Inicio > Enfermería > Plan de cuidados de enfermería en paciente con hematoquecia y dolor abdominal. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente con hematoquecia y dolor abdominal. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente con hematoquecia y dolor abdominal. Caso clínico

Autor principal: José Ignacio Urdániz Sancho

Vol. XVI; nº 13; 695

Nursing care plan for a patient with haematochezia and abdominal pain. Clinical case

Fecha de recepción: 29/05/2021

Fecha de aceptación: 09/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 13; 695

AUTORES:

  • José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. Zaragoza. España.
  • Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  • Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster universitario en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
  • Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España

RESUMEN

Varón de 81 años que acude al servicio de Urgencias por debilidad generalizada. Paciente con deterioro cognitivo moderado, tomador de sintrom por ACXFA. Lleva unos 10 días con falta de apetito por dolor renal bilateral. Su hija refiere que se encuentra casi todo el día adormilado y que se encuentra bastante débil.

En sala de urgencias realiza varias deposiciones hemáticas y se pone hipotenso y taquicárdico. Se le realizan diferentes pruebas diagnósticas sin llegar a una conclusión definitiva del diagnóstico. Se le coloca sonda vesical y tratamiento con sueros y calmantes. Queda pendiente colonoscopia para el día siguiente y se acuerda con el servicio de Medicina Interna el ingreso en planta. Una vez llega a la planta, se le realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson.

Palabras Clave: NANDA, NIC, NOC, cuidados enfermeros.

ABSTRACT

An 81-year-old man presented to the emergency department for generalised weakness. Patient with moderate cognitive impairment, taking synthroid for ACXFA . He has had a lack of appetite for about 10 days due to bilateral renal pain. His daughter reports that he is drowsy most of the day and feels quite weak.

In the emergency room he passed several haematic stools and became hypotensive and tachycardic. Various diagnostic tests were performed without reaching a definitive diagnosis. He was given a bladder catheter and treated with serum and painkillers. A colonoscopy was scheduled for the following day and admission to the ward was agreed with the Internal Medicine Department. On arrival at the ward, a nursing assessment was carried out using the Virginia Henderson model.

Keywords: NANDA, NIC, NOC, nursing care.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

Antecedentes personales:

Datos Clínicos: Herpes zoster; PACI izquierdo; ACxFA anticoagulada con Sintrom; No HTA, no DM, no DLP; Intervención quirúrgica de hernia inguinal derecha.

Medicación Actual: Haloperidol 2mg/1ml; Emconcor 2,5mg; Sintrom; Optovite B12 1000mcg 1 cada 7 días.

Alergias: Intolerancia AUGMENTINE

Enfermedad actual:

Paciente varón de 81 años, con los antecedentes personales descritos, que acude al Servicio de Urgencias por cuadro clínico de unos 10 días de evolución de hiporexia, con ausencia de apetito e inapetencia a los alimentos (en consulta dice que se le hace «imposible comer»), asociando dolor renal bilateral, así como dolor difuso a nivel abdominal, más marcado a nivel epigástrico, así como dolor en ambas plantas de extremidades inferiores (EEII). Su hija comenta que se encuentra todo el día en casa durmiendo, sin ganas por salir a la calle a pasear, que según refiere, atribuye a que no puede caminar (se apoya con andador para ello). Esta mañana ha sufrido caída domiciliaria accidental, que ha precisado de la ayuda de su hija para incorporarse. No refiere pérdida de conocimiento ni traumatismo craneoencefálico asociado. No refiere clínica nauseosa, vómitos, ni alteración del ritmo deposicional. No refiere clínica miccional asociada, sin embargo, su hija refiere polaquiuria desde el inicio del cuadro descrito (no disuria, no prurito, no coluria).

No refiere clínica cardiorrespiratoria asociada. Nos comentan pérdida de peso en los últimos meses (no pueden precisar la cantidad exacta).

Niega presencia de fiebre en todo momento.

Exploración general:

Tensión Arterial: 128/78 mmHg; Frecuencia Cardiaca: 100 latidos por minuto (lpm), Temperatura: 36,80 ºC; Saturación de Oxigeno: 98%

Paciente con regular estado general, consciente y orientado en las 3 esferas. Se visualiza discreta palidez cutánea, con signos de deshidratación (signo del pliegue positivo). Eupneico en reposo.

