COMUNICARSE:
No se presentan alteraciones para esta necesidad.
- VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
Se desconocen datos para dicha necesidad.
- TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Paciente en paro cobrando actualmente el subsidio final.
- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Se desconocen datos para dicha necesidad.
- APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
No tiene interés en aprender una buena conducta para cuidar su estado de salud.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS NANDA/NIC/NOC
NANDA (00032) : Patrón respiratorio ineficaz
NOC(403): Estado respiratorio: Ventilación
(410) Estado respiratorio: Permeabilidad de las vías respiratorias
NIC(3140): Manejo vías aéreas
Actividades:
– Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
– Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
– Colocar al paciente en posición tal que se alivie la disnea.
– Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede
NIC(3160) Aspiración de las vías aéreas.
Actividades:
– Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
– Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
– Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
– Aspirar la nasofaringe con una jeringa de ampolla o tirador o dispositivo de aspiración, si procede.
– Disponer precauciones universales; guantes, gafas y máscara, si es el caso.
– Abordar una vía nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, si procede.
– Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la succión nasotraqueal y utilizar oxígeno, si procede.
-Disponer la mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a 100mmHg para adultos).
– Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinámica (nivel dePAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
– Ajustar la duración de la aspiración en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta delpaciente a la aspiración.
– Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
NANDA (00027) Déficit de volumen de líquidos
NOC (601) Equilibrio hídrico
(602) Hidratación
NIC (4130)Monitorización de líquidos
Actividades:
– Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (por ej. hipertermia, terapia diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria y diarrea).
– Vigilar peso.
– Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
– Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
– Valorar niveles de albúmina y proteína total en suero.
– Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
– Observar presión sanguínea ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
– Vigilar parámetros hemodinámicas invasivos, si procede.
– Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
– Administrar líquidos, si está indicado.
– Mantener nivel de flujo intravenoso prescrito.
NIC (4120) Manejo de líquidos
Actividades:
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
– Realizar sondaje vesical, si es preciso.
– Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
– Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles de osmolaridad de la orina).
– Monitorizar estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
– Monitorizar signos vitales, si procede.
– Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
– Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisteno empeoran.
– Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario.
– Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos (comprobar la sangrecon la identificación del paciente y preparar el equipo de transfusión), si procede.
– Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si procede.
NIC (4180) Manejo de la hipovolemia
Actividades:
– Mantener la posición adecuada que asegure la perfusión periférica.
– Disponer los productos sanguíneos para la transfusión, si fuera necesario.
– Realizar autotransfusión de la sangre perdida, si corresponde.
– Administrar productos sanguíneos (plaquetas, plasma congelado fresco), si procede.
– Vigilar la aparición de reacciones postransfusionales.
– Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
– Mantener flujo de perfusión sanguínea constante.
– Administrar soluciones hipotónicas o isotónicas para la rehidratación intracelular o extracelular, según sea el caso.
– Combinar soluciones cristaloides (salina normal y soluciones Ringer lactato) y coloides (sepan y Hemocé Plasmanato) para reemplazar el volumen intravascular, según prescripción.
– Iniciar la administración de líquidos prescrita, si procede.
NANDA (00109) Déficit de autocuidado, vestido y acicalado
NOC (300) Cuidados personales : actividades de la vida diaria
(302) Cuidados personales : vestir
NIC (1620) Vestir
Actividades:
– Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
– Fomentar su participación en la elección de la vestimenta.
– Fomentar el uso de mecanismos para el autocuidado, si procede.
– Vestir al paciente con ropas que no le aprieten.
– Vestir al paciente con ropas personales, si es posible.
– Cambiar la ropa del paciente al acostarse.
NIC (1802) Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal
Actividades:
– Facilitar que el paciente se afeite él mismo, si procede.
– Ofrecerse a lavar la ropa, si es necesario.
– Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.
– Facilitar la ayuda de un barbero o esteticista, si es necesario.
NANDA (00099) Manejo inefectivo de la salud
NOC (1602) Conducta de fomento de la salud
(1603) Conducta búsqueda de la salud
( 1805) Conocimiento: conductas sanitarias
NIC (4510) Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas
Actividades:
– Establecer una relación terapéutica con el paciente.
– Animar al paciente a que tome el control de su propia conducta.
– Determinar las sustancias utilizadas.
– Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado médico o la salud general.
– Determinar el historial de consumo de drogas / alcohol.
– Ayudarle a identificar los efectos de la dependencia de sustancias químicas sobre la salud, la familia y el quehacer diario.
– Explicar al paciente / familia, que el volumen / frecuencia de consumo de sustancias que conducen a la dependencia varían mucho entre los paciente.
– Discutir el efecto del consumo de sustancias en las relaciones familiares, los compañeros de trabajo y los amigos.
– Identificar los objetivos constructivos, para disponer alternativas al consumo de sustancias que disminuyan el estrés.
– Ayudar al paciente a determinar si la moderación constituye una meta aceptable, considerando el estado de salud.
– Verificar si continúa consumiendo mediante la realización de analíticas frecuentes.
– Animar al paciente a mantener un registro detallado del consumo de sustancias para evaluar el progreso.
– Identificar la existencia de grupos de apoyo para el tratamiento a largo plazo del abuso de sustancias nocivas.
– Instruir acerca del consumo de drogas para tratar la sustancia consumida.
NIC (5510) Educación sanitaria
Actividades:
Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.
– Determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
– Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo objetivo.
– Ayudar a las personas, familias o comunidades para clarificar las creencias o valores sanitarios.
– Identificar las características de la población objetivo que afectan la selección de las estrategias de enseñanza.
– Establecer prioridades de las necesidades identificadas del alumno en función de las preferencias del paciente, técnica del cuidador, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.
– Formular los objetivos del programa de educación sanitaria.
BIBLIOGRAFIA:
- North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
- Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018