– Auscultación Cardiaca: Tonos cardiacos arrítmicos con frecuencia aumentada a unos 110lpm. No se auscultan soplos ni extratonos.

– Auscultación Pulmonar: Murmullo vesicular conservado, con normoventilación en todos los campos pulmonares. Sin ruidos sobreañadidos.

– Exploración Abdominal: Abdomen endurecido, poco depresible. Dolorimiento difuso a la palpación, más acentuado a nivel de flanco inferior derecho (FID), Flanco derecho y epigastrio, con signos de irritación peritoneal. No se aprecia masas ni visceromegalias. Se visualiza bultoma sobreelevado abdominal, que ocupa los cuadrantes abdominales correspondientes a hipogastrio, FID y flanco derecho. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales.

– Exploración EEII: Marcados edemas en extremidades inferiores, hasta zona medio-tibial, con palpación de fóvea a nivel bimaleolar. Se objetivan signos de trombosis venosa profunda, con dolor a la palpación del cordón venoso posterior en ambas EEII (Signo de Homans positivo).

Pruebas complementarias:

  • Analítica de sangre:
  • Bioquímica: creat:10, k:7, glu:152
  • Hemograma: LEUCOS.12.500, neutro:84%
  • Coagulación: INR:18, DD:4654
  • Rayo de tórax: PA Y LAT: ICT no valorable. Atelectasias laminares bibasales. Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
  • Rayo de abdomen simple: Patrón de neumatización intestinal inespecífico. Espondilodiscartrosis.
  • Tomografía axial computerizada (TAC): pequeño derrame pleural izquierdo. Hígado de tamaño y morfología normales, con dos lesiones hipodensas de aspecto quístico en el lóbulo izquierdo. Vesícula colapsada. Vía biliar de calibre normal. Páncreas, bazo y suprarrenales sin alteraciones. Riñones de pequeño tamaño, con quistes corticosinusales bilaterales. Pelvis renales ligeramente dilatadas por hiperrepleción vesical. Globo vesical. Próstata aumentada de tamaño, de 52 mm de eje transversal. Engrosamiento parietal circunferencial del tercio inferior del recto, inespecífico. Diverticulosis colosigmoidea sin signos de complicación. No se observa líquido libre intraperitoneal. Signos degenerativos vertebrales. Hundimiento del platillo superior de L1.

Se puede llegar a la conclusión según evidencias de globo vesical y engrosamiento parietal circunferencial del tercio inferior del recto, inespecífico. Diverticulosis colosigmoidea sin signos de complicación.

EVOLUCIÓN

Se le inicia un tratamiento con suero glucosalino 500cc intravenoso (iv) y Enantyum iv. Durante su estancia en el Servicio de Urgencias nos avisan desde el Control de Enfermería de hematoquecia en las 2 deposiciones que ha realizado tras su exploración física, por lo que se decide la petición de TAC abdominal y se informa a familiares.

De acuerdo con médicos de medicina interna se controla anticoagulación y se realiza sondaje.

Las deposiciones hemáticas persisten acompañadas de hipotensión y taquicardia. Se le realiza una nueva analítica y en ésta se ve una mejoría en algunos valores.

Se ajusta tratamiento con intensificación de sueroterapia y se inicia antibiótico empírico a dosis según filtrado glomerular. Asimismo, se solicita colonoscopia para mañana y se sacan pruebas cruzadas después de firmar consentimiento informado por parte del paciente.

Se informa a la familia de ingreso en planta a cargo del servicio de Medicina Interna. Una vez en planta la enfermera a su cargo le realiza una valoración enfermera mediante el modelo de Virginia Henderson.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación

El paciente no precisa aporte de oxigenoterapia, ya que presenta buena saturación basal con 98%.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación

Desde hace unos 10 días el paciente en su domicilio ha ido perdiendo el apetito por dolor en zona renal y en epigastrio. En sala de urgencias se le administra sueroterapia intravenosa para prevenir deshidratación.

  1. Necesidad de eliminación

Paciente continente en su vida diaria, aunque su hija nos comenta que está orinando más veces de las habituales 48 horas previas al episodio actual. A través de las pruebas diagnósticas se le aprecia globo vesical y se le coloca sonda vesical. En sala de observación de urgencias realiza deposiciones hemáticas y algo dolorosas. Se le pone pañal para evitar riesgos a la hora de ir al baño.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada

En su vida cotidiana el paciente presenta dependencia en esta necesidad, ya que precisa de andador para desplazarse por la calle y en casa. En hospital permanece en reposo absoluto por debilidad y a la espera de realización de diversas pruebas diagnósticas.

  1. Necesidad de descanso y sueño

En su vida cotidiana no presenta problemas para esta necesidad, pero se le pone en tratamiento lorazepam 1mg por si lo precisara. En los dos días anteriores a éste episodio la hija nos comenta que está bastante adormilado.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas

No se observa ningún déficit en esta necesidad.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal

Temperatura dentro de los intervalos normales, afebril.

  1. Necesidad de higiene e integridad de la piel

Mantiene una higiene corporal adecuada, presenta piel bien hidratada.

  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno

En su domicilio en el día de hoy ha sufrido una caída por debilidad y estado de conciencia algo bajo. Afortunadamente no ha tenido consecuencias aparentes. Durante su estancia en el hospital se le colocan los dispositivos de barandillas en la cama para evitar cualquier caída accidental.

  1. Necesidad de comunicarse

Parece que presenta algún deterioro cognitivo moderado, pero la hija nos dice que es a raíz de esta complicación y normalmente se comunica bien con las personas de su entorno.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias

No se observan datos para esta necesidad.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado

El paciente está jubilado hace más de 15 años.

  1. Diversión Necesidad de participar en actividades recreativas

No se puede determinar con la entrevista en planta.

  1. Necesidad de aprendizaje

Sin datos objetivos de dependencia en esta necesidad.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA. NOC. NIC.

0046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con humedad (zona perineal) manifestado por alteración de la superficie de la piel (epidermis).

  • Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

NIC

  • Vigilancia de la piel (3590)
  • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
  • Vigilar el color de la piel.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
  • Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.

00002 Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos manifestado por informe o evidencia de falta de alimentos.

  • Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC

  • Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (01008)
  • Estado nutricional: ingestión de nutrientes (01009)
  • Control de peso (01612)

NIC

  • Manejo de la nutrición (1100)
  • Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento.
  • Determinar las preferencias de comidas del paciente.
  • Determinar – en colaboración con el dietista, si procede – el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentación.
  • Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
  • Fomentar la ingesta de alimentos ricos en hierro, si procede.
  • Fomentar el aumento de ingesta de proteínas, hierro y vitamina C, si es el caso.
  • Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas), cuando sea preciso.
  • Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede.
  • Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento.
  • Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.
  • Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente, si procede.
  • Realizar una selección de comidas.
  • Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.
  • Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si es necesario.
  • Comprobar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional y calórico.
  • Pesar al paciente a intervalos adecuados.
  • Animar al paciente a que utilice dentaduras de ajuste correcto y/o que obtenga cuidados dentales.
  • Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
  • Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos.
  • Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades nutricionales.
  • Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales apropiados, si es preciso.
  • Ayuda a ganar peso (1240)
  • Analizar posibles causas del bajo peso corporal.
  • Observar si hay náuseas y vómitos.
  • Determinar la causa de la náusea y/o vómitos y tratarla convenientemente.
  • Administrar medicamentos para reducir las náuseas y el dolor antes de comer, si es necesario.
  • Controlar periódicamente el consumo diario de calorías.
  • Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados, para poder seleccionar algunos.
  • Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas, si es necesario.
  • Disponer periodos de descanso, si es necesario. Asegurarse de que el paciente se encuentra en posición de sentado antes de comer o alimentarse.
  • Ayudar o alimentar al paciente, si procede.
  • Proporcionar alimentos adecuados al paciente: dieta general, de masticación fácil, fórmula mezcladas o comerciales por medio de sonda nasográstrica o de gastronomía o nutrición parenteral total, según órdenes médicas.
  • Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la comida.
  • Servir las comidas de forma agradable y atractiva.
  • Analizar con el paciente y la familia los factores socioeconómicos que contribuyen a una nutrición inadecuada.
  • Analizar con el paciente y la familia la percepción de los factores que interfieren en la capacidad o el deseo de comer.
  • Recompensar al paciente por la ganancia de peso.

0132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) manifestado por conducta de defensa.

  • Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.

NOC

  • Control del dolor (1605)

NIC

  • Manejo del dolor (1400)
  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  • Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
  • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
  • Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
  • Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituyen un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
  • Proporcionar una información veraz para alentar el conocimiento y respuesta de la familia a la experiencia del dolor.

BIBLIOGRAFÍA

  1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
  2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
  3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